การเพิ่มจำนวนแบบกลีบของชั้นนิวเคลียร์ชั้นในชนิดไม่ร้ายแรง (BLIPs)

ประเด็นสำคัญแบบเข้าใจได้ทันที

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• การเพิ่มจำนวนแบบเป็นกลีบในชั้นนิวเคลียสชั้นในชนิดไม่ร้ายแรง (BLIPs) เป็นเนื้องอกภายในจอประสาทตาชนิดไม่ร้ายแรงที่พบได้น้อยมาก ซึ่งเกิดจากชั้นนิวเคลียสชั้นในของจอประสาทตา.
• นี่เป็นแนวคิดโรคใหม่ โดย BLIP Consortium รายงานผู้ป่วย 4 รายเป็นครั้งแรกในปี 2022.
• ผู้ป่วยแทบทั้งหมดไม่มีอาการ และไม่ทำให้การมองเห็นลดลง.
• การตรวจเอกซเรย์เชื่อมโยงด้วยแสง (OCT) เป็นการตรวจที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัย โดยแสดงรอยโรคเป็นกลีบที่มีลักษณะสม่ำเสมอและสะท้อนแสงสูง อยู่ในชั้นนิวเคลียสชั้นใน.
• ไม่มีหลอดเลือดของตัวเอง และการทำ OCT angiography (OCTA) ไม่พบสัญญาณการไหลเวียนของเลือด.
• เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่คงที่ และเพียงติดตามอาการก็เพียงพอ ไม่จำเป็นต้องรักษา.
• มีรายงานผู้ป่วยที่ยังคงคงที่แม้ติดตามระยะยาวนานกว่า 30 ปี.

1. ภาวะการเพิ่มจำนวนของนิวเคลียสชั้นในแบบลอบูลาร์ชนิดไม่ร้าย (BLIPs) คืออะไร?

BLIPs เป็นเนื้องอกในจอประสาทตาชนิดไม่ร้ายที่เกิดจากชั้นนิวเคลียสชั้นในของจอประสาทตา อาจพบร่วมกับภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา (CHRPE)

เป็นแนวคิดของโรคที่ BLIP Consortium รายงานครั้งแรกในปี 2022 จากผู้ป่วย 4 ราย รวมถึง Dr. Aaron Nagiel, Dr. Christian J. Sanfilippo และ Dr. Michael Javaheri.¹⁾ ต่อมาพบว่าผู้ป่วยหนึ่งรายที่ Pastor-Idoate et al. (2016) รายงานในชื่อ “Diagnostic and Therapeutic Challenge” ย้อนหลังแล้วจัดอยู่ในโรคนี้ได้²⁾

มีลักษณะคล้าย hamartoma และถือว่าเป็นชนิดไม่ร้าย ไม่กระทบต่อการทำงานของการมองเห็น¹⁾ ยังไม่รายงานความแตกต่างตามเพศ สาเหตุยังไม่ทราบ และจนถึงปัจจุบันมีรายงานเพียงไม่กี่ราย จึงเป็นโรคที่พบได้น้อยมาก

Q BLIPs ถูกค้นพบและตั้งชื่อเมื่อใด?

A

แนวคิดของโรคนี้ BLIP Consortium รายงานครั้งแรกในปี 2022 จากผู้ป่วย 4 ราย และตีพิมพ์ใน Ophthalmology ปี 2023.¹⁾ ผู้ป่วยบางรายที่เคยรายงานว่าเป็นโรคอื่นภายหลังพบว่าเข้ากับภาวะนี้²⁾

2. อาการสำคัญและลักษณะทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

ผู้ป่วยมักไม่มีอาการ ส่วนใหญ่ไม่พบความผิดปกติของการมองเห็น แม้รอยโรคจะอยู่ที่มาคูลา โดยลักษณะสำคัญคือมักไม่ก่อให้เกิดอาการ

Q BLIPs มีผลต่อการมองเห็นหรือไม่?

A

ส่วนใหญ่ไม่พบความผิดปกติของการมองเห็น แม้มีรอยโรคที่มาคูลา โดยทั่วไปก็ไม่มีอาการ และมีรายงานผู้ป่วยรายหนึ่งที่ไม่พบการลดลงของการมองเห็นแม้ติดตามนาน 30 ปี³⁾

ลักษณะทางคลินิก

การถ่ายภาพหลายรูปแบบแสดงลักษณะจำเพาะดังต่อไปนี้

• การถ่ายภาพก้นตา: เนื้องอกสีขาวภายในจอประสาทตาเป็นกลีบ ๆ พร้อมปุ่มยื่นโค้งบาง ๆ โดยทั่วไปพบที่มาคูลา แต่ก็อาจลามไปถึง ora serrata ได้ อาจพบรอยโรคของภาวะเยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตาโตแต่กำเนิดตั้งแต่มาคูลาไปจนถึง ora serrata ได้¹⁾
• ฟันดัสออโตฟลูออเรสเซนซ์ (FAF): พบการลดออโตฟลูออเรสเซนซ์เล็กน้อยในบริเวณที่สอดคล้องกับรอยโรค BLIPs พบการลดออโตฟลูออเรสเซนซ์เด่นชัดในบริเวณภาวะเยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตาโตแต่กำเนิด¹⁾
• ฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี (FA): ไม่พบการรั่ว เนื่องจากบริเวณ BLIPs ไม่มีหลอดเลือดของตนเอง¹⁾
• ออปติคัลโคเฮอเรนซ์โทโมกราฟี: รอยโรคเป็นกลีบหลายก้อนที่สม่ำเสมอและสะท้อนแสงสูง อยู่ในชั้นนิวเคลียสชั้นใน บน OCT แบบ en face จะเห็นลักษณะ “ball and spike” ชัดเจน รอยโรคกดเบียดชั้นจอประสาทตาชั้นนอกและชั้นในที่อยู่ข้างเคียง แต่ไม่มีการแทรกซึม การเกิดโพรง หรือจุดสะท้อนแสงสูง ไม่ทำให้เกิดของเหลวในจอประสาทตา เลือดออก หรือสารคัดหลั่ง¹⁾
• OCT angiography (OCTA): แสดงการไม่มีสัญญาณการไหลของเลือด¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ไม่ทราบสาเหตุ และยังไม่พบปัจจัยเสี่ยงเฉพาะเจาะจง ไม่พบรายงานความโน้มเอียงตามเพศ ภาวะนี้ถือว่าเป็น hamartoma และได้มีการตรวจทางพันธุกรรม (การหาลำดับเบส exome ทั้งหมด) แต่ยังไม่พบความสัมพันธ์¹⁾

เกี่ยวกับภาวะเยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตาโตแต่กำเนิดที่อาจพบร่วมกับ BLIPs มีข้อมูลดังนี้ ภาวะเยื่อบุผิวรงควัตถุของจอประสาทตาโตแต่กำเนิดเป็นรอยโรคเม็ดสีเดี่ยว ราบ และขอบชัด มักพบที่บริเวณกลางรอบนอกของฟันดัส และมีบริเวณขาดสีที่เรียกว่า lacunae โตช้ามาก และพบการโตขึ้นใน 80% ของกรณีภายใน 5 ปี ไม่มีความแตกต่างตามเพศหรือเชื้อชาติ และจอประสาทตาเหนือรอยโรคมีความบางลงอย่างชัดเจนเนื่องจากชั้นนอกหายไป หากรอยโรคนี้มีหลายตำแหน่ง อาจสัมพันธ์กับ familial adenomatous polyposis (FAP) หรือ Gardner syndrome

หมายเหตุสำหรับผู้เชี่ยวชาญ

BLIPs เชื่อว่าเป็นการเพิ่มจำนวนแบบไม่ร้ายที่มีลักษณะฮามาร์โตมา และยังไม่มีรายงานการกลายเป็นมะเร็ง ขณะนี้ยังมีหลายส่วนที่ยังไม่เข้าใจเกี่ยวกับพื้นฐานทางพันธุกรรมและกลไกการเกิดโรค

4. การวินิจฉัยและวิธีตรวจ

การวินิจฉัย BLIPs ทำโดยอาศัยการตรวจภาพหลายรูปแบบร่วมกัน โดยเฉพาะ optical coherence tomography เป็นการตรวจที่สำคัญที่สุด

ภาพถ่ายจอประสาทตา

ลักษณะพบ: เนื้องอกสีขาวในจอประสาทตาแบบเป็นแฉก มีปุ่มนูนโค้ง

ลักษณะเด่น: พบได้บ่อยที่มาคูลา แต่สามารถลามไปถึง ora serrata ได้ อาจพบรอยโรคของ congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium ตั้งแต่มาคูลาไปจนถึง ora serrata

การเรืองแสงอัตโนมัติของจอประสาทตา

บริเวณ BLIPs: การเรืองแสงอัตโนมัติลดลงเล็กน้อย

บริเวณ congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium: การเรืองแสงอัตโนมัติลดลงชัดเจน ความแตกต่างของระดับระหว่างสองบริเวณนี้ช่วยในการวินิจฉัย

Optical coherence tomography

ลักษณะพบ: รอยโรคเป็นแฉก สะท้อนแสงสูงสม่ำเสมอ ในชั้น inner nuclear layer

ลักษณะเด่น: มีลักษณะ ball-and-spike ใน en face OCT มีการกดเบียดชั้นข้างเคียงแต่ไม่มีการแทรกซึม

OCT angiography

ลักษณะตรวจพบ: ไม่พบสัญญาณการไหลเวียนเลือด

ความหมาย: บ่งชี้ว่าไม่มีระบบหลอดเลือดของตนเอง มีประโยชน์ในการแยกจากเนื้องอกร้ายที่มีการสร้างหลอดเลือดใหม่

การวินิจฉัยแยกโรค

BLIPs ต้องแยกจากเนื้องอกจอตาดังต่อไปนี้¹⁾

• เรติโนบลาสโตมา (Retinoblastoma): เนื้องอกร้ายที่พบบ่อยในเด็ก อาจพบร่วมกับการกลายเป็นปูนและการสร้างหลอดเลือดใหม่ BLIPs มีลักษณะสม่ำเสมอ ไม่พบสัญญาณการไหลเวียนเลือด และมีการดำเนินโรคแบบไม่รุนแรงและคงที่
• เรติโนไซโตมา (Retinocytoma): ชนิดที่เป็นเนื้องอกไม่ร้ายของเรติโนบลาสโตมา ลักษณะเด่นคือมีการกลายเป็นปูน
• แอสโทรไซโตมาของจอตา (Retinal astrocytoma) / ฮามาร์โตมาแอสโทรไซติก (Astrocytic hamartoma): อาจสัมพันธ์กับ tuberous sclerosis ได้ ตำแหน่งกำเนิดของชั้นและรูปร่างแตกต่างกันใน OCT
• ฮามาร์โตมาแบบง่ายของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา / ฮามาร์โตมาแบบผสม: มีการเพิ่มจำนวนของเซลล์เกลียจากเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา มักเป็นมาแต่กำเนิดและไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม แต่อาจสัมพันธ์กับ neurofibromatosis ชนิด 1 หรือ 2 มักเกิดใกล้จุดภาพชัดหรือขั้วประสาทตา
• อะดีโนมา / อะดีโนคาร์ซิโนมาของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา: เนื้องอกที่เกิดภายหลัง โดยมีลักษณะเด่นคือมีหลอดเลือดเลี้ยงและสารคัดหลั่งแข็ง BLIPs ไม่มีองค์ประกอบของหลอดเลือด จึงแยกได้

Q การตรวจที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัย BLIPs คืออะไร?

A

การตรวจเอกซเรย์เชิงตัดขวางด้วยแสง (OCT) เป็นการตรวจที่สำคัญที่สุด และพบรอยโรคเป็นกลีบๆ สม่ำเสมอ สะท้อนแสงสูง อยู่ในชั้นนิวเคลียร์ชั้นใน.¹⁾ รูปร่างแบบ ‘ball-and-spike’ ใน en face OCT และการไม่มีสัญญาณการไหลเวียนเลือดใน OCT angiography ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย การไม่มีการรั่วใน FA ร่วมกับภาวะ hypoautofluorescence ใน fundus autofluorescence เป็นลักษณะภาพถ่ายที่จำเพาะ

5. การรักษามาตรฐาน

BLIPs เป็นก้อนเนื้อชนิดไม่ร้ายแรง ไม่ทำให้การมองเห็นผิดปกติ และมีความคงที่ จึงไม่จำเป็นต้องรักษา แนะนำเพียงติดตามอาการ¹⁾

ไม่มีการรักษาด้วยยาและการผ่าตัด การติดตามระยะสั้นแสดงให้เห็นว่าโรคคงที่¹⁾ และ Shah & Charbel Issa รายงานผู้ป่วยรายหนึ่งที่ยังคงคงที่แม้ติดตามระยะยาวนาน 30 ปี³⁾

เกี่ยวกับการติดตาม

ปัจจุบันจำนวนรายงานผู้ป่วยยังน้อยมาก ยังไม่ได้กำหนดช่วงเวลาการติดตามที่เหมาะสม และจำเป็นต้องมีการรวบรวมเคสเพิ่มเติมเพื่อเพิ่มความรู้

Q BLIPs จำเป็นต้องรักษาหรือไม่?

A

เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงและคงที่ จึงไม่จำเป็นต้องรักษา แนะนำเพียงติดตามอาการ¹⁾ มีรายงานว่าคงที่ได้นานถึง 30 ปี และยืนยันแล้วว่าไม่ทำให้การมองเห็นลดลงหรือเกิดภาวะแทรกซ้อน³⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

เชื่อว่า BLIPs เป็นการเพิ่มจำนวนแบบฮามาร์โตมา ที่เกิดจากชั้นนิวเคลียสชั้นใน สรุปลักษณะเด่นจากภาพถ่ายทางรังสีไว้ด้านล่าง

การตรวจ	ลักษณะที่พบ	ความสำคัญทางคลินิก
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์เชิงแสง	กลีบลักษณะสว่างสะท้อนสม่ำเสมอในชั้นนิวเคลียร์ชั้นใน	การระบุตำแหน่งเริ่มต้น
OCT angiography	ไม่มีสัญญาณการไหลเวียนของเลือด	ไม่มีหลอดเลือดใหม่
FA	ไม่มีการรั่วซึม	ไม่มีหลอดเลือดของตนเอง

รอยโรคไม่มีหลอดเลือดของตนเอง (FA ไม่พบการรั่วซึม, OCT angiography ไม่พบสัญญาณการไหลเวียนของเลือด) ¹⁾ รอยโรคมีลักษณะสม่ำเสมอและไม่มีการเกิดโพรงหรือจุดสะท้อนแสงสูง รอยโรคกดเบียดชั้นจอตาข้างเคียงแต่ไม่แทรกซึมเข้าไป รอยโรคไม่ทำให้เกิดของเหลวในจอตา เลือดออก หรือสารคัดหลั่ง ¹⁾

การวิเคราะห์ exome ทั้งหมดไม่พบความสัมพันธ์ทางพันธุกรรม ¹⁾ มีการเสนอความเกี่ยวข้องกับภาวะหนาตัวแต่กำเนิดของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา แต่กลไกยังไม่ทราบแน่ชัด

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: โปรดอ่าน

ข้อมูลต่อไปนี้ยังอยู่ในระยะการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่มีให้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

BLIPs มีรายงานครั้งแรกในปี 2022 และการรวบรวมผู้ป่วยรวมถึงความเข้าใจเกี่ยวกับโรคนี้ยังคงดำเนินต่อไป โดยมีรายงานผู้ป่วยดังนี้

ผู้รายงาน	ปี	จำนวนราย
Sanfilippo et al.	2023	4 ราย
Pastor-Idoate et al.	2016 (ย้อนหลัง)	1 ราย
Shah & Charbel Issa	2024	1 ราย (ติดตาม 30 ปี)

ในปี 2022 Sanfilippo CJ และคณะรายงานผู้ป่วย 4 รายในนาม BLIP Consortium. ¹⁾ มีการจำแนกลักษณะรอยโรคด้วยการถ่ายภาพหลายรูปแบบ และทำการวิเคราะห์ whole-exome จากเลือดในผู้ป่วย 3 ใน 4 ราย รอยโรคถูกประเมินว่าเป็นลักษณะ hamartomatous และพบความคงที่ในการติดตามระยะสั้น

Shah M & Charbel Issa P (2024) รายงานผู้ป่วยรายหนึ่งที่คงที่ในระยะยาวนาน 30 ปี ³⁾ การไม่พบการลดลงของการมองเห็นหรือการโตของรอยโรคในระยะยาวเป็นข้อค้นพบสำคัญที่สนับสนุนลักษณะไม่ร้ายและคงที่ของ BLIPs

ความท้าทายในอนาคตคือการทำให้สาเหตุชัดเจน ระบุพื้นฐานทางพันธุกรรม และอธิบายกลไกความเกี่ยวข้องกับ congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium เมื่อมีรายงานผู้ป่วยสะสมมากขึ้น คาดว่าภาพรวมของ BLIPs จะชัดเจนยิ่งขึ้น

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Sanfilippo CJ, Javaheri M, Handler S, Berry JL, Cobrinik D, Deardorff MA, Sun M, Schmidt RJ, Barkmeier AJ, Nagiel A.. Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations of the Retina Associated with Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium. Ophthalmology. 2023;130(3):265-273. doi:10.1016/j.ophtha.2022.10.011. PMID:36270406; PMCID:PMC9974858.

2. Salvador Pastor-Idoate, Heinrich Heimann, Pearse A. Keane, Konstantinos Balaskas, Brandon J. Lujan. Diagnostic and Therapeutic Challenges. Retina. 2016;36(9):1796-1801. doi:10.1097/iae.0000000000000979.

3. Shah M, Charbel Issa P.. Long-Term Stability of Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations. JAMA Ophthalmol. 2024;142(6):e236065. doi:10.1001/jamaophthalmol.2023.6065. PMID:38900199.