Las proliferaciones nucleares internas lobulillares benignas (BLIPs) son tumores retinianos benignos que se originan en la capa nuclear interna de la retina. Pueden asociarse con la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina (CHRPE).
Este es un concepto de enfermedad descrito por primera vez en 2022 por el BLIP Consortium, con base en cuatro casos, incluidos los de Dr. Aaron Nagiel, Dr. Christian J. Sanfilippo y Dr. Michael Javaheri.1) Más tarde, se descubrió que un caso informado por Pastor-Idoate et al. (2016) como “Diagnostic and Therapeutic Challenge” correspondía retrospectivamente a esta enfermedad.2)
Tiene características hamartomatosas y se considera benigno, sin efecto sobre la función visual.1) No se ha informado predominio por sexo. Se desconoce la causa y hasta ahora solo se han notificado unos pocos casos, por lo que es una enfermedad extremadamente rara.
Este concepto de enfermedad fue descrito por primera vez en 2022 por el BLIP Consortium con base en cuatro casos y publicado en Ophthalmology en 2023.1) Algunos casos previamente informados como otra enfermedad se descubrió después que correspondían a esta afección.2)
Los pacientes suelen estar asintomáticos. En la mayoría de los casos no se observa alteración visual. Aunque las lesiones pueden estar en la mácula, se caracterizan por no producir síntomas.
En la mayoría de los casos no se observa alteración visual. Incluso cuando hay una lesión en la mácula, por lo general no produce síntomas, y se ha informado un caso sin disminución de la visión incluso después de 30 años de seguimiento.3)
La imagen multimodal muestra los siguientes hallazgos característicos.
Se desconoce la causa y no se han identificado factores de riesgo específicos. No se ha descrito predilección por sexo. Se considera de naturaleza hamartomatosa, y se han realizado pruebas genéticas (secuenciación del exoma completo), pero no se ha identificado ninguna correlación.1)
Sobre la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina, que puede observarse con BLIPs, se sabe lo siguiente. La hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina es una lesión pigmentada solitaria, plana y bien delimitada, que suele verse en el fondo de ojo medio periférico y presenta zonas despigmentadas llamadas lacunae. Crece muy lentamente y el aumento de tamaño se observa en el 80% de los casos a los 5 años. No hay diferencias por sexo ni por raza, y la retina sobre la lesión muestra un adelgazamiento marcado porque se pierden las capas externas. Cuando esta lesión es múltiple, puede asociarse con poliposis adenomatosa familiar (familial adenomatous polyposis, FAP) o con el síndrome de Gardner.
El diagnóstico de BLIPs se realiza mediante una combinación de imágenes multimodales. En particular, la tomografía de coherencia óptica es la prueba más importante.
Fotografía de fondo de ojo
Hallazgos: tumor intrarretiniano blanco, lobulado, con protrusiones arqueadas
Características: suele aparecer en la mácula, pero puede extenderse hasta la ora serrata. En algunos casos, se observan lesiones de hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina desde la mácula hasta la ora serrata.
Autofluorescencia del fondo de ojo
Zona de BLIPs: leve hipoautofluorescencia
Zona de hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina: hipoautofluorescencia marcada. La diferencia en el grado entre ambas zonas ayuda en el diagnóstico.
Tomografía de coherencia óptica
Hallazgos: lesión lobulada, homogéneamente hiperreflectiva, en la capa nuclear interna
Características: aspecto de ball-and-spike en OCT en face. Hay compresión de las capas adyacentes, pero no infiltración.
Angiografía OCT
Hallazgo: ausencia de señal de flujo sanguíneo
Significado: indica que no tiene una red vascular propia. Útil para diferenciarlo de tumores malignos con neovascularización.
BLIPs deben diferenciarse de los siguientes tumores retinianos.1)
La tomografía de coherencia óptica es la prueba más importante y muestra una lesión lobulada homogénea e hiperreflectiva situada en la capa nuclear interna.1) La forma de ‘ball-and-spike’ en OCT en face y la ausencia de señal de flujo sanguíneo en la angiografía OCT refuerzan el diagnóstico. La combinación de ausencia de fuga en FA e hipoautofluorescencia en la autofluorescencia del fondo de ojo constituye un hallazgo de imagen característico.
BLIPs son benignas, no causan alteraciones visuales y se mantienen estables, por lo que no es necesaria ninguna intervención. Solo se recomienda la observación.1)
No existe tratamiento farmacológico ni quirúrgico. El seguimiento a corto plazo ha mostrado estabilidad de la lesión1), y Shah & Charbel Issa informaron un caso que permaneció estable incluso después de 30 años de seguimiento a largo plazo.3)
Se trata de un tumor benigno y estable, por lo que no se necesita intervención y solo se recomienda la observación.1) Se ha informado estabilidad de hasta 30 años y se ha confirmado que no causa disminución de la visión ni complicaciones.3)
Se cree que BLIPs son una proliferación hamartomatosa que se origina en la capa nuclear interna. A continuación se resumen sus características en las imágenes.
| Examen | Hallazgos | Importancia clínica |
|---|---|---|
| Tomografía de coherencia óptica | Lóbulos hiperreflectivos homogéneos en la capa nuclear interna | Identificación del sitio de origen |
| Angiografía OCT | Ausencia de señal de flujo sanguíneo | Sin neovascularización |
| FA | Sin fuga | Ausencia de vasculatura propia |
La lesión no tiene vasculatura propia (sin fuga en la FA, sin señal de flujo sanguíneo en la angiografía OCT). 1) La lesión es homogénea y no presenta cavitación ni focos hiperreflectivos. Comprime las capas retinianas adyacentes, pero no las infiltra. No causa líquido intrarretiniano, hemorragia ni exudados. 1)
El análisis del exoma completo no ha identificado una asociación genética. 1) Se ha sugerido una relación con la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina, pero el mecanismo se desconoce.
BLIPs se informó por primera vez en 2022, y la recopilación de casos y la comprensión de la enfermedad siguen en curso. Los casos informados son los siguientes.
| Informado por | Año | Número de casos |
|---|---|---|
| Sanfilippo et al. | 2023 | 4 casos |
| Pastor-Idoate et al. | 2016 (retrospectivo) | 1 caso |
| Shah & Charbel Issa | 2024 | 1 caso (30 años de seguimiento) |
En 2022, Sanfilippo CJ y cols. informaron cuatro casos como parte del BLIP Consortium. 1) Las lesiones se caracterizaron mediante imagen multimodal, y se realizó análisis de exoma completo de sangre en 3 de los 4 pacientes. Se consideraron de naturaleza hamartomatosa, y en el seguimiento a corto plazo se mostró estabilidad.
Shah M & Charbel Issa P (2024) informaron un caso con estabilidad a largo plazo durante 30 años. 3) La ausencia de disminución de la visión o aumento de la lesión a largo plazo es un hallazgo importante que respalda la naturaleza benigna y estática de BLIPs.
Los retos futuros son aclarar la causa, identificar el trasfondo genético y dilucidar el mecanismo de relación con la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina. A medida que se acumulen más informes de casos, se espera que la visión global de BLIPs sea más clara.
Sanfilippo CJ, Javaheri M, Handler S, Berry JL, Cobrinik D, Deardorff MA, Sun M, Schmidt RJ, Barkmeier AJ, Nagiel A.. Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations of the Retina Associated with Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium. Ophthalmology. 2023;130(3):265-273. doi:10.1016/j.ophtha.2022.10.011. PMID:36270406; PMCID:PMC9974858.
Salvador Pastor-Idoate, Heinrich Heimann, Pearse A. Keane, Konstantinos Balaskas, Brandon J. Lujan. Diagnostic and Therapeutic Challenges. Retina. 2016;36(9):1796-1801. doi:10.1097/iae.0000000000000979.
Shah M, Charbel Issa P.. Long-Term Stability of Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations. JAMA Ophthalmol. 2024;142(6):e236065. doi:10.1001/jamaophthalmol.2023.6065. PMID:38900199.
