จอประสาทตาช้ำ

ภาพรวมโดยย่อ

จอประสาทตากระเทือน (commotio retinae) เป็นรอยโรคที่สามารถกลับคืนได้ซึ่งเกิดขึ้นหลังการบาดเจ็บที่ลูกตาจากของแข็งทื่อ โดยส่วนนอกของเซลล์รับแสงถูกทำลาย ทำให้เกิดความขุ่นขาวในจอประสาทตา
หรือเรียกอีกชื่อว่า อาการบวมน้ำของเบอร์ลิน (Berlin edema) หรือความขุ่นของเบอร์ลิน (Berlin opacity) ซึ่งใช้เมื่อเกี่ยวข้องกับจอประสาทตาส่วนกลาง (macula)
ความขุ่นขาวจะรุนแรงที่สุดในวันที่ 2-3 หลังการบาดเจ็บ และมักจะดีขึ้นเองภายใน 1-2 สัปดาห์
ไม่มีการรักษาด้วยยาที่ได้ผล และการสังเกตอาการเป็นหลัก
ในรอยโรคที่จอประสาทตาส่วนกลาง ยิ่งเกรด OCT สูง การพยากรณ์โรคทางสายตายิ่งแย่ลง ¹⁾
สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างจากเนื้อตายของจอประสาทตาที่ไม่สามารถกลับคืนได้ โดยความขุ่นขาวหนาแน่นร่วมกับเลือดออกบ่งชี้ถึงเนื้อตาย
ในกรณีบาดเจ็บที่ตา จำเป็นต้องตรวจสอบภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ (เลือดออกในช่องหน้าตา, เลนส์เคลื่อน, ความเสียหายของมุมตา) ด้วย

1. จอประสาทตากระเทือนคืออะไร?

จอประสาทตากระเทือน (commotio retinae) เป็นรอยโรคที่สามารถกลับคืนได้ซึ่งเกิดขึ้นหลังการบาดเจ็บที่ลูกตาจากของแข็งทื่อ โดยส่วนนอกของเซลล์รับแสงและเซลล์เยื่อบุผิวสีของจอประสาทตา (RPE) ถูกทำลายและบวมน้ำ ความขุ่นขาวเป็นลักษณะสำคัญ และมักจะดีขึ้นเอง

เมื่อเกี่ยวข้องกับจอประสาทตาส่วนกลาง จะมีลักษณะเป็นจุดแดงเชอร์รี่ (cherry-red spot) ใกล้รอยบุ๋มจอตา (fovea) โดยรอบมีความขุ่นขาว เรียกว่า ความขุ่นของเบอร์ลิน (Berlin opacity) หรืออาการบวมน้ำของเบอร์ลิน ในทางกลับกัน ความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้เรียกว่า เนื้อตายของจอประสาทตาจากการฟกช้ำ (contusion necrosis)

เป็นภาวะที่พบได้ค่อนข้างบ่อย โดยพบในประมาณ 30% ของการบาดเจ็บตาชนิดปิด เกิดขึ้นไม่เฉพาะที่ตำแหน่งที่ถูกกระแทกโดยตรง (coup injury) แต่ยังเกิดจากการถ่ายทอดคลื่นกระแทกไปยังด้านตรงข้าม (contrecoup injury) ด้วย

Q จอประสาทตากระเทือนและอาการบวมน้ำของเบอร์ลินเป็นโรคเดียวกันหรือไม่?

อาการบวมน้ำของเบอร์ลินเป็นชื่อที่ใช้เรียกจอประสาทตากระเทือนที่เกิดขึ้นที่จอประสาทตาส่วนกลาง มีลักษณะเฉพาะคือรอยบุ๋มจอตาดูเป็นจุดแดงเชอร์รี่และมีความขุ่นขาวรอบๆ จอประสาทตากระเทือนเป็นแนวคิดที่กว้างกว่าและสามารถเกิดขึ้นนอกจอประสาทตาส่วนกลางได้เช่นกัน

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพจอประสาทตาที่สงสัยว่ามีจอประสาทตากระเทือน

Liu Y, et al. Creation of a New Explosive Injury Equipment to Induce a Rabbit Animal Model of Closed Globe Blast Injury via Gas Shock. Front Med (Lausanne). 2021. Figure 5. PMCID: PMC8495021. License: CC BY.

ภาพถ่ายจอประสาทตาของกระต่ายที่สัมผัสกับความดัน 5,000 kPa แสดง (A) จอประสาทตาไม่ชัดในวันที่ 3, (B) เลือดออกในวุ้นตาเล็กน้อย, (C) ความขุ่นของจอประสาทตาในวันที่ 3 ที่สงสัยว่าเป็น commotio retinae, (D) การสร้างเม็ดสีจอประสาทตาในพื้นที่ส่วนใหญ่ สอดคล้องกับ commotio retinae ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

จุดบอดในลานสายตา: ข้อบกพร่องหรือการกดทับของลานสายตาที่สอดคล้องกับตำแหน่งรอยโรค อาจไม่ชัดเจนในรอยโรคนอกจุดรับภาพชัด
การมองเห็นลดลง: จะเด่นชัดเมื่อรอยโรคเกี่ยวข้องกับจุดรับภาพชัด
ตามัว: มักพบทันทีหลังการบาดเจ็บ
การดำเนินโรคชั่วคราว: อาการที่ผู้ป่วยรับรู้มักดีขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ อย่างไรก็ตาม อาจมีความบกพร่องทางการมองเห็นถาวรในรอยโรคที่จุดรับภาพชัด

ผลการตรวจทางคลินิก

ในการตรวจจอประสาทตา จะพบความขุ่นสีขาวขนาดเล็กเป็นจุดๆ ถึงเป็นแผนที่ มีความมันวาวเป็นลักษณะเฉพาะ ความขุ่นปรากฏทันทีหลังการบาดเจ็บ สูงสุดหลังจาก 2-3 วัน จากนั้นดีขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์ โดยปกติไม่มีเลือดออกร่วมด้วย

ในรอยโรคที่จุดรับภาพชัด (Berlin’s opacity) จะพบลักษณะคล้าย cherry-red spot ซึ่งแอ่งฟีเวียดูแดงค่อนข้างชัด ตัดกับความขุ่นสีขาวโดยรอบ

ในการตรวจ OCT การสะท้อนแสงสูงและความหนาที่เพิ่มขึ้นของชั้น ellipsoid (EZ) และการทำลายของชั้น interdigitation (IZ) เป็นผลการตรวจที่พบได้ทั่วไป การให้เกรด OCT โดย Ahn และคณะมีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค ¹⁾

เล็กน้อย เกรด 1-2

เกรด 1 (การสะท้อนแสงของ EZ เพิ่มขึ้น): EZ สะท้อนแสงสูงแต่โครงสร้างยังคงอยู่ การพยากรณ์การมองเห็นค่อนข้างดี

เกรด 2 (การสะท้อนแสงของ IZ หายไป): การสะท้อนแสงของ IZ หายไป บ่งชี้ความผิดปกติของส่วนนอกเซลล์รับแสงระดับปานกลาง

รุนแรง เกรด 3-4

เกรด 3 (การสะท้อนแสงของ IZ+EZ หายไป): ทั้ง IZ และ EZ หายไป การพยากรณ์การมองเห็นมักไม่ดี

Grade 4 (IZ+EZ+ELM หายไป): ชนิดรุนแรงที่สุดที่เยื่อลิมิตันชั้นนอก (ELM) หายไป การพยากรณ์โรคทางสายตาแย่ที่สุด

OCTA อาจช่วยประเมินการเปลี่ยนแปลงความหนาแน่นของหลอดเลือดในจอประสาทตาส่วนกลางได้ นอกจากนี้ ในระยะแรกของการบาดเจ็บอาจมีคอรอยด์หนาตัวร่วมด้วย

Q สายตาจะฟื้นตัวใช้เวลานานเท่าใด?

รอยโรคที่จอประสาทตาส่วนกลางอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นถาวร ยิ่งเกรด OCT สูง (Grade 3-4) การพยากรณ์โรคยิ่งแย่ และการประเมิน OCT เมื่อมาตรวจเป็นสิ่งสำคัญ ¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกการบาดเจ็บ

จอประสาทตาช้ำ (Commotio retinae) เกิดจากการบาดเจ็บที่ตาชนิดปิดหรือการบาดเจ็บจากคลื่นระเบิด

กีฬาที่มีแรงกระแทกสูง: กีฬาที่ใช้ลูกบอล (เบสบอล เทนนิส สควอช ฯลฯ) พบบ่อยที่สุด เกิดเมื่อลูกบอลหรืออุปกรณ์กระทบตาโดยตรง
การทำร้ายร่างกาย: การชกหรือตีบริเวณตาด้วยหมัดหรือวัตถุ
อุบัติเหตุทางรถยนต์: แรงกระแทกขณะถุงลมนิรภัยทำงานหรือการชน
การระเบิดและการบาดเจ็บจากคลื่นระเบิด: อาจเกิดในการบาดเจ็บทางทหารหรืออุบัติเหตุทางอุตสาหกรรม

การบาดเจ็บทางตาจากกีฬาส่วนใหญ่สามารถป้องกันได้ด้วยแว่นตาป้องกันที่เหมาะสม การเลือกวัสดุตามระดับแรงกระแทกเป็นสิ่งสำคัญ

แรงกระแทกต่ำถึงปานกลาง (กีฬาลูกบอลทั่วไป): แนะนำเลนส์โพลีคาร์บอเนตหนา 2-3 มม.
แรงกระแทกปานกลางถึงสูง (ลูกแข็ง กีฬาความเร็วสูง): จำเป็นต้องใช้เลนส์โพลีคาร์บอเนตหนา 3 มม. ขึ้นไป
กีฬาที่มีความเสี่ยงสูงสุด (เช่น ฮ็อกกี้น้ำแข็ง ลาครอส): แนะนำให้สวมหมวกกันน็อคพร้อมหน้ากากป้องกันใบหน้า

หากดวงตาถูกกระแทกระหว่างเล่นกีฬา ควรไปพบจักษุแพทย์โดยเร็ว ไม่ว่าจะมีอาการปวดหรือความผิดปกติทางการมองเห็นหรือไม่

Q ควรเลือกอุปกรณ์ป้องกันดวงตาแบบใดขณะเล่นกีฬา?

แนะนำให้เลือกเลนส์โพลีคาร์บอเนตตามความรุนแรงของการกระแทก สำหรับการกระแทกต่ำถึงปานกลาง ความหนา 2-3 มม. สำหรับการกระแทกสูง ตั้งแต่ 3 มม. ขึ้นไป สำหรับกีฬาที่มีความเสี่ยงสูงสุด เช่น ฮ็อกกี้น้ำแข็งและลาครอส หมวกกันน็อคพร้อมหน้ากากป้องกันใบหน้าเหมาะสม แว่นสายตาทั่วไปไม่เพียงพอสำหรับการป้องกัน จึงจำเป็นต้องใช้แว่นป้องกันเฉพาะ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ขั้นตอนการวินิจฉัยพื้นฐาน

การตรวจอวัยวะภายในลูกตาภายใต้การขยายม่านตา เป็นพื้นฐาน การวินิจฉัยมักทำได้ค่อนข้างง่ายเนื่องจากลักษณะเฉพาะคือความขุ่นสีขาวมันวาว

ในการตรวจการบาดเจ็บ สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบภาวะแทรกซ้อนภายในลูกตานอกเหนือจากจอประสาทตาพร้อมกัน

เลือดออกในช่องหน้าลูกตา (hyphema): สะท้อนถึงความเสียหายของมุมตา หรือหลอดเลือดของม่านตา
ความเสียหายของมุมตา: ต้องประเมินด้วย gonioscopy อาจทำให้เกิดต้อหินจากการบาดเจ็บ
เลนส์แก้วตาเคลื่อนหรือคลาด: เกิดจากการฉีกขาดของ zonule เนื่องจากแรงกระแทกทื่ออย่างรุนแรง
เลือดออกในน้ำวุ้นตา: หากมองเห็นอวัยวะภายในลูกตาได้ยาก ให้ใช้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

การตรวจภาพ

OCT (เครื่องตรวจชั้นตาด้วยแสง): การสะท้อนแสงสูงและความหนาที่เพิ่มขึ้นของ EZ เป็นลักษณะทั่วไป การแบ่งระดับตามการมีหรือไม่มีการหายไปของ IZ และ ELM มีประโยชน์ในการพยากรณ์การมองเห็น ¹⁾
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (B-mode): ใช้เมื่อมองเห็นอวัยวะภายในลูกตาได้ไม่ดีเนื่องจากความขุ่นของส่วนหน้าหรือเลือดออกในน้ำวุ้นตา
OCTA: ใช้เสริมในการประเมินความหนาแน่นของหลอดเลือดจอประสาทตาส่วนกลางและการติดตามผล

การวินิจฉัยแยกโรค

ในกรณีจอประสาทตาขุ่นขาวหลังการบาดเจ็บ สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคดังต่อไปนี้:

ตารางต่อไปนี้แสดงความแตกต่างหลักระหว่างจอประสาทตากระเทือนและจอประสาทตาตายจากการฟกช้ำ:

ลักษณะ	จอประสาทตากระเทือน	จอประสาทตาตายจากการฟกช้ำ
ลักษณะความขุ่น	สีขาวมันวาว	สีขาวทึบ
เลือดออก	ไม่มี	มี
พยากรณ์โรค	ดีขึ้นเอง	ไม่สามารถฟื้นคืนได้

โรคที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ได้แก่:

จอประสาทตาขาดเลือด: ความขุ่นสีขาวจากการอุดตันของหลอดเลือด ร่วมกับลักษณะทางหลอดเลือด
คอรอยด์แตก: เส้นสีขาวรูปพระจันทร์เสี้ยว ปรากฏชัดเจนหลายสัปดาห์หลังการบาดเจ็บ
จอประสาทตาอักเสบจาก Purtscher: จุดขาวหลายจุดและเลือดออกที่เกิดขึ้นหลังการบาดเจ็บที่ศีรษะหรือการกดทับทรวงอก
รูที่จุดรับภาพจากบาดแผล: ข้อบกพร่องตลอดความหนาที่จุดรับภาพ สามารถยืนยันได้ด้วย OCT

5. การรักษามาตรฐาน

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่พิสูจน์ประสิทธิภาพสำหรับจอประสาทตาช้ำ ความขุ่นมักดีขึ้นเอง และการสังเกตอาการเป็นแนวทางพื้นฐาน

ความขุ่นสีขาวมักหายไปเองภายใน 1–2 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ การปรับปรุงของ OCT อาจดำเนินต่อไปอีกหลายเดือน

มีรายงานเล็กน้อยเกี่ยวกับการใช้สเตียรอยด์ขนาดสูงทางหลอดเลือดดำ แต่ประสิทธิภาพยังไม่เป็นที่ยอมรับ และปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้เป็นการรักษามาตรฐาน

สิ่งที่สำคัญที่สุดในการสังเกตอาการคือ การค้นหาและจัดการภาวะแทรกซ้อน

รูที่จุดรับภาพ: อาจเกิดขึ้นระหว่างการติดตามผลหลังบาดเจ็บ หากอาการแย่ลงอีก ให้ทำ OCT ทันที
จอประสาทตาฉีกขาดหรือลอก: การบาดเจ็บแบบทื่ออาจร่วมกับจอประสาทตาเสื่อมแบบตาข่ายหรือการฉีกขาดที่จอประสาทตาส่วนปลาย ควรตรวจอวัยวะส่วนปลายภายใต้การขยายม่านตาเป็นระยะ
ต้อหินทุติยภูมิ: อาจเกิดขึ้นทุติยภูมิจากความเสียหายของมุมตา ต้องตรวจวัดความดันลูกตาเป็นประจำ

ภาวะแทรกซ้อน เช่น เลนส์เคลื่อน จอประสาทตาฉีกขาด หรือความเสียหายของมุมตา อาจเกิดขึ้นร่วมกับจอประสาทตาช้ำ สิ่งสำคัญคือต้องไปพบจักษุแพทย์เป็นประจำหลังการบาดเจ็บ
อาจมีภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับลูกตาทั้งลูก เช่น เลนส์เคลื่อน ดังนั้นไม่ควรยุติการประเมินการบาดเจ็บทางตาจากผลการตรวจจอประสาทตาเพียงอย่างเดียว
แม้ว่าผู้ป่วยจะรู้สึกว่า “ดีขึ้นแล้ว” จอประสาทตาฉีกขาดหรือลอกอาจดำเนินไปโดยไม่มีอาการ
การขยี้ตาหรือกดลูกตาอย่างแรงอาจทำให้ภาวะแทรกซ้อนแย่ลง
ควรหลีกเลี่ยงการใช้คอนแทคเลนส์จนกว่าการอักเสบหรืออาการจะสงบลง

Q ถ้าไม่มีวิธีการรักษา ก็ไม่ต้องไปพบแพทย์ใช่หรือไม่?

การไปพบจักษุแพทย์เป็นสิ่งจำเป็น จอประสาทตาช้ำมักจะดีขึ้นเอง แต่ในขณะเดียวกันอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น จอประสาทตาฉีกขาด รูที่จุดรับภาพ ความเสียหายที่มุมตา หรือเลนส์เคลื่อน หากมองข้ามสิ่งเหล่านี้อาจทำให้เกิดความบกพร่องถาวรต่อการมองเห็นหรือลานสายตา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดตามผลเป็นระยะหลังการบาดเจ็บมีความสัมพันธ์โดยตรงกับการตรวจพบภาวะแทรกซ้อนตั้งแต่ระยะแรก

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกทางกล

แรงกระแทกทื่อต่อลูกตาทำให้เกิดความเครียดเชิงกลต่อจอประสาทตาผ่านกลไกดังต่อไปนี้:

การเปลี่ยนรูปร่างอย่างรวดเร็วของลูกตา: การกระแทกทำให้กะบังเลนส์แก้วตา-ม่านตาเคลื่อนไปทางด้านหลังอย่างรวดเร็ว
การเกิดแรงทางอุทกพลศาสตร์: เกิดการเปลี่ยนแปลงความดันของของเหลวภายในลูกตาอย่างฉับพลัน
แรงกดสองทิศทางต่อจอประสาทตา: แรงกดจากด้านแก้วตาและแรงดีดกลับจากด้านตาขาวประกบจอประสาทตาอยู่ตรงกลาง

การบาดเจ็บแบบ contrecoup เกิดขึ้นเมื่อคลื่นกระแทกผ่านลูกตาไปถึงจอประสาทตาด้านตรงข้าม

การเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อวิทยา

Mansour และคณะยืนยันการทำลายส่วนนอกของเซลล์รับแสงและการสะสมของเศษซากใต้จอประสาทตาในดวงตาของผู้บริจาคที่ผ่านกระบวนการภายใน 24 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ²⁾

การแตกของส่วนนอกของเซลล์รับแสง: เป็นบริเวณที่เสียหายได้ง่ายที่สุด เนื่องจากส่วนยื่น (ส่วนนอก) ของเซลล์รับแสงไม่ได้รับการรองรับจากเซลล์มุลเลอร์ จึงเปราะบางต่อความเครียดเชิงกล
ความเสียหายเล็กน้อยต่อเยื่อบุผิวสีจอประสาทตา: เซลล์เยื่อบุผิวสีจอประสาทตาเกิดการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยเท่านั้น
การคงไว้ซึ่งสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตา: ในภาวะจอประสาทตาช้ำ เชื่อว่าไม่เกิดการทำลายสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาอย่างมีนัยสำคัญ นี่เป็นสาเหตุหนึ่งที่ไม่มีการตกเลือด

กลไกทางแสงของความขุ่นสีขาว

ความขุ่นสีขาวมันวาวที่จอประสาทตาเกิดจากการกระเจิงแสงผิดปกติจากส่วนนอกที่ถูกทำลายและเศษซาก สาระสำคัญคือการทำลายโครงสร้างของส่วนนอกทางกายภาพ ไม่ใช่การคั่งของน้ำ (บวมน้ำ) ในเนื้อเยื่อ

กระบวนการฟื้นฟูส่วนนอก

การซ่อมแซมส่วนนอกเริ่มต้นประมาณ 1 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ การฟื้นฟูสมบูรณ์อาจใช้เวลามากกว่า 2 เดือน

ในส่วนนอกของเซลล์รับแสงปกติ มีแผ่นเยื่อหุ้ม 1,000–2,000 แผ่น และประมาณ 10% ของปลายส่วนนอกถูกฟาโกไซโตสโดยเยื่อบุผิวสีจอประสาทตาทุกวันเพื่อสร้างใหม่ ผ่านวัฏจักรเมแทบอลิซึมนี้ ส่วนนอกทั้งหมดจะถูกสร้างใหม่ทุก 10–14 วัน เชื่อว่ากลไกการสร้างใหม่ทางสรีรวิทยานี้สนับสนุนการฟื้นตัวตามธรรมชาติหลังการบาดเจ็บ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การประเมินติดตามผลด้วย OCTA

OCTA อาจเป็นเครื่องมือติดตามผลแบบไม่รุกรานที่มีประโยชน์ อย่างไรก็ตาม ความสำคัญทางคลินิกของการพยากรณ์โรคในจอประสาทตาช้ำจำเป็นต้องศึกษาเพิ่มเติม

การพยากรณ์โรคโดยการให้เกรด OCT

ระบบการให้เกรด OCT ของ Ahn และคณะเป็นเครื่องมือที่ได้รับความสนใจในการทำนายพยากรณ์การมองเห็นจากสิ่งที่พบในระยะเฉียบพลัน ¹⁾ การระบุกรณีรุนแรง (เกรด 3–4) เชื่อว่าช่วยในการตัดสินใจเกี่ยวกับความจำเป็นในการติดตามอย่างใกล้ชิดตั้งแต่เนิ่นๆ จำเป็นต้องมีการศึกษาไปข้างหน้าแบบหลายศูนย์เพื่อยืนยัน

สมมติฐานการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนเลือดคอรอยด์

การเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนเลือดคอรอยด์หลังการบาดเจ็บแบบทื่ออาจเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตาและส่วนนอกของเซลล์รับแสง สมมติฐานนี้มีประโยชน์ต่อการเข้าใจพยาธิสภาพ แต่ในปัจจุบันยังไม่ได้รับการยอมรับว่าเป็นเป้าหมายในการรักษา

8. เอกสารอ้างอิง

Ahn SJ, Woo SJ, Kim KE, Jo DH, Ahn J, Park KH.. Optical coherence tomography morphologic grading of macular commotio retinae and its association with anatomic and visual outcomes. Am J Ophthalmol. 2013;156(5):994-1001.e1. doi:10.1016/j.ajo.2013.06.023. PMID:23972302.
Mansour AM, Green WR, Hogge C.. Histopathology of commotio retinae. Retina. 1992;12(1):24-28. doi:10.1097/00006982-199212010-00006. PMID:1565867.