ภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา (CHRPE)

ประเด็นสำคัญแบบเข้าใจง่าย

ภาวะเยื่อบุผิวสีของจอตาหนาตัวแต่กำเนิด (CHRPE) เป็นฮามาร์โตมาชนิดแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวสีของจอตา
มี 3 ชนิดย่อย (ชนิดเดี่ยว ชนิดเป็นกลุ่ม และชนิดผิดปกติ) ซึ่งแต่ละชนิดมีลักษณะทางคลินิกต่างกัน
แทบไม่มีอาการ และมักพบโดยบังเอิญจากการตรวจตาตามปกติ
ภาวะเยื่อบุผิวสีของจอตาหนาตัวแต่กำเนิดชนิดผิดปกติเป็นอาการแสดงนอกลำไส้ที่พบเร็วที่สุดและพบบ่อยที่สุดของ familial adenomatous polyposis (FAP) และใช้เป็นตัวบ่งชี้คัดกรองแบบไม่รุกล้ำของ familial adenomatous polyposis
มีรายงานความไวเฉลี่ย 79% และความจำเพาะเฉลี่ย 89% ในฐานะตัวบ่งชี้ของ familial adenomatous polyposis
โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องรักษาอย่างจริงจัง และการเฝ้าสังเกตเป็นแนวทางหลัก
มีรายงานเป็นครั้งคราวว่าเกิดอะดีโนมาและอะดีโนคาร์ซิโนมาจากภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา ดังนั้นหากมีการเปลี่ยนแปลงเป็นก้อนหรือลุกโตเร็ว ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติม

1. ภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตาคืออะไร

ภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตาเป็น hamartoma แต่กำเนิดของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา คำนี้ตั้งโดย Buettner ในปี 1975

ความชุกในผู้ที่มาตรวจตาตามปกติคือ 1.2% ไม่พบความแตกต่างระหว่างเพศหรือเชื้อชาติ เป็นรอยโรคสีเข้มเดี่ยว แบน และมีขอบเขตชัด มักพบที่บริเวณรอบนอกช่วงกลางของก้นตา และภายในรอยโรคมี lacunae (บริเวณที่สีจางลง) รอยโรคโตช้ามาก และพบว่าขนาดเพิ่มขึ้นใน 80% ของกรณีภายใน 5 ปี ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือจอประสาทตาบริเวณเส้นศูนย์สูตร โดยเฉพาะรอบนอกด้านขมับ การเกิดใกล้ขั้วประสาทตา (juxtapapillary) พบได้น้อย น้อยกว่า 1%¹⁾

จัดอยู่ใน ICD-10 รหัส Q14.1 (ความผิดปกติแต่กำเนิดของจอประสาทตา)

ภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตาแบ่งได้ 3 แบบดังต่อไปนี้

แบบโฟกัสเดี่ยว/เดี่ยว (unifocal/solitary): มีรอยโรคเดี่ยวที่ก้นตา เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด
แบบเป็นกลุ่ม/หลายโฟกัส (grouped/multifocal, bear tracks): มีรอยโรคหลายตำแหน่งเรียงเป็นกลุ่ม ดูคล้ายรอยเท้าสัตว์
แบบผิดปกติ (atypical): เกี่ยวข้องกับภาวะพอลิโพซิสอะดีโนมาตัสแบบครอบครัว มีลักษณะเป็นสองข้างและหลายรอยโรค

ภาวะพอลิโพซิสอะดีโนมาตัสแบบครอบครัวเป็นกลุ่มอาการมะเร็งที่ถ่ายทอดแบบออโตโซมเด่น หากไม่ได้รักษา ผู้ป่วยเกือบทุกรายจะเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักภายในวัยกลางคน ติ่งเนื้อเริ่มเกิดตั้งแต่อายุประมาณ 10 ปี และมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเริ่มเกิดตั้งแต่อายุประมาณ 15 ปี มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักพบใน 50% ของผู้ป่วยเมื่ออายุ 40 ปี และเกือบ 100% เมื่ออายุ 60 ปี ภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตาแบบผิดปกติเป็นอาการนอกลำไส้ที่พบเร็วที่สุดและพบบ่อยที่สุดของภาวะพอลิโพซิสอะดีโนมาตัสแบบครอบครัว พบได้มากถึง 90% ของผู้ป่วย

ต่อไปนี้เป็นชนิดย่อยที่เกี่ยวข้องกับภาวะพอลิโพซิสอะดีโนมาตัสแบบครอบครัว

กลุ่มอาการการ์ดเนอร์: ภาวะพอลิโพซิสอะดีโนมาตัสแบบครอบครัวร่วมกับ osteoma ของกะโหลกศีรษะและกระดูกยาว และเนื้องอกของเนื้อเยื่ออ่อน ที่ก้นตาพบจุดสี น้ำตาลเข้มตั้งแต่วัยเด็กใน 80% ของกรณี ยีนที่เป็นสาเหตุคือ APC
กลุ่มอาการ Turcot: โพลิโพซิสอะดีโนแมตัสแบบครอบครัวร่วมกับเนื้องอกสมอง

Q ภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตากลายเป็นมะเร็งได้ไหม?

โดยทั่วไปเป็นภาวะไม่ร้ายแรง และการยุบตัวเองกับการเปลี่ยนเป็นมะเร็งพบได้น้อยมาก อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่าอาจเกิดอะดีโนมาชนิดมีสีแบบเป็นก้อนและอะดีโนคาร์ซิโนมาจากภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตา นอกจากนี้ ภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตาชนิดผิดปกติเกี่ยวข้องกับโพลิโพซิสอะดีโนแมตัสแบบครอบครัว และหากไม่ได้รักษาโพลิโพซิสอะดีโนแมตัสแบบครอบครัว เกือบทุกกรณีจะเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเมื่อถึงวัยกลางคน การติดตามเป็นประจำและการส่องกล้องลำไส้ใหญ่เมื่อจำเป็นมีความสำคัญ (ดูหัวข้อ วิธีการรักษามาตรฐาน สำหรับรายละเอียด).

2. อาการหลักและสิ่งตรวจพบทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

ภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตาแทบไม่แสดงอาการ และมักพบโดยบังเอิญจากการตรวจตาตามปกติ น้อยครั้งมาก หากรอยโรคลุกลามถึงฟอเวีย อาจทำให้การมองเห็นลดลง

สิ่งตรวจพบทางคลินิก

สิ่งตรวจพบทางคลินิกแตกต่างกันไปตามชนิดย่อย ลักษณะของชนิดย่อยทั้ง 3 แบบแสดงไว้ด้านล่าง

ชนิดเดี่ยว

รูปร่าง: รอยโรคเดี่ยว แบน กลม และมีสีเข้มกว่าปกติ

สี: ตั้งแต่สีเทาอ่อนถึงสีน้ำตาลถึงสีดำ ขอบเรียบหรือหยัก

ตำแหน่ง: มักอยู่บริเวณเส้นศูนย์สูตร และพบบ่อยกว่าในควอดแรนต์บนด้านขมับ

ขนาด: มีตั้งแต่ 100 μm ไปจนถึงหลายเท่าของเส้นผ่านศูนย์กลางขั้วประสาทตา

ลาคูนา: อาจมีลาคูนาสีจาง หรือถูกล้อมรอบด้วยฮาโลที่ขาดสี ค่อยๆ ขยายช้าๆ เมื่อเวลาผ่านไป

จอประสาทตาชั้นบน: ดูปกติ

ชนิดเป็นกลุ่ม (Bear tracks)

รูปร่าง: รอยโรคหลายจุดเรียงเป็นกลุ่ม (กลุ่มละไม่เกิน 30 จุด)

ขนาด: รอยโรคแต่ละจุดมีขนาด 100–300 μm มีแนวโน้มใหญ่ขึ้นเมื่ออยู่ด้านรอบนอก

การกระจาย: จำกัดอยู่ในบริเวณรูปพัดหรือหนึ่งในสี่ส่วนของฟันดัส มักมีสีเทาเข้มถึงดำ

ลาคูนา/ฮาโล: ไม่มีฮาโลหรือลาคูนา คล้ายรอยเท้าหมี (bear tracks)

ข้างเดียว/สองข้าง: อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง (สองข้างพบได้น้อย) โดยทั่วไปไม่กระทบการทำงาน

ผิดปกติ (เกี่ยวข้องกับ FAP)

ขนาด: เล็กกว่าชนิดเดี่ยว (เส้นผ่านศูนย์กลาง 50–100 μm)

รูปร่าง: รูปร่างไม่สม่ำเสมอ เช่น วงรี รูปกระสวย รูปจุลภาค และรูปหางปลา

การกระจาย: กระจายไม่เป็นระเบียบทั่วทั้งก้นตา

สองข้าง: พบเป็นสองข้างในผู้ป่วย 78% เป็นลักษณะที่สำคัญที่สุดที่บ่งชี้ความสัมพันธ์กับ familial adenomatous polyposis

ลาคูนา: รอยโรคขนาดใหญ่อาจมีลาคูนา และบางครั้งถูกล้อมรอบด้วยฮาโลที่ขาดสีหรือรอยโรคดาวเทียม

ความสัมพันธ์กับ familial adenomatous polyposis: ในครอบครัวที่มี familial adenomatous polyposis หากรอยโรคมีหลายตำแหน่งและเป็นสองข้าง ก็แทบจะแน่นอนว่ามีความสัมพันธ์กับ familial adenomatous polyposis

ทางพยาธิวิทยา พบโครงสร้างชั้นเดียวที่อัดแน่นด้วยเมลาโนโซมขนาดใหญ่ภายในเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตาที่โตขึ้น (เป็นการรวมกันของการเพิ่มจำนวนและการโตของเซลล์) ในบริเวณลาคูนา เซลล์เกลียจะมาแทนที่เยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตาและชั้นโฟโตรีเซพเตอร์ และเยื่อหุ้มบรุกจะหนาตัวขึ้น ชั้นโฟโตรีเซพเตอร์เหนือรอยโรคจะเสื่อมลงตามอายุ และชั้นเรตินาส่วนนอกจะหายไป คอรอยด์ ชอริโอแคพิลลารี และชั้นเรตินาส่วนในยังคงไม่เปลี่ยนแปลง²⁾.

Q จะแยกชนิดย่อยทั้งสามของภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตาได้อย่างไร?

ชนิดเดี่ยวเป็นรอยโรคเดี่ยว กลม และขนาดใหญ่ที่มีลาคูนา; ชนิดเป็นกลุ่มประกอบด้วยรอยโรคเล็กหลายจุดรวมเป็นกลุ่มและดูคล้ายรอยเท้าหมี (bear tracks); ชนิดผิดปกติมีขนาดเล็ก รูปร่างไม่สม่ำเสมอ และกระจายเป็นสองข้างทั่วก้นตา ซึ่งบ่งชี้อย่างมากถึงความสัมพันธ์กับ familial adenomatous polyposis การมีลักษณะสามอย่างร่วมกันคือ สองข้าง หลายจุด และไม่สม่ำเสมอ มีความสำคัญเป็นพิเศษในการแยกรอยโรคที่เกี่ยวข้องกับ familial adenomatous polyposis³⁾.

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตาเป็นฮามาร์โทมาที่มีมาแต่กำเนิด เชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติของการพัฒนาของเยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตาในระยะตัวอ่อน แต่ยังไม่พบการกลายพันธุ์ของยีนเฉพาะในชนิดเดี่ยวและชนิดเป็นกลุ่มที่เกิดแบบประปราย

สาเหตุของภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตาชนิดผิดปกติที่สัมพันธ์กับ familial adenomatous polyposis คือการกลายพันธุ์ของยีน APC (adenomatous polyposis coli) ที่อยู่บนแขนยาวของโครโมโซม 5 (5q21-q22) familial adenomatous polyposis ถ่ายทอดแบบยีนเด่นบนโครโมโซมร่างกายและมีการแสดงออกสูง

ความสัมพันธ์ระหว่างตำแหน่งการกลายพันธุ์ของยีน APC กับฟีโนไทป์ของภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตาเป็นดังนี้

การกลายพันธุ์ระหว่างโคดอน 446–1338: ฟีโนไทป์ของภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตาจะปรากฏอย่างสม่ำเสมอ
การกลายพันธุ์ระหว่างโคดอน 1445-1578: ไม่พบฟีโนไทป์ของภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา
การกลายพันธุ์ในเอกซอน 10-15 (โคดอน 463-1393): สัมพันธ์กับภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา (3 รอยโรคขึ้นไป)³⁾.
การกลายพันธุ์นอกช่วงโคดอน 463-1387 เช่น โคดอน 1597: สัมพันธ์กับอาการนอกลำไส้ใหญ่อื่นๆ เช่น desmoid tumor และไม่พบร่วมกับภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา³⁾.

ในภาวะโพลิโพซิสอะดีโนมาทัสชนิดครอบครัว (Gardner syndrome) ร่วมกับ osteoma และเนื้องอกของเนื้อเยื่ออ่อนจากการกลายพันธุ์ของยีน APC จะพบจุดสีเม็ดสีสีน้ำตาลเข้มที่ก้นตาตั้งแต่วัยเด็กใน 80% ของผู้ป่วย

Q หากมีคนในครอบครัวเป็นภาวะโพลิโพซิสในลำไส้ใหญ่ ควรตรวจตาหรือไม่?

ในญาติสายตรงของครอบครัวที่มีภาวะโพลิโพซิสอะดีโนมาทัสชนิดครอบครัว (กลุ่มเสี่ยงสูง) แนะนำให้คัดกรองก้นตาตั้งแต่อายุ 10 ปี มีรายงานว่าความจำเพาะเฉลี่ยของภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาในฐานะตัวบ่งชี้ของภาวะโพลิโพซิสอะดีโนมาทัสชนิดครอบครัวอยู่ที่ 89% และความไวเฉลี่ยอยู่ที่ 79%³⁾. แนะนำแนวทางแบบผสมผสาน ได้แก่ ตรวจตา ส่องกล้องลำไส้ใหญ่ และตรวจพันธุกรรม

การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยมักทำจากอาการทางคลินิก และโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม สามารถวินิจฉัยได้โดยยืนยันรอยโรคเม็ดสีลักษณะจำเพาะที่ก้นตา ไม่มีรอยโรคที่นูนขึ้น จึงแยกจากเนื้องอกชนิดอื่นได้ค่อนข้างง่าย การถ่ายภาพก้นตาสีมีประโยชน์ต่อการบันทึกและติดตาม และแนะนำให้ใช้กล้องส่องก้นตาเลเซอร์แบบสแกนมุมกว้างเป็นเครื่องมือคัดกรอง

ผลการตรวจภาพ

สรุปผลการตรวจภาพที่สำคัญไว้ด้านล่าง

การตรวจ	บริเวณที่มีสี	บริเวณลาคูนา	หมายเหตุพิเศษ
FAF	ฟลูออเรสเซนซ์ในตัวต่ำ	ไม่เกิดฟลูออเรสเซนซ์ (ฝ่อของเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตา)	ขึ้นกับชนิดการตรวจ lacuna อาจแสดงฟลูออเรสเซนซ์สูงเทียม
FA	การปิดกั้นฟลูออเรสเซนซ์	ฟลูออเรสเซนซ์แบบส่งผ่าน	ไม่มีการรั่วของฟลูออเรสเซนซ์
SD-OCT	แถบเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตาสะท้อนแสงสูงและหนาขึ้น ชั้นโฟโตรีเซพเตอร์หายไป	เยื่อบุผิวสีของจอประสาทตาบางลงและขาดหาย การส่งผ่านแสงเพิ่มขึ้น	ความหนาของคอรอยด์ใต้รอยโรคเป็นปกติ
อัลตราซาวนด์แบบ B-scan	แบนและมองไม่เห็นในอัลตราซาวนด์	—	จุดแยกโรคสำคัญจากมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์

รายละเอียดของลักษณะที่พบมีดังนี้

ฟันดัสออโตฟลูออเรสเซนซ์ (FAF): เนื่องจากมีเมลานินสูง รอยโรคทั้งหมดจึงมีการเรืองแสงอัตโนมัติลดลง ส่วนลาคูนาจะไม่เรืองแสงเนื่องจากเยื่อบุผิวเม็ดสีจอตาฝ่อ¹⁾.
การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): บริเวณที่มีเม็ดสีมีการบล็อกการเรืองแสง ส่วนลาคูนาแสดงการเรืองแสงแบบส่งผ่าน (transmission defect) ไม่พบการรั่วของฟลูออเรสซีน^1,2).
เอกซเรย์เชื่อมโยงเชิงแสง (OCT, SD-OCT): แถบเยื่อบุผิวเม็ดสีจอตาบริเวณรอยโรคมีการสะท้อนกลับสูงและหนาขึ้น และชั้นโฟโตรีเซพเตอร์กับชั้นจอตาส่วนนอกที่อยู่ด้านบนหายไป ส่วนลาคูนาแสดงให้เห็นเยื่อบุผิวเม็ดสีจอตาบางลงและขาดหาย พร้อมการส่งผ่านแสงเพิ่มขึ้น ความหนาของคอรอยด์ใต้รอยโรคปกติ^1,2). ในเอกซเรย์เชื่อมโยงเชิงแสง พบว่าจอตาบริเวณรอยโรคบางลง เยื่อบุผิวเม็ดสีจอตาหนาตัวไม่สม่ำเสมอ รอยต่อระหว่างส่วนใน/ส่วนนอกของโฟโตรีเซพเตอร์ไม่ชัดเจน และมีการบล็อกแสงวัดในคอรอยด์ด้านหลัง
อัลตราซาวนด์แบบ B-scan: ภาวะเยื่อบุผิวเม็ดสีจอตาหนาตัวแต่กำเนิดมีลักษณะแบนและมองไม่เห็นในอัลตราซาวนด์ (invisible) นี่เป็นจุดแยกโรคที่สำคัญจากมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์^1,2).
เอกซเรย์เชื่อมโยงเชิงแสงหลอดเลือด (OCTA): การประเมินมีข้อจำกัดจากเยื่อบุผิวเม็ดสีจอตาหนาตัวและการสะสมเมลานิน แต่เหนือกว่าการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนและการตรวจหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีนในการแสดงหลอดเลือดคอรอยด์
การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตา การตรวจคลื่นไฟฟ้าลูกตา และอัลตราซาวนด์แบบ A-mode: ไม่ช่วยในการวินิจฉัย

การวินิจฉัยแยกโรค

สรุปลักษณะของโรคที่ใช้แยกโรคที่สำคัญดังนี้

โรค	ลักษณะ/การนูน	ผลการตรวจอัลตราซาวนด์	จุดสำคัญในการแยกโรค
มะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์	นูนแบบโดม/แบบกระดุม	B-scan: พบ choroidal excavation	A-scan: การสะท้อนระดับกลางถึงต่ำ, การเต้นของหลอดเลือด
ไฝคอรอยด์	แบนถึงนูนเล็กน้อย	echo ระดับกลางถึงสูง	ขอบเขตไม่ชัด ร่วมกับ drusen
ภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตา	แบนราบ	ไม่เห็นจากอัลตราซาวนด์	รอยโรคสีเข้มที่เห็นขอบชัด, ลาคูนา

การวินิจฉัยแยกโรคอื่น ๆ ได้แก่ melanocytoma, แผลเป็นหลังการอักเสบ (เช่น toxoplasmosis), การเพิ่มจำนวนของเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตา, adenoma/adenocarcinoma ของเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตา, รอยโรค black sunburst ในโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงรูปเคียว และ CGARPES (รอยเท้าหมีขั้วโลก: คล้ายภาวะหนาตัวแต่กำเนิดแบบเป็นกลุ่มของเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตา)^1,2) นอกจากนี้ยังมีรายงานของ adenoma/adenocarcinoma ที่เกิดตามมาภายหลังจากภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตา ในการแยกจากมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์ การมีอยู่ของหลอดเลือดเลี้ยงจอประสาทตาและการมีคราบเอ็กซูเดตแข็งจำนวนมากเป็นจุดสำคัญ

5. การรักษามาตรฐาน

โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องมีการแทรกแซงเชิงรุก และกรณีที่ไม่มีอาการให้ติดตามอาการเป็นหลัก แนะนำให้ติดตามเป็นระยะ^1,2).

ลักษณะต่อไปนี้อาจบ่งชี้ว่าเปลี่ยนเป็น adenoma/adenocarcinoma และจำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม

การเกิดรอยโรคสีเป็นก้อนนูน
รอยโรคโตขึ้นอย่างรวดเร็ว
กระทบต่อการมองเห็นอย่างมาก

หากพบสิ่งเหล่านี้ ควรพิจารณาการรักษาเชิงรุก (การตัดออกเฉพาะที่ด้วยการผ่าตัดผ่านสเคลอรา หรือการผ่าตัดวุ้นตา, การให้ความร้อนผ่านรูม่านตา, การจี้เย็น, การฉายรังสี และอื่น ๆ)

มีรายงานแนวทางต่อไปนี้สำหรับการจัดการภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย

การรักษาด้วยลำโปรตอน: มีรายงานการใช้ในกรณีซับซ้อนที่พบได้น้อย
การรักษาแบบโฟโตไดนามิก: มีรายงานการทำในกรณีที่พบได้น้อยซึ่งมีหลอดเลือดใหม่ของคอรอยด์ร่วมด้วย¹⁾

บทบาทของภาวะเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาหนาแต่กำเนิดในการคัดกรอง familial adenomatous polyposis

ภาวะเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาหนาแต่กำเนิดเป็นตัวบ่งชี้การคัดกรองเชิงลักษณะทางคลินิกแบบไม่รุกล้ำ รวดเร็ว และระยะแรกสำหรับ familial adenomatous polyposis³⁾

การทบทวนอย่างเป็นระบบที่วิเคราะห์การศึกษา 28 ฉบับและผู้ป่วย 4,451 คน รายงานข้อมูลดังต่อไปนี้³⁾

ความจำเพาะเฉลี่ยในฐานะตัวบ่งชี้ familial adenomatous polyposis: 89% (SD 14)
ความไวเฉลี่ยในฐานะตัวบ่งชี้ familial adenomatous polyposis: 79% (SD 8)
ความชุกของภาวะเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาหนาแต่กำเนิดในกลุ่ม familial adenomatous polyposis: 76% (SD 24)
ความชุกของภาวะเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาหนาแต่กำเนิดในกลุ่มเสี่ยง (ญาติสายตรง): 37% (SD 21)
จำนวนรอยโรคเฉลี่ยในกลุ่ม familial adenomatous polyposis: 10.9 จุด; ในกลุ่มเสี่ยง: 4.8 จุด
อัตราภาวะพบทั้งสองข้างในกลุ่มภาวะโพลิโพซิสอะดีโนมาตัสแบบครอบครัว: 69.4%
ความจำเพาะแบบสองตา: 100%, ความไว 83% (Tourino และคณะ)

คำแนะนำในการคัดกรองมีดังนี้

กลุ่มเป้าหมาย: ญาติสายตรงรุ่นที่หนึ่งของผู้ป่วยภาวะโพลิโพซิสอะดีโนมาตัสแบบครอบครัว (กลุ่มเสี่ยง)
เริ่มเมื่อ: ตั้งแต่อายุ 10 ปี (หรือก่อนการส่องกล้องลำไส้ใหญ่)
วิธีการ: แนวทางสามด้าน ได้แก่ การตรวจจอประสาทตาด้านหลัง การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ และการตรวจทางพันธุกรรม³⁾
ข้อควรระวัง: การไม่มีภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวสีจอประสาทตาเพียงอย่างเดียว ไม่สามารถตัดภาวะโพลิโพซิสอะดีโนมาตัสแบบครอบครัวออกได้³⁾

Q ภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวสีจอประสาทตาต้องรักษาหรือไม่?

โดยทั่วไป การเฝ้าดูอาการก็เพียงพอ และแนะนำให้ติดตามอย่างสม่ำเสมอ อย่างไรก็ตาม หากรอยโรคโตขึ้นอย่างรวดเร็วหรือมีการเปลี่ยนแปลงเป็นก้อนนูน ควรสงสัยการเปลี่ยนเป็นอะดีโนมาหรืออะดีโนคาร์ซิโนมาและต้องตรวจเพิ่มเติม หากเกิดภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย เช่น การเกิดหลอดเลือดใหม่ที่คอรอยด์ อาจพิจารณาการรักษาตามอาการ เช่น การรักษาแบบโฟโตไดนามิก¹⁾ โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องรักษาภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวสีจอประสาทตาเอง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

ทางจุลพยาธิวิทยา ภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวสีจอประสาทตา มีลักษณะเป็นเซลล์เยื่อบุผิวสีจอประสาทตาที่ขยายใหญ่เป็นชั้นเดียวและอัดแน่นด้วยเมลาโนโซมขนาดยักษ์

ในภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวสีจอประสาทตาชนิดไม่典型ที่สัมพันธ์กับภาวะโพลิโพซิสอะดีโนมาตัสแบบครอบครัว จะพบความผิดปกติของรูปร่างเม็ดเมลานินเฉพาะที่ และในระดับจุลทรรศน์จะแตกต่างจากภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวสีจอประสาทตาในประชากรทั่วไป นอกจากการหนาตัวของเยื่อบุผิวสีจอประสาทตาแล้ว ยังมีการเพิ่มจำนวนเซลล์ร่วมด้วย พร้อมการแทรกซึมของจอประสาทตาและการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดจอประสาทตา อาจพบโครงสร้างหลายชั้นหรือการเกี่ยวข้องของจอประสาทตาทั้งความหนา ดูคล้ายเนื้องอก แต่ในทางคลินิกเป็นชนิดไม่ร้ายแรง³⁾

การเปลี่ยนแปลงของรอยโรคตามเวลามีดังนี้

ส่วนปลายนอกของเซลล์รับแสง: ส่วนปลายนอกของเซลล์รับแสงเหนือรอยโรคเสื่อมลงตามอายุ (ชั้นจอประสาทตาชั้นนอกหายไป)
ลาคูนา: เซลล์เกลียมาแทนที่เยื่อบุผิวสีของจอประสาทตาและชั้นเซลล์รับแสง และเกิดการหนาตัวของเยื่อ Bruch
คอรอยด์และจอประสาทตาชั้นใน: คอรอยด์ ชั้นเส้นเลือดฝอยของคอรอยด์ และชั้นในของจอประสาทตาไม่ได้รับผลกระทบ

ยีน APC อยู่บนแขนยาวของโครโมโซม 5 (5q21-q22) และสร้างโปรตีนกดการเกิดเนื้องอก ความรุนแรงของโรคและการมีหรือไม่มีอาการนอกลำไส้ใหญ่สัมพันธ์กับตำแหน่งของการกลายพันธุ์ การกลายพันธุ์บางตำแหน่ง เช่น โคดอน 1597 ได้รับการแสดงให้เห็นว่าสัมพันธ์กับอาการนอกลำไส้อื่น ๆ เช่น เดสมอยด์ทูมอร์ และไม่พบร่วมกับภาวะเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตาโตแต่กำเนิด³⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

การเปลี่ยนแปลงตามเวลาและความเสี่ยงต่อการกลายเป็นมะเร็งของภาวะเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตาโตแต่กำเนิด

ภาวะเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตาโตแต่กำเนิดมีขนาดเพิ่มขึ้นใน 46% ถึง 83% ของผู้ป่วยระหว่างการติดตามอย่างน้อย 3 ปี มีรายงานที่พบไม่บ่อยว่า มะเร็งต่อมชนิดมีเม็ดสีแบบเป็นก้อนเกิดจากรอยโรคของภาวะเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตาโตแต่กำเนิด นอกจากนี้ยังมีรายงานว่ารอยโรคแบบเป็นก้อนที่ไม่ได้รับการรักษาอาจลุกลามเป็นเนื้องอกมีขั้วร่วมกับภาวะจอประสาทตาลอกชนิดน้ำใส อีกทั้งเนื้องอกเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตาบริเวณรอบนอกที่เกิดขึ้นภายในภาวะเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตาโตแต่กำเนิดมักพบร่วมกับพังผืดเหนือจอประสาทตาและจุดภาพชัดบวมน้ำชนิดซีสต์

การถ่ายภาพหลายรูปแบบของภาวะเยื่อบุผิวสีของจอประสาทตาโตแต่กำเนิดรอบขั้วประสาทตา

Alshalan และคณะ (2025) รายงานผู้ป่วย 2 รายที่มีภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาบริเวณข้างจานประสาทตา (juxtapapillary)¹⁾ โดยใช้การถ่ายภาพหลายรูปแบบในหญิงอายุ 69 ปี (ตาซ้าย ประมาณ 7 พื้นที่ของจานประสาทตา เกือบรอบวง) และหญิงอายุ 50 ปี (ตาขวา ประมาณ 6 พื้นที่ของจานประสาทตา ด้านบน) และวินิจฉัยยืนยันจากฟันดัสออโตฟลูออเรสเซนซ์ (ความเรืองแสงอัตโนมัติลดลงทั่วรอยโรค), ฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี (การปิดกั้นการเรืองแสงร่วมกับการซึมผ่านในบริเวณลาคูนา), และ SD-OCT (ชั้นเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาหนาตัวและสะท้อนแสงมากขึ้นร่วมกับการหายไปของโครงสร้างชั้นนอก โดยภาพ B-scan แบนราบ) ความถี่ของตำแหน่งข้างจานประสาทตาถือว่าต่ำกว่า 1%.

ความสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีน PRPH2

Qiu และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วยหญิงชาวจีนอายุ 39 ปีที่มี retinitis punctata albescens (RPA) จากการกลายพันธุ์ของยีน PRPH2 (c.828+2T>C) ร่วมกับภาวะหนาตัวแต่กำเนิดหลายตำแหน่งของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา⁴⁾ พบภาวะหนาตัวแบบเป็นกลุ่มเฉพาะที่ตาซ้ายเท่านั้น และการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาพบคลื่น b ลดลงหลังปรับตัวในที่มืด การวิเคราะห์ในครอบครัวยืนยันการกลายพันธุ์เดียวกันในมารดา บุตรชาย และบุตรสาว แต่ลักษณะของก้นตาแตกต่างกัน ยีน PRPH2 เข้ารหัสไกลโคโปรตีนเยื่อหุ้มที่จำเพาะต่อโฟโตรีเซพเตอร์ และจำเป็นต่อการสร้างส่วนปลายของเซลล์แท่งและเซลล์รูปกรวย ความสัมพันธ์เชิงเหตุผลระหว่างภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตากับการกลายพันธุ์ของยีน PRPH2 ยังไม่เป็นที่ยืนยัน

การใช้ AI ในการคัดกรอง polyposis adenomatosa familiar

มีข้อเสนอว่า AI อาจใช้ในการคัดกรองภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาใน polyposis adenomatosa familiar³⁾ มีตัวอย่างการใช้ AI ในการคัดกรองเบาหวานขึ้นจอประสาทตา และคาดว่าจะนำไปใช้จัดกลุ่มความเสี่ยงของ polyposis adenomatosa familiar ในประชากรขนาดใหญ่โดยอาศัยภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาได้

8. เอกสารอ้างอิง

Alshalan HA, Alsalamah AK, Nowilaty SR. Juxtapapillary congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium: A report of two cases. Saudi J Ophthalmol. 2024;39(1):100-103. doi:10.4103/sjopt.sjopt_285_23. PMID: 40182963. PMCID: PMC11964350.
Braga CS, Ricardo OMP, Cordeiro FM, Vieira JM, Nogueira FB.. Suspect asymptomatic lesions: Congenital hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium (CHRPE). Rom J Ophthalmol. 2021;65(3):275-278. doi:10.22336/rjo.2021.55. PMID:35036651; PMCID:PMC8697784.
Bonnet LA, Conway RM, Lim LA. Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium (CHRPE) as a Screening Marker for Familial Adenomatous Polyposis (FAP): Systematic Literature Review and Screening Recommendations. Clin Ophthalmol. 2022;16:765-774. doi:10.2147/opth.s354761. PMID:35321042; PMCID:PMC8934868.
Qiu A, Yu Y, Huang J, Liu Q, Paulus YM, Fan W. A PRPH2 gene variant detected in retinitis punctata albescens with congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium. European journal of ophthalmology. 2022;32(1):NP134-NP138. doi:10.1177/1120672120962027. PMID:35042295; PMCID:PMC9743005.
Khadamy J, Elmi Sadr N.. Multifocal Congenital Simple Hamartoma of the Retinal Pigment Epithelium: A Multimodal Imaging Case Study. Cureus. 2024;16(5):e60755. doi:10.7759/cureus.60755. PMID:38903341; PMCID:PMC11188573.
Freitas JD, Ferreira MR, Mota D, Marante S, Matapa S.. A Closer Look: Familial Adenomatous Polyposis Suspected Through Ophthalmological Findings in an Adolescent. Cureus. 2025;17(4):e82857. doi:10.7759/cureus.82857. PMID:40416288; PMCID:PMC12101811.
Kong MD, Sylla MM, Oh JK, Dedania VS, Soucy M, Demirkol A, Brodie SE, Maumenee IH, Tsang SH.. Panretinal Congenital Hypertrophy of the RPE in an 8-Year-Old Girl with an X-Linked STAG2 Mutation. J Clin Med. 2025;14(17):6110. doi:10.3390/jcm14176110. PMID:40943870; PMCID:PMC12429593.