จอประสาทตาช้ำ

ภาพรวมโดยย่อ

จอประสาทตากระเทือน (commotio retinae) เป็นรอยโรคที่สามารถกลับคืนได้ซึ่งเกิดขึ้นหลังการบาดเจ็บที่ลูกตาจากของแข็งทื่อ โดยส่วนนอกของเซลล์รับแสงถูกทำลาย ทำให้เกิดความขุ่นขาวในจอประสาทตา
หรือเรียกอีกชื่อว่า อาการบวมน้ำของเบอร์ลิน (Berlin edema) หรือความขุ่นของเบอร์ลิน (Berlin opacity) ซึ่งใช้เมื่อเกี่ยวข้องกับจอประสาทตาส่วนกลาง (macula)
ความขุ่นขาวจะรุนแรงที่สุดในวันที่ 2-3 หลังการบาดเจ็บ และมักจะดีขึ้นเองภายใน 1-2 สัปดาห์
ไม่มีการรักษาด้วยยาที่ได้ผล และการสังเกตอาการเป็นหลัก
ในรอยโรคที่จอประสาทตาส่วนกลาง ยิ่งเกรด OCT สูง การพยากรณ์โรคทางสายตายิ่งแย่ลง ¹⁾
สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างจากเนื้อตายของจอประสาทตาที่ไม่สามารถกลับคืนได้ โดยความขุ่นขาวหนาแน่นร่วมกับเลือดออกบ่งชี้ถึงเนื้อตาย
ในกรณีบาดเจ็บที่ตา จำเป็นต้องตรวจสอบภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ (เลือดออกในช่องหน้าตา, เลนส์เคลื่อน, ความเสียหายของมุมตา) ด้วย

1. จอประสาทตากระเทือนคืออะไร?

จอประสาทตากระเทือน (commotio retinae) เป็นรอยโรคที่สามารถกลับคืนได้ซึ่งเกิดขึ้นหลังการบาดเจ็บที่ลูกตาจากของแข็งทื่อ โดยส่วนนอกของเซลล์รับแสงและเซลล์เยื่อบุผิวสีของจอประสาทตา (RPE) ถูกทำลายและบวมน้ำ ความขุ่นขาวเป็นลักษณะสำคัญ และมักจะดีขึ้นเอง

เมื่อเกี่ยวข้องกับจอประสาทตาส่วนกลาง จะมีลักษณะเป็นจุดแดงเชอร์รี่ (cherry-red spot) ใกล้รอยบุ๋มจอตา (fovea) โดยรอบมีความขุ่นขาว เรียกว่า ความขุ่นของเบอร์ลิน (Berlin opacity) หรืออาการบวมน้ำของเบอร์ลิน ในทางกลับกัน ความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้เรียกว่า เนื้อตายของจอประสาทตาจากการฟกช้ำ (contusion necrosis)

เป็นภาวะที่พบได้ค่อนข้างบ่อย โดยพบในประมาณ 30% ของการบาดเจ็บตาชนิดปิด เกิดขึ้นไม่เฉพาะที่ตำแหน่งที่ถูกกระแทกโดยตรง (coup injury) แต่ยังเกิดจากการถ่ายทอดคลื่นกระแทกไปยังด้านตรงข้าม (contrecoup injury) ด้วย

Q จอประสาทตากระเทือนและอาการบวมน้ำของเบอร์ลินเป็นโรคเดียวกันหรือไม่?

อาการบวมน้ำของเบอร์ลินเป็นชื่อที่ใช้เรียกจอประสาทตากระเทือนที่เกิดขึ้นที่จอประสาทตาส่วนกลาง มีลักษณะเฉพาะคือรอยบุ๋มจอตาดูเป็นจุดแดงเชอร์รี่และมีความขุ่นขาวรอบๆ จอประสาทตากระเทือนเป็นแนวคิดที่กว้างกว่าและสามารถเกิดขึ้นนอกจอประสาทตาส่วนกลางได้เช่นกัน

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพจอประสาทตาที่สงสัยว่ามีจอประสาทตากระเทือน

Liu Y, et al. Creation of a New Explosive Injury Equipment to Induce a Rabbit Animal Model of Closed Globe Blast Injury via Gas Shock. Front Med (Lausanne). 2021. Figure 5. PMCID: PMC8495021. License: CC BY.

ภาพถ่ายจอประสาทตาของกระต่ายที่สัมผัสกับความดัน 5,000 kPa แสดง (A) จอประสาทตาไม่ชัดในวันที่ 3, (B) เลือดออกในวุ้นตาเล็กน้อย, (C) ความขุ่นของจอประสาทตาในวันที่ 3 ที่สงสัยว่าเป็น commotio retinae, (D) การสร้างเม็ดสีจอประสาทตาในพื้นที่ส่วนใหญ่ สอดคล้องกับ commotio retinae ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

จุดบอดในลานสายตา: ข้อบกพร่องหรือการกดทับของลานสายตาที่สอดคล้องกับตำแหน่งรอยโรค อาจไม่ชัดเจนในรอยโรคนอกจุดรับภาพชัด
การมองเห็นลดลง: จะเด่นชัดเมื่อรอยโรคเกี่ยวข้องกับจุดรับภาพชัด
ตามัว: มักพบทันทีหลังการบาดเจ็บ
การดำเนินโรคชั่วคราว: อาการที่ผู้ป่วยรับรู้มักดีขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ อย่างไรก็ตาม อาจมีความบกพร่องทางการมองเห็นถาวรในรอยโรคที่จุดรับภาพชัด

ผลการตรวจทางคลินิก

ในการตรวจจอประสาทตา จะพบความขุ่นสีขาวขนาดเล็กเป็นจุดๆ ถึงเป็นแผนที่ มีความมันวาวเป็นลักษณะเฉพาะ ความขุ่นปรากฏทันทีหลังการบาดเจ็บ สูงสุดหลังจาก 2-3 วัน จากนั้นดีขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์ โดยปกติไม่มีเลือดออกร่วมด้วย

ในรอยโรคที่จุดรับภาพชัด (Berlin’s opacity) จะพบลักษณะคล้าย cherry-red spot ซึ่งแอ่งฟีเวียดูแดงค่อนข้างชัด ตัดกับความขุ่นสีขาวโดยรอบ

ในการตรวจ OCT การสะท้อนแสงสูงและความหนาที่เพิ่มขึ้นของชั้น ellipsoid (EZ) และการทำลายของชั้น interdigitation (IZ) เป็นผลการตรวจที่พบได้ทั่วไป การให้เกรด OCT โดย Ahn และคณะมีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค ¹⁾

เล็กน้อย เกรด 1-2

เกรด 1 (การสะท้อนแสงของ EZ เพิ่มขึ้น): EZ สะท้อนแสงสูงแต่โครงสร้างยังคงอยู่ การพยากรณ์การมองเห็นค่อนข้างดี

เกรด 2 (การสะท้อนแสงของ IZ หายไป): การสะท้อนแสงของ IZ หายไป บ่งชี้ความผิดปกติของส่วนนอกเซลล์รับแสงระดับปานกลาง

รุนแรง เกรด 3-4

เกรด 3 (การสะท้อนแสงของ IZ+EZ หายไป): ทั้ง IZ และ EZ หายไป การพยากรณ์การมองเห็นมักไม่ดี

Grade 4 (IZ+EZ+ELM หายไป): ชนิดรุนแรงที่สุดที่เยื่อลิมิตันชั้นนอก (ELM) หายไป การพยากรณ์โรคทางสายตาแย่ที่สุด

OCTA อาจช่วยประเมินการเปลี่ยนแปลงความหนาแน่นของหลอดเลือดในจอประสาทตาส่วนกลางได้ นอกจากนี้ ในระยะแรกของการบาดเจ็บอาจมีคอรอยด์หนาตัวร่วมด้วย

Q สายตาจะฟื้นตัวใช้เวลานานเท่าใด?

รอยโรคที่จอประสาทตาส่วนกลางอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นถาวร ยิ่งเกรด OCT สูง (Grade 3-4) การพยากรณ์โรคยิ่งแย่ และการประเมิน OCT เมื่อมาตรวจเป็นสิ่งสำคัญ ¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกการบาดเจ็บ

จอประสาทตาช้ำ (Commotio retinae) เกิดจากการบาดเจ็บที่ตาชนิดปิดหรือการบาดเจ็บจากคลื่นระเบิด

กีฬาที่มีแรงกระแทกสูง: กีฬาที่ใช้ลูกบอล (เบสบอล เทนนิส สควอช ฯลฯ) พบบ่อยที่สุด เกิดเมื่อลูกบอลหรืออุปกรณ์กระทบตาโดยตรง
การทำร้ายร่างกาย: การชกหรือตีบริเวณตาด้วยหมัดหรือวัตถุ
อุบัติเหตุทางรถยนต์: แรงกระแทกขณะถุงลมนิรภัยทำงานหรือการชน
การระเบิดและการบาดเจ็บจากคลื่นระเบิด: อาจเกิดในการบาดเจ็บทางทหารหรืออุบัติเหตุทางอุตสาหกรรม

การบาดเจ็บทางตาจากกีฬาส่วนใหญ่สามารถป้องกันได้ด้วยแว่นตาป้องกันที่เหมาะสม การเลือกวัสดุตามระดับแรงกระแทกเป็นสิ่งสำคัญ

แรงกระแทกต่ำถึงปานกลาง (กีฬาลูกบอลทั่วไป): แนะนำเลนส์โพลีคาร์บอเนตหนา 2-3 มม.
แรงกระแทกปานกลางถึงสูง (ลูกแข็ง กีฬาความเร็วสูง): จำเป็นต้องใช้เลนส์โพลีคาร์บอเนตหนา 3 มม. ขึ้นไป
กีฬาที่มีความเสี่ยงสูงสุด (เช่น ฮ็อกกี้น้ำแข็ง ลาครอส): แนะนำให้สวมหมวกกันน็อคพร้อมหน้ากากป้องกันใบหน้า

หากดวงตาถูกกระแทกระหว่างเล่นกีฬา ควรไปพบจักษุแพทย์โดยเร็ว ไม่ว่าจะมีอาการปวดหรือความผิดปกติทางการมองเห็นหรือไม่

Q ควรเลือกอุปกรณ์ป้องกันดวงตาแบบใดขณะเล่นกีฬา?

แนะนำให้เลือกเลนส์โพลีคาร์บอเนตตามความรุนแรงของการกระแทก สำหรับการกระแทกต่ำถึงปานกลาง ความหนา 2-3 มม. สำหรับการกระแทกสูง ตั้งแต่ 3 มม. ขึ้นไป สำหรับกีฬาที่มีความเสี่ยงสูงสุด เช่น ฮ็อกกี้น้ำแข็งและลาครอส หมวกกันน็อคพร้อมหน้ากากป้องกันใบหน้าเหมาะสม แว่นสายตาทั่วไปไม่เพียงพอสำหรับการป้องกัน จึงจำเป็นต้องใช้แว่นป้องกันเฉพาะ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ขั้นตอนการวินิจฉัยพื้นฐาน

การตรวจอวัยวะภายในลูกตาภายใต้การขยายม่านตา เป็นพื้นฐาน การวินิจฉัยมักทำได้ค่อนข้างง่ายเนื่องจากลักษณะเฉพาะคือความขุ่นสีขาวมันวาว

ในการตรวจการบาดเจ็บ สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบภาวะแทรกซ้อนภายในลูกตานอกเหนือจากจอประสาทตาพร้อมกัน

เลือดออกในช่องหน้าลูกตา (hyphema): สะท้อนถึงความเสียหายของมุมตา หรือหลอดเลือดของม่านตา
ความเสียหายของมุมตา: ต้องประเมินด้วย gonioscopy อาจทำให้เกิดต้อหินจากการบาดเจ็บ
เลนส์แก้วตาเคลื่อนหรือคลาด: เกิดจากการฉีกขาดของ zonule เนื่องจากแรงกระแทกทื่ออย่างรุนแรง
เลือดออกในน้ำวุ้นตา: หากมองเห็นอวัยวะภายในลูกตาได้ยาก ให้ใช้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

การตรวจภาพ

OCT (เครื่องตรวจชั้นตาด้วยแสง): การสะท้อนแสงสูงและความหนาที่เพิ่มขึ้นของ EZ เป็นลักษณะทั่วไป การแบ่งระดับตามการมีหรือไม่มีการหายไปของ IZ และ ELM มีประโยชน์ในการพยากรณ์การมองเห็น ¹⁾
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (B-mode): ใช้เมื่อมองเห็นอวัยวะภายในลูกตาได้ไม่ดีเนื่องจากความขุ่นของส่วนหน้าหรือเลือดออกในน้ำวุ้นตา
OCTA: ใช้เสริมในการประเมินความหนาแน่นของหลอดเลือดจอประสาทตาส่วนกลางและการติดตามผล

การวินิจฉัยแยกโรค

ในกรณีจอประสาทตาขุ่นขาวหลังการบาดเจ็บ สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคดังต่อไปนี้:

ตารางต่อไปนี้แสดงความแตกต่างหลักระหว่างจอประสาทตากระเทือนและจอประสาทตาตายจากการฟกช้ำ:

ลักษณะ	จอประสาทตากระเทือน	จอประสาทตาตายจากการฟกช้ำ
ลักษณะความขุ่น	สีขาวมันวาว	สีขาวทึบ
เลือดออก	ไม่มี	มี
พยากรณ์โรค	ดีขึ้นเอง	ไม่สามารถฟื้นคืนได้

โรคที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ได้แก่:

จอประสาทตาขาดเลือด: ความขุ่นสีขาวจากการอุดตันของหลอดเลือด ร่วมกับลักษณะทางหลอดเลือด
คอรอยด์แตก: เส้นสีขาวรูปพระจันทร์เสี้ยว ปรากฏชัดเจนหลายสัปดาห์หลังการบาดเจ็บ
จอประสาทตาอักเสบจาก Purtscher: จุดขาวหลายจุดและเลือดออกที่เกิดขึ้นหลังการบาดเจ็บที่ศีรษะหรือการกดทับทรวงอก
รูที่จุดรับภาพจากบาดแผล: ข้อบกพร่องตลอดความหนาที่จุดรับภาพ สามารถยืนยันได้ด้วย OCT

5. การรักษามาตรฐาน

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่พิสูจน์ประสิทธิภาพสำหรับจอประสาทตาช้ำ ความขุ่นมักดีขึ้นเอง และการสังเกตอาการเป็นแนวทางพื้นฐาน

ความขุ่นสีขาวมักหายไปเองภายใน 1–2 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ การปรับปรุงของ OCT อาจดำเนินต่อไปอีกหลายเดือน

มีรายงานเล็กน้อยเกี่ยวกับการใช้สเตียรอยด์ขนาดสูงทางหลอดเลือดดำ แต่ประสิทธิภาพยังไม่เป็นที่ยอมรับ และปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้เป็นการรักษามาตรฐาน

สิ่งที่สำคัญที่สุดในการสังเกตอาการคือ การค้นหาและจัดการภาวะแทรกซ้อน

รูที่จุดรับภาพ: อาจเกิดขึ้นระหว่างการติดตามผลหลังบาดเจ็บ หากอาการแย่ลงอีก ให้ทำ OCT ทันที
จอประสาทตาฉีกขาดหรือลอก: การบาดเจ็บแบบทื่ออาจร่วมกับจอประสาทตาเสื่อมแบบตาข่ายหรือการฉีกขาดที่จอประสาทตาส่วนปลาย ควรตรวจอวัยวะส่วนปลายภายใต้การขยายม่านตาเป็นระยะ
ต้อหินทุติยภูมิ: อาจเกิดขึ้นทุติยภูมิจากความเสียหายของมุมตา ต้องตรวจวัดความดันลูกตาเป็นประจำ

ภาวะแทรกซ้อน เช่น เลนส์เคลื่อน จอประสาทตาฉีกขาด หรือความเสียหายของมุมตา อาจเกิดขึ้นร่วมกับจอประสาทตาช้ำ สิ่งสำคัญคือต้องไปพบจักษุแพทย์เป็นประจำหลังการบาดเจ็บ
อาจมีภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับลูกตาทั้งลูก เช่น เลนส์เคลื่อน ดังนั้นไม่ควรยุติการประเมินการบาดเจ็บทางตาจากผลการตรวจจอประสาทตาเพียงอย่างเดียว
แม้ว่าผู้ป่วยจะรู้สึกว่า “ดีขึ้นแล้ว” จอประสาทตาฉีกขาดหรือลอกอาจดำเนินไปโดยไม่มีอาการ
การขยี้ตาหรือกดลูกตาอย่างแรงอาจทำให้ภาวะแทรกซ้อนแย่ลง
ควรหลีกเลี่ยงการใช้คอนแทคเลนส์จนกว่าการอักเสบหรืออาการจะสงบลง

Q ถ้าไม่มีวิธีการรักษา ก็ไม่ต้องไปพบแพทย์ใช่หรือไม่?

การไปพบจักษุแพทย์เป็นสิ่งจำเป็น จอประสาทตาช้ำมักจะดีขึ้นเอง แต่ในขณะเดียวกันอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น จอประสาทตาฉีกขาด รูที่จุดรับภาพ ความเสียหายที่มุมตา หรือเลนส์เคลื่อน หากมองข้ามสิ่งเหล่านี้อาจทำให้เกิดความบกพร่องถาวรต่อการมองเห็นหรือลานสายตา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดตามผลเป็นระยะหลังการบาดเจ็บมีความสัมพันธ์โดยตรงกับการตรวจพบภาวะแทรกซ้อนตั้งแต่ระยะแรก

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกทางกล

แรงกระแทกทื่อต่อลูกตาทำให้เกิดความเครียดเชิงกลต่อจอประสาทตาผ่านกลไกดังต่อไปนี้:

การเปลี่ยนรูปร่างอย่างรวดเร็วของลูกตา: การกระแทกทำให้กะบังเลนส์แก้วตา-ม่านตาเคลื่อนไปทางด้านหลังอย่างรวดเร็ว
การเกิดแรงทางอุทกพลศาสตร์: เกิดการเปลี่ยนแปลงความดันของของเหลวภายในลูกตาอย่างฉับพลัน
แรงกดสองทิศทางต่อจอประสาทตา: แรงกดจากด้านแก้วตาและแรงดีดกลับจากด้านตาขาวประกบจอประสาทตาอยู่ตรงกลาง

การบาดเจ็บแบบ contrecoup เกิดขึ้นเมื่อคลื่นกระแทกผ่านลูกตาไปถึงจอประสาทตาด้านตรงข้าม

การเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อวิทยา

Mansour และคณะยืนยันการทำลายส่วนนอกของเซลล์รับแสงและการสะสมของเศษซากใต้จอประสาทตาในดวงตาของผู้บริจาคที่ผ่านกระบวนการภายใน 24 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ²⁾

การแตกของส่วนนอกของเซลล์รับแสง: เป็นบริเวณที่เสียหายได้ง่ายที่สุด เนื่องจากส่วนยื่น (ส่วนนอก) ของเซลล์รับแสงไม่ได้รับการรองรับจากเซลล์มุลเลอร์ จึงเปราะบางต่อความเครียดเชิงกล
ความเสียหายเล็กน้อยต่อเยื่อบุผิวสีจอประสาทตา: เซลล์เยื่อบุผิวสีจอประสาทตาเกิดการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยเท่านั้น
การคงไว้ซึ่งสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตา: ในภาวะจอประสาทตาช้ำ เชื่อว่าไม่เกิดการทำลายสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาอย่างมีนัยสำคัญ นี่เป็นสาเหตุหนึ่งที่ไม่มีการตกเลือด

กลไกทางแสงของความขุ่นสีขาว

ความขุ่นสีขาวมันวาวที่จอประสาทตาเกิดจากการกระเจิงแสงผิดปกติจากส่วนนอกที่ถูกทำลายและเศษซาก สาระสำคัญคือการทำลายโครงสร้างของส่วนนอกทางกายภาพ ไม่ใช่การคั่งของน้ำ (บวมน้ำ) ในเนื้อเยื่อ

กระบวนการฟื้นฟูส่วนนอก

การซ่อมแซมส่วนนอกเริ่มต้นประมาณ 1 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ การฟื้นฟูสมบูรณ์อาจใช้เวลามากกว่า 2 เดือน

ในส่วนนอกของเซลล์รับแสงปกติ มีแผ่นเยื่อหุ้ม 1,000–2,000 แผ่น และประมาณ 10% ของปลายส่วนนอกถูกฟาโกไซโตสโดยเยื่อบุผิวสีจอประสาทตาทุกวันเพื่อสร้างใหม่ ผ่านวัฏจักรเมแทบอลิซึมนี้ ส่วนนอกทั้งหมดจะถูกสร้างใหม่ทุก 10–14 วัน เชื่อว่ากลไกการสร้างใหม่ทางสรีรวิทยานี้สนับสนุนการฟื้นตัวตามธรรมชาติหลังการบาดเจ็บ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การประเมินติดตามผลด้วย OCTA

OCTA อาจเป็นเครื่องมือติดตามผลแบบไม่รุกรานที่มีประโยชน์ อย่างไรก็ตาม ความสำคัญทางคลินิกของการพยากรณ์โรคในจอประสาทตาช้ำจำเป็นต้องศึกษาเพิ่มเติม

การพยากรณ์โรคโดยการให้เกรด OCT

ระบบการให้เกรด OCT ของ Ahn และคณะเป็นเครื่องมือที่ได้รับความสนใจในการทำนายพยากรณ์การมองเห็นจากสิ่งที่พบในระยะเฉียบพลัน ¹⁾ การระบุกรณีรุนแรง (เกรด 3–4) เชื่อว่าช่วยในการตัดสินใจเกี่ยวกับความจำเป็นในการติดตามอย่างใกล้ชิดตั้งแต่เนิ่นๆ จำเป็นต้องมีการศึกษาไปข้างหน้าแบบหลายศูนย์เพื่อยืนยัน

สมมติฐานการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนเลือดคอรอยด์

การเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนเลือดคอรอยด์หลังการบาดเจ็บแบบทื่ออาจเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตาและส่วนนอกของเซลล์รับแสง สมมติฐานนี้มีประโยชน์ต่อการเข้าใจพยาธิสภาพ แต่ในปัจจุบันยังไม่ได้รับการยอมรับว่าเป็นเป้าหมายในการรักษา

8. เอกสารอ้างอิง

Ahn SJ, Woo SJ, Kim KE, et al. Optical coherence tomography morphologic grading of macular commotio retinae and its association with anatomic and visual outcomes. Am J Ophthalmol. 2013;156(5):994-1001.e1.
Mansour AM, Green WR, Hogge C. Histopathology of commotio retinae. Retina. 1992;12(1):24-28.