As proliferações nucleares internas lobulares benignas (BLIPs) são tumores retinianos benignos que se originam na camada nuclear interna da retina. Podem estar associadas à hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina (CHRPE).
Este é um conceito de doença relatado pela primeira vez em 2022 pelo BLIP Consortium, com base em quatro casos, incluindo os Dr. Aaron Nagiel, Dr. Christian J. Sanfilippo e Dr. Michael Javaheri.1) Posteriormente, um caso relatado por Pastor-Idoate et al. (2016) como “Diagnostic and Therapeutic Challenge” foi identificado retrospectivamente como pertencente a essa doença.2)
Tem características hamartomatosas e é considerado benigno, sem efeito sobre a função visual.1) Não há relato de predominância por sexo. A causa é desconhecida e, até o momento, foram relatados apenas alguns casos, o que o torna uma doença extremamente rara.
Esse conceito de doença foi relatado pela primeira vez em 2022 pelo BLIP Consortium com base em quatro casos e publicado em Ophthalmology em 2023.1) Alguns casos anteriormente relatados como outra doença foram posteriormente identificados como pertencentes a essa condição.2)
Os pacientes geralmente são assintomáticos. A alteração visual não é observada na maioria dos casos. Embora as lesões possam estar na mácula, a característica é não causar sintomas.
A alteração visual não é observada na maioria dos casos. Mesmo quando há lesão na mácula, ela geralmente é assintomática, e foi relatado um caso sem diminuição da visão mesmo após 30 anos de acompanhamento.3)
A imagem multimodal mostra os seguintes achados característicos.
A causa é desconhecida e não foram identificados fatores de risco específicos. Não há relato de predileção por sexo. A condição é considerada de natureza hamartomatosa, e foi realizado teste genético (sequenciamento do exoma completo), mas não foi identificada correlação.1)
Sobre a hipertrofia congênita do epitélio pigmentado da retina, que pode ser observada com BLIPs, sabe-se o seguinte. A hipertrofia congênita do epitélio pigmentado da retina é uma lesão pigmentar solitária, plana e bem delimitada, frequentemente vista na região médio-periférica do fundo de olho, e apresenta áreas despigmentadas chamadas lacunae. Ela cresce muito lentamente, e o aumento é observado em 80% dos casos em 5 anos. Não há diferença por sexo ou raça, e a retina sobre a lesão mostra afinamento acentuado porque as camadas externas se perdem. Quando essa lesão é múltipla, pode estar associada à polipose adenomatosa familiar (familial adenomatous polyposis, FAP) ou à síndrome de Gardner.
O diagnóstico de BLIPs é feito pela combinação de exames de imagem multimodal. Em especial, a tomografia de coerência óptica é o exame mais importante.
Fotografia de fundo de olho
Achados: tumor branco intrarretiniano lobulado com projeções arqueadas
Características: é mais comum na mácula, mas pode se estender até a ora serrata. Lesões de hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina podem ser observadas da mácula até a ora serrata.
Autofluorescência de fundo de olho
Área de BLIPs: leve hipoautofluorescência
Área de hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina: hipoautofluorescência acentuada. A diferença no grau entre as duas áreas ajuda no diagnóstico.
Tomografia de coerência óptica
Achados: lesão lobulada, homogênea e hiper-refletiva na camada nuclear interna
Características: aspecto de ball-and-spike no OCT en face. Há compressão das camadas adjacentes, mas sem infiltração.
Angiografia por OCT
Achado: ausência de sinal de fluxo sanguíneo
Significado: indica que não possui uma rede vascular própria. Útil para diferenciá-lo de tumores malignos com neovascularização.
BLIPs devem ser diferenciados dos seguintes tumores retinianos.1)
A tomografia de coerência óptica é o exame mais importante e mostra uma lesão lobulada homogênea e hiper-refletiva localizada na camada nuclear interna.1) A forma ‘ball-and-spike’ no OCT en face e a ausência de sinal de fluxo sanguíneo na angiografia por OCT reforçam o diagnóstico. A combinação de ausência de vazamento na FA e de hipoautofluorescência na autofluorescência do fundo de olho compõe um achado de imagem característico.
As BLIPs são benignas, não causam alteração visual e permanecem estáveis, portanto não é necessária intervenção. Recomenda-se apenas observação.1)
Não há tratamento medicamentoso nem cirúrgico. O acompanhamento de curto prazo mostrou estabilidade da lesão1), e Shah & Charbel Issa relataram um caso que permaneceu estável mesmo após 30 anos de seguimento de longo prazo.3)
Trata-se de um tumor benigno e estável, sem necessidade de intervenção e com recomendação apenas de observação.1) Já foi relatada estabilidade por até 30 anos, e foi confirmado que não causa perda visual nem complicações.3)
Acredita-se que BLIPs sejam uma proliferação hamartomatosa originada na camada nuclear interna. A seguir, resumem-se suas características de imagem.
| Exame | Achados | Importância clínica |
|---|---|---|
| Tomografia de coerência óptica | Lóbulos hiper-refletivos homogêneos na camada nuclear interna | Identificação do local de origem |
| Angiografia por OCT | Ausência de sinal de fluxo sanguíneo | Sem neovascularização |
| FA | Sem vazamento | Ausência de vasculatura própria |
A lesão não tem vasculatura própria (sem vazamento na FA, sem sinal de fluxo sanguíneo na angiografia por OCT). 1) A lesão é homogênea e não apresenta cavitação nem focos hiper-refletivos. Ela comprime as camadas retinianas adjacentes, mas não as infiltra. Não causa líquido intra-retiniano, sangramento ou exsudatos. 1)
A análise de exoma completo não identificou associação genética. 1) Foi sugerida uma relação com a hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina, mas o mecanismo é desconhecido.
BLIPs foi relatado pela primeira vez em 2022, e a coleta de casos e o entendimento da doença ainda estão em andamento. Os casos relatados são os seguintes.
| Relatado por | Ano | Número de casos |
|---|---|---|
| Sanfilippo et al. | 2023 | 4 casos |
| Pastor-Idoate et al. | 2016 (retrospectivo) | 1 caso |
| Shah & Charbel Issa | 2024 | 1 caso (seguimento de 30 anos) |
Em 2022, Sanfilippo CJ et al. relataram quatro casos como o BLIP Consortium. 1) As lesões foram caracterizadas por imagem multimodal, e foi realizada análise de exoma completo do sangue em 3 dos 4 pacientes. Elas foram consideradas de natureza hamartomatosa, e a estabilidade no seguimento de curto prazo foi demonstrada.
Shah M & Charbel Issa P (2024) relataram um caso com estabilidade a longo prazo por 30 anos. 3) A ausência de piora da visão ou aumento da lesão a longo prazo é um achado importante que apoia a natureza benigna e estática dos BLIPs.
Os desafios futuros são esclarecer a causa, identificar a base genética e elucidar o mecanismo de associação com a hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina. À medida que mais relatos de casos se acumularem, espera-se que o panorama geral dos BLIPs fique mais claro.
Sanfilippo CJ, Javaheri M, Handler S, Berry JL, Cobrinik D, Deardorff MA, Sun M, Schmidt RJ, Barkmeier AJ, Nagiel A.. Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations of the Retina Associated with Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium. Ophthalmology. 2023;130(3):265-273. doi:10.1016/j.ophtha.2022.10.011. PMID:36270406; PMCID:PMC9974858.
Salvador Pastor-Idoate, Heinrich Heimann, Pearse A. Keane, Konstantinos Balaskas, Brandon J. Lujan. Diagnostic and Therapeutic Challenges. Retina. 2016;36(9):1796-1801. doi:10.1097/iae.0000000000000979.
Shah M, Charbel Issa P.. Long-Term Stability of Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations. JAMA Ophthalmol. 2024;142(6):e236065. doi:10.1001/jamaophthalmol.2023.6065. PMID:38900199.
