Tăng sinh dạng tiểu thùy lành tính của lớp hạt trong (BLIPs)

Điểm chính nhìn nhanh

Điểm chính của bệnh này

• Tăng sinh thùy lành tính ở lớp nhân trong (BLIPs) là một u trong võng mạc lành tính, cực kỳ hiếm, phát sinh từ lớp nhân trong của võng mạc.
• Đây là một khái niệm bệnh mới, lần đầu tiên Liên danh BLIP báo cáo 4 trường hợp vào năm 2022.
• Bệnh nhân hầu như luôn không có triệu chứng và không gây giảm thị lực.
• Chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT) là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán, cho thấy một tổn thương dạng thùy, đồng nhất, tăng phản xạ nằm ở lớp nhân trong.
• Nó không có hệ mạch riêng, và chụp mạch OCT (OCTA) không thấy tín hiệu dòng chảy của máu.
• Đây là một u lành tính, ổn định, chỉ cần theo dõi; không cần điều trị.
• Các trường hợp đã được báo cáo vẫn ổn định ngay cả khi theo dõi dài hạn hơn 30 năm.

1. Tăng sinh nhân trong dạng tiểu thùy lành tính (BLIPs) là gì?

BLIPs là các u võng mạc lành tính phát sinh từ lớp nhân trong của võng mạc. Chúng có thể đi kèm với phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc (CHRPE).

Đây là một khái niệm bệnh được BLIP Consortium báo cáo lần đầu vào năm 2022 dựa trên bốn ca, gồm Dr. Aaron Nagiel, Dr. Christian J. Sanfilippo và Dr. Michael Javaheri.¹⁾ Sau đó, một ca do Pastor-Idoate et al. (2016) báo cáo với tên “Diagnostic and Therapeutic Challenge” đã được xác định hồi cứu là thuộc bệnh này.²⁾

Bệnh có tính chất hamartomatous và được xem là lành tính, không ảnh hưởng đến chức năng thị giác.¹⁾ Không ghi nhận sự khác biệt theo giới. Nguyên nhân chưa rõ và đến nay chỉ có vài ca được báo cáo, nên đây là bệnh cực kỳ hiếm.

Q BLIPs được phát hiện và đặt tên khi nào?

A

Khái niệm bệnh này lần đầu được BLIP Consortium báo cáo vào năm 2022 dựa trên bốn ca và được đăng trên Ophthalmology vào năm 2023.¹⁾ Một số ca trước đây được báo cáo như một bệnh khác sau đó được xác định là phù hợp với bệnh này.²⁾

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Bệnh nhân thường không có triệu chứng. Hầu hết các trường hợp không ghi nhận suy giảm thị lực. Dù tổn thương có thể nằm ở hoàng điểm, đặc điểm là thường không gây triệu chứng.

Q BLIPs có ảnh hưởng đến thị lực không?

A

Hầu hết các trường hợp không ghi nhận suy giảm thị lực. Ngay cả khi có tổn thương ở hoàng điểm, thường vẫn không có triệu chứng, và đã có báo cáo một trường hợp không giảm thị lực ngay cả sau 30 năm theo dõi.³⁾

Dấu hiệu lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh đa phương thức cho thấy các dấu hiệu đặc trưng sau.

• Chụp đáy mắt: khối u trắng trong võng mạc dạng thùy, có các chồi mảnh cong. Thường thấy ở hoàng điểm, nhưng cũng có thể lan đến ora serrata. Có thể thấy tổn thương phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc từ hoàng điểm đến ora serrata.¹⁾
• Tự phát huỳnh quang đáy mắt (FAF): giảm tự phát huỳnh quang nhẹ ở vùng tương ứng với tổn thương BLIPs. Giảm tự phát huỳnh quang rõ ở vùng phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc.¹⁾
• Chụp mạch huỳnh quang (FA): không thấy rò rỉ vì vùng BLIPs không có hệ mạch riêng.¹⁾
• Chụp cắt lớp quang học (OCT): nhiều tổn thương dạng thùy đồng nhất, tăng phản xạ, nằm ở lớp hạt trong. Trên OCT en face, hình ảnh “ball and spike” được nhấn mạnh. Các tổn thương này chèn ép các lớp võng mạc ngoài và trong lân cận, nhưng không có xâm nhập, tạo hang hay các ổ tăng phản xạ. Không gây dịch trong võng mạc, xuất huyết hay dịch tiết.¹⁾
• Chụp mạch OCT (OCTA): cho thấy không có tín hiệu dòng chảy.¹⁾

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân chưa rõ và chưa xác định được yếu tố nguy cơ cụ thể nào. Chưa ghi nhận khuynh hướng theo giới tính. Tình trạng này được xem là có bản chất hamartoma, và xét nghiệm gen (giải trình tự toàn exome) đã được thực hiện, nhưng chưa xác định được mối tương quan.¹⁾

Về phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc, có thể gặp cùng BLIPs, biết như sau. Phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc là một tổn thương sắc tố đơn độc, phẳng, ranh giới rõ, thường thấy ở vùng đáy mắt trung ngoại vi, và có các vùng mất sắc tố gọi là lacunae. Tổn thương này lớn rất chậm, và sự lớn lên được thấy ở 80% trường hợp trong 5 năm. Không có khác biệt theo giới hay chủng tộc, và võng mạc phía trên tổn thương bị mỏng đi rõ do mất các lớp ngoài. Khi tổn thương này xuất hiện nhiều, nó có thể liên quan đến đa polyp tuyến gia đình (familial adenomatous polyposis, FAP) hoặc hội chứng Gardner.

Ghi chú chuyên môn

BLIPs được cho là một tăng sinh lành tính kiểu hamartoma, và chưa có báo cáo nào về ác tính hóa. Hiện nay, còn nhiều điểm chưa được làm sáng tỏ về nền tảng di truyền và cơ chế hình thành.

4. Chẩn đoán và phương pháp thăm khám

Chẩn đoán BLIPs được thực hiện bằng sự kết hợp của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đa mô thức. Đặc biệt, chụp cắt lớp quang học là xét nghiệm quan trọng nhất.

Ảnh đáy mắt

Dấu hiệu: khối u trắng trong võng mạc dạng thùy, kèm các lồi cong

Đặc điểm: thường gặp ở hoàng điểm, nhưng có thể lan đến ora serrata. Có thể thấy tổn thương phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc từ hoàng điểm đến ora serrata.

Tự phát huỳnh quang đáy mắt

Vùng BLIPs: giảm tự phát huỳnh quang nhẹ

Vùng phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc: giảm tự phát huỳnh quang rõ. Sự khác biệt về mức độ giữa hai vùng này giúp ích cho chẩn đoán.

Chụp cắt lớp quang học

Dấu hiệu: tổn thương dạng thùy, tăng phản xạ đồng nhất ở lớp hạt nhân trong

Đặc điểm: hình ảnh ball-and-spike trên OCT mặt phẳng en face. Có chèn ép các lớp lân cận nhưng không thâm nhiễm.

Chụp mạch OCT

Dấu hiệu: không có tín hiệu dòng máu

Ý nghĩa: cho thấy không có hệ mạch riêng. Hữu ích để phân biệt với các khối u ác tính có tân sinh mạch.

Chẩn đoán phân biệt

BLIPs cần được phân biệt với các khối u võng mạc sau đây.¹⁾

• U nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma): khối u ác tính thường gặp ở trẻ em. Có thể kèm theo vôi hóa và tân sinh mạch. BLIPs đồng nhất, không có tín hiệu dòng máu và diễn tiến lành tính, ổn định.
• U tế bào võng mạc (Retinocytoma): dạng biến thể lành tính của u nguyên bào võng mạc. Vôi hóa là đặc điểm điển hình.
• U sao bào võng mạc (Retinal astrocytoma) / hamartoma sao bào (Astrocytic hamartoma): có thể liên quan đến xơ cứng củ. Lớp xuất phát và hình thái khác nhau trên OCT.
• Hamartoma đơn thuần của biểu mô sắc tố võng mạc / hamartoma phối hợp: có tăng sinh tế bào thần kinh đệm từ biểu mô sắc tố võng mạc. Thường là bẩm sinh và không di truyền, nhưng có thể liên quan với u xơ thần kinh týp 1 hoặc 2. Thường xuất hiện gần hoàng điểm hoặc gai thị.
• U tuyến / ung thư tuyến của biểu mô sắc tố võng mạc: khối u mắc phải, đặc trưng bởi có mạch nuôi và xuất tiết cứng. BLIPs không có thành phần mạch máu nên có thể phân biệt được.

Q Xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán BLIPs là gì?

A

Chụp cắt lớp quang học là xét nghiệm quan trọng nhất và cho thấy một tổn thương phân thùy đồng nhất, tăng phản xạ, nằm ở lớp nhân trong.¹⁾ Hình dạng ‘ball-and-spike’ trên OCT en face và tín hiệu dòng máu không thấy trên chụp mạch OCT củng cố chẩn đoán. Sự kết hợp giữa không rò rỉ trên FA và giảm tự phát quang trên tự phát quang đáy mắt tạo nên hình ảnh đặc trưng.

5. Điều trị tiêu chuẩn

BLIPs là lành tính, không gây suy giảm thị lực và vẫn ổn định, nên không cần can thiệp. Chỉ khuyên theo dõi.¹⁾

Không có điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật. Theo dõi ngắn hạn cho thấy tổn thương ổn định¹⁾, và Shah & Charbel Issa đã báo cáo một trường hợp vẫn ổn định ngay cả sau 30 năm theo dõi dài hạn.³⁾

Về theo dõi

Hiện tại, số ca được báo cáo rất ít. Khoảng cách theo dõi tối ưu vẫn chưa được xác định, và cần tích lũy thêm các trường hợp để bổ sung kiến thức.

Q BLIPs có cần điều trị không?

A

Đây là một khối u lành tính và ổn định, không cần can thiệp và chỉ khuyên theo dõi.¹⁾ Đã có báo cáo về độ ổn định lên đến 30 năm, và đã xác nhận rằng không gây giảm thị lực hay biến chứng.³⁾

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

BLIPs được cho là một tăng sinh dạng hamartoma xuất phát từ lớp hạt nhân trong. Dưới đây là tóm tắt các đặc điểm trên hình ảnh học.

Xét nghiệm	Kết quả	Ý nghĩa lâm sàng
Chụp cắt lớp quang học	Các tiểu thùy tăng phản xạ đồng nhất ở lớp hạt trong	Xác định vị trí khởi phát
Chụp mạch OCT	Không có tín hiệu dòng máu	Không có tân mạch
FA	Không có rò rỉ	Không có hệ mạch nội tại

Tổn thương không có hệ mạch nội tại (không rò rỉ trên FA, không có tín hiệu dòng máu trên chụp mạch OCT). ¹⁾ Tổn thương đồng nhất và không có tạo hang hay các đốm tăng phản xạ. Tổn thương đè ép các lớp võng mạc lân cận nhưng không xâm nhập vào chúng. Tổn thương không gây dịch trong võng mạc, xuất huyết hoặc dịch tiết. ¹⁾

Phân tích toàn bộ exome chưa xác định được liên quan di truyền. ¹⁾ Có gợi ý mối liên quan với phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc, nhưng cơ chế chưa rõ.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (các báo cáo ở giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: vui lòng đọc kỹ

Thông tin dưới đây hiện vẫn đang ở giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, và không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về những tiến bộ y học trong tương lai.

BLIPs được báo cáo lần đầu vào năm 2022, và việc thu thập ca bệnh cũng như hiểu biết về bệnh vẫn đang tiếp tục. Các ca được báo cáo như sau.

Báo cáo bởi	Năm	Số ca bệnh
Sanfilippo et al.	2023	4 ca
Pastor-Idoate et al.	2016 (hồi cứu)	1 ca
Shah & Charbel Issa	2024	1 trường hợp (theo dõi 30 năm)

Năm 2022, Sanfilippo CJ và cộng sự đã báo cáo bốn trường hợp dưới tên BLIP Consortium. ¹⁾ Tổn thương được đặc trưng bằng chụp hình đa phương thức, và phân tích toàn bộ exome từ máu được thực hiện ở 3 trong 4 bệnh nhân. Chúng được đánh giá là có tính chất hamartomatous, và sự ổn định trong theo dõi ngắn hạn đã được ghi nhận.

Shah M & Charbel Issa P (2024) báo cáo một trường hợp cho thấy sự ổn định lâu dài trong 30 năm. ³⁾ Việc không ghi nhận giảm thị lực hay tăng kích thước tổn thương trong thời gian dài là một phát hiện quan trọng ủng hộ tính chất lành tính và tĩnh tại của BLIPs.

Những thách thức trong tương lai là làm rõ nguyên nhân, xác định nền tảng di truyền, và giải thích cơ chế liên quan với phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc. Khi các báo cáo ca bệnh tích lũy thêm, bức tranh toàn diện về BLIPs được kỳ vọng sẽ rõ ràng hơn.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Sanfilippo CJ, Javaheri M, Handler S, Berry JL, Cobrinik D, Deardorff MA, Sun M, Schmidt RJ, Barkmeier AJ, Nagiel A.. Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations of the Retina Associated with Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium. Ophthalmology. 2023;130(3):265-273. doi:10.1016/j.ophtha.2022.10.011. PMID:36270406; PMCID:PMC9974858.

2. Salvador Pastor-Idoate, Heinrich Heimann, Pearse A. Keane, Konstantinos Balaskas, Brandon J. Lujan. Diagnostic and Therapeutic Challenges. Retina. 2016;36(9):1796-1801. doi:10.1097/iae.0000000000000979.

3. Shah M, Charbel Issa P.. Long-Term Stability of Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations. JAMA Ophthalmol. 2024;142(6):e236065. doi:10.1001/jamaophthalmol.2023.6065. PMID:38900199.