Phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc là một u hamartoma bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc. Thuật ngữ này được Buettner đặt tên vào năm 1975.
Tỷ lệ hiện mắc ở những người khám mắt định kỳ là 1,2%. Không có khác biệt theo giới hay chủng tộc. Đây là một tổn thương sắc tố đơn độc, phẳng, ranh giới rõ, thường gặp ở vùng ngoại vi trung gian của đáy mắt, và trong tổn thương có các lacuna (vùng mất sắc tố). Tổn thương lớn lên rất chậm, và có tăng kích thước ở 80% trường hợp trong 5 năm. Vị trí thường gặp nhất là võng mạc vùng xích đạo, đặc biệt là ngoại vi phía thái dương. Xuất hiện cạnh gai thị (juxtapapillary) rất hiếm, dưới 1%1).
Trong ICD-10, bệnh được xếp vào Q14.1 (dị tật bẩm sinh của võng mạc).
Phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc có 3 biến thể sau.
Polyp tuyến gia đình là một hội chứng ung thư di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Nếu không điều trị, gần như tất cả bệnh nhân sẽ mắc ung thư đại trực tràng đến tuổi trung niên. Polyp xuất hiện từ khoảng 10 tuổi, và ung thư đại trực tràng xuất hiện từ khoảng 15 tuổi. Ung thư đại trực tràng xảy ra ở 50% bệnh nhân vào 40 tuổi và gần 100% vào 60 tuổi. Phì đại bẩm sinh không điển hình của biểu mô sắc tố võng mạc là biểu hiện ngoài đại tràng sớm nhất và thường gặp nhất của polyp tuyến gia đình, được thấy ở tới 90% bệnh nhân polyp tuyến gia đình.
Sau đây là các phân nhóm liên quan đến polyp tuyến gia đình.
Thường là lành tính, và thoái lui tự nhiên cũng như chuyển ác tính đều rất hiếm. Tuy nhiên, có báo cáo về u tuyến sắc tố dạng nốt và ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ tăng sản bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc. Ngoài ra, tăng sản bẩm sinh không điển hình của biểu mô sắc tố võng mạc liên quan đến đa polyp tuyến gia đình, và nếu không điều trị đa polyp tuyến gia đình, gần như tất cả trường hợp sẽ phát triển ung thư đại trực tràng vào tuổi trung niên. Việc theo dõi định kỳ và nội soi đại tràng khi cần là quan trọng (xem mục phương pháp điều trị tiêu chuẩn để biết chi tiết).
Tăng sản bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc hầu như luôn không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ khi khám mắt định kỳ. Hiếm khi, nếu tổn thương lan đến hố trung tâm, có thể gây giảm thị lực.
Dấu hiệu lâm sàng khác nhau tùy theo thể. Các đặc điểm của 3 thể được nêu dưới đây.
Thể đơn độc
Hình dạng: một tổn thương đơn độc, phẳng, tròn, tăng sắc tố.
Màu sắc: từ xám nhạt đến nâu đến đen. Bờ nhẵn hoặc dạng răng cưa.
Vị trí: thường ở vùng xích đạo, và hay gặp hơn ở góc phần tư trên ngoài.
Kích thước: Dao động từ 100 μm đến vài đường kính đĩa thị.
Lacuna: Có thể gồm các lacuna giảm sắc tố hoặc được bao quanh bởi quầng mất sắc tố. Tăng chậm theo thời gian.
Võng mạc phủ lên trên: Trông bình thường.
Dạng cụm (Bear tracks)
Hình dạng: Nhiều tổn thương sắp xếp thành cụm (tối đa 30 tổn thương mỗi cụm).
Kích thước: Mỗi tổn thương 100–300 μm. Có xu hướng lớn hơn ở vùng ngoại vi.
Phân bố: Giới hạn ở một vùng hình quạt hoặc một phần tư của đáy mắt. Thường có màu xám đậm đến đen.
Lacuna/quầng: Không có quầng hay lacuna. Giống dấu chân gấu (bear tracks).
Một hay hai mắt: Có thể ở một mắt hoặc cả hai mắt (hai mắt hiếm). Thường không ảnh hưởng chức năng.
Không điển hình (liên quan FAP)
Kích thước: Nhỏ hơn dạng đơn độc (đường kính 50–100 μm).
Hình dạng: Các hình dạng không đều như bầu dục, hình thoi, hình dấu phẩy và hình đuôi cá.
Phân bố: Phân bố không đều khắp đáy mắt.
Hai mắt: Hai mắt ở 78% bệnh nhân. Đây là đặc điểm quan trọng nhất gợi ý liên quan đến bệnh đa polyp tuyến gia đình.
Lacuna: Các tổn thương lớn có thể chứa lacuna và đôi khi được bao quanh bởi quầng mất sắc tố hoặc tổn thương vệ tinh.
Liên quan với bệnh đa polyp tuyến gia đình: Trong các gia đình có bệnh đa polyp tuyến gia đình, nếu tổn thương nhiều và ở cả hai mắt thì gần như chắc chắn liên quan đến bệnh đa polyp tuyến gia đình.
Về mô học, thấy cấu trúc một lớp chứa dày đặc nhiều melanosome lớn bên trong các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc phì đại (kết hợp tăng sản và phì đại tế bào). Ở vùng lacuna, các tế bào thần kinh đệm thay thế biểu mô sắc tố võng mạc và lớp tế bào thụ cảm ánh sáng, và màng Bruch dày lên. Lớp tế bào thụ cảm ánh sáng phía trên tổn thương thoái hóa theo tuổi, và các lớp võng mạc ngoài biến mất. Mạch mạc, mao mạch mạc và các lớp võng mạc trong vẫn không đổi2).
Thể đơn độc là một tổn thương đơn lẻ, tròn, lớn có lacuna; thể tập hợp gồm nhiều tổn thương nhỏ tạo thành cụm và trông giống dấu chân gấu (bear tracks); thể không điển hình nhỏ, không đều và phân bố hai bên khắp đáy mắt, rất gợi ý liên quan với bệnh đa polyp tuyến gia đình. Sự kết hợp của ba đặc điểm: hai bên, nhiều ổ và không đều, đặc biệt quan trọng để phân biệt với các tổn thương liên quan đến bệnh đa polyp tuyến gia đình3).
Phì đại bẩm sinh biểu mô sắc tố võng mạc là một hamartoma bẩm sinh, được cho là do bất thường phát triển của biểu mô sắc tố võng mạc trong thời kỳ phôi thai, nhưng chưa xác định được đột biến gen cụ thể trong các thể đơn độc và tập hợp lẻ tẻ.
Nguyên nhân của phì đại bẩm sinh không điển hình biểu mô sắc tố võng mạc liên quan với bệnh đa polyp tuyến gia đình là đột biến gen APC (adenomatous polyposis coli) nằm ở cánh dài nhiễm sắc thể 5 (5q21-q22). Bệnh đa polyp tuyến gia đình di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường, với độ thấm cao.
Mối liên quan giữa vị trí đột biến gen APC và kiểu hình của phì đại bẩm sinh biểu mô sắc tố võng mạc như sau.
Trong đa polyp tuyến gia đình (hội chứng Gardner), cùng với u xương và u mô mềm do đột biến gen APC, các đốm sắc tố nâu sẫm ở đáy mắt xuất hiện từ thời thơ ấu ở 80% trường hợp.
Ở người thân bậc một trong các gia đình mắc đa polyp tuyến gia đình (nhóm nguy cơ cao), khuyến cáo sàng lọc đáy mắt từ 10 tuổi. Độ đặc hiệu trung bình của phì đại bẩm sinh biểu mô sắc tố võng mạc như một dấu ấn của đa polyp tuyến gia đình là 89%, và độ nhạy trung bình là 79%3). Khuyến cáo cách tiếp cận kết hợp gồm khám mắt, nội soi đại tràng và xét nghiệm gen.
Chẩn đoán thường được thực hiện trên lâm sàng và nhìn chung không cần xét nghiệm thêm. Có thể chẩn đoán bằng cách xác nhận các tổn thương sắc tố điển hình ở đáy mắt. Không có tổn thương gồ lên, nên việc phân biệt với các khối u khác tương đối dễ. Chụp ảnh đáy mắt màu hữu ích cho ghi nhận và theo dõi, và máy soi đáy mắt quét laser góc rộng được khuyến cáo làm công cụ sàng lọc.
Các kết quả chẩn đoán hình ảnh chính được tóm tắt dưới đây.
| Khảo sát | Vùng sắc tố | Vùng khuyết | Ghi chú đặc biệt |
|---|---|---|---|
| FAF | giảm tự phát huỳnh quang | không có huỳnh quang (teo biểu mô sắc tố võng mạc) | tùy theo phương thức chụp, lacuna có thể biểu hiện tăng huỳnh quang giả |
| FA | chặn huỳnh quang | huỳnh quang truyền qua | không có rò rỉ huỳnh quang |
| SD-OCT | dải biểu mô sắc tố võng mạc tăng phản xạ và dày lên, lớp thụ thể ánh sáng biến mất | lớp biểu mô sắc tố võng mạc mỏng đi và mất đi, tăng tính truyền ánh sáng | độ dày hắc mạc dưới tổn thương bình thường |
| siêu âm B-scan | phẳng và không thấy được trên siêu âm | — | điểm phân biệt quan trọng với u hắc tố hắc mạc |
Các dấu hiệu chi tiết như sau.
Dưới đây là tóm tắt đặc điểm của các bệnh chẩn đoán phân biệt chính.
| Bệnh | Hình dạng / độ gồ | Kết quả siêu âm | Điểm phân biệt |
|---|---|---|---|
| U hắc tố màng mạch | Dạng vòm/dạng nút, gồ lên | Siêu âm B: có lõm màng mạch | Siêu âm A: phản xạ trung bình đến thấp, mạch máu đập |
| Nốt ruồi màng mạch | Phẳng đến hơi gồ | Âm vang trung bình đến cao | Bờ không rõ, kèm drusen |
| Phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc | Phẳng | Không thấy trên siêu âm | Tổn thương sắc tố sẫm, rõ ranh giới, ổ khuyết |
Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm melanocytoma, sẹo sau viêm (như do toxoplasma), tăng sinh biểu mô sắc tố võng mạc, u tuyến/ung thư tuyến của biểu mô sắc tố võng mạc, tổn thương black sunburst trong bệnh hồng cầu hình liềm, và CGARPES (dấu chân gấu Bắc Cực: tương tự phì đại bẩm sinh dạng cụm của biểu mô sắc tố võng mạc)1,2). Cũng có báo cáo về u tuyến/ung thư tuyến thứ phát sau phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc. Khi phân biệt với u hắc tố ác tính màng mạch, sự hiện diện của các mạch nuôi võng mạc và nhiều mảng xuất tiết cứng là những điểm then chốt.
Nhìn chung không cần can thiệp tích cực, và các trường hợp không triệu chứng chủ yếu được theo dõi. Khuyến cáo theo dõi định kỳ1,2).
Các biện pháp sau đã được báo cáo để xử trí các biến chứng hiếm gặp.
Tăng sản bẩm sinh biểu mô sắc tố võng mạc là dấu ấn sàng lọc kiểu hình không xâm lấn, nhanh và sớm cho đa polyp tuyến gia đình3).
Một tổng quan hệ thống phân tích 28 nghiên cứu và 4.451 người đã báo cáo các dữ liệu sau3).
Khuyến nghị sàng lọc như sau.
Nhìn chung, chỉ cần theo dõi là đủ và nên tái khám định kỳ. Tuy nhiên, nếu tổn thương to lên nhanh hoặc xuất hiện thay đổi dạng nốt, cần nghi ngờ chuyển thành u tuyến hoặc ung thư biểu mô tuyến và cần đánh giá thêm. Nếu xuất hiện các biến chứng hiếm như tân mạch hắc mạc, có thể cân nhắc điều trị triệu chứng như liệu pháp quang động1). Bản thân phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc thường không cần điều trị.
Về mô học, phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc được đặc trưng bởi một lớp tế bào biểu mô sắc tố võng mạc tăng kích thước, chứa dày đặc các melanosome khổng lồ.
Trong phì đại bẩm sinh không điển hình của biểu mô sắc tố võng mạc liên quan đến đa polyp tuyến gia đình, thấy có bất thường khu trú về hình thái các hạt melanin, và về mặt vi thể khác với phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc ở dân số chung. Ngoài phì đại biểu mô sắc tố võng mạc còn có tăng sinh, kèm thâm nhiễm võng mạc và thay đổi mạch máu võng mạc. Cũng có thể thấy cấu trúc nhiều lớp hoặc tổn thương toàn bộ bề dày võng mạc. Hình ảnh trông giống u nhưng trên lâm sàng là lành tính3).
Các thay đổi theo thời gian của tổn thương như sau.
Gen APC nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể 5 (5q21-q22) và mã hóa một protein ức chế khối u. Mức độ nặng của bệnh và sự có hay không có các biểu hiện ngoài đại tràng có liên quan đến vị trí đột biến. Các đột biến cụ thể như codon 1597 đã được cho thấy có liên quan với các biểu hiện ngoài đại tràng khác như u desmoid, và không đi kèm với tăng sản bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc3).
Tăng sản bẩm sinh biểu mô sắc tố võng mạc lớn lên ở 46% đến 83% trường hợp trong thời gian theo dõi ít nhất 3 năm. Có các báo cáo hiếm về ung thư tuyến sắc tố dạng nốt phát sinh từ tổn thương tăng sản bẩm sinh biểu mô sắc tố võng mạc. Cũng có báo cáo về tổn thương dạng nốt không được điều trị tiến triển thành khối u có cuống kèm bong võng mạc thanh dịch. Ngoài ra, các khối u biểu mô sắc tố võng mạc ngoại vi xuất hiện trong tăng sản bẩm sinh biểu mô sắc tố võng mạc được cho là thường đi kèm màng trước võng mạc và phù hoàng điểm dạng nang.
Alshalan và cộng sự (2025) báo cáo 2 trường hợp phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc cạnh gai thị (juxtapapillary)1). Họ chụp hình đa phương thức cho một phụ nữ 69 tuổi (mắt trái, khoảng 7 diện tích của đĩa thị, gần như vòng quanh) và một phụ nữ 50 tuổi (mắt phải, khoảng 6 diện tích của đĩa thị, phía trên), và chẩn đoán xác định dựa trên tự phát quang đáy mắt (giảm tự phát quang trên toàn bộ tổn thương), chụp mạch huỳnh quang fluorescein (chặn huỳnh quang kèm sự thấm qua ở các vùng lacuna), và SD-OCT (dải biểu mô sắc tố võng mạc dày lên, tăng phản xạ cùng với mất cấu trúc lớp ngoài, phẳng trên B-scan). Tần suất xuất hiện ở vị trí cạnh gai thị được cho là dưới 1%.
Qiu và cộng sự (2022) báo cáo một trường hợp nữ người Trung Quốc 39 tuổi bị retinitis punctata albescens (RPA) do biến thể gen PRPH2 (c.828+2T>C) kèm phì đại bẩm sinh đa ổ của biểu mô sắc tố võng mạc4). Chỉ thấy phì đại bẩm sinh dạng cụm ở mắt trái, và điện võng mạc cho thấy sóng b giảm sau thích nghi tối. Phân tích gia đình xác nhận cùng biến thể ở mẹ, con trai và con gái, nhưng các dấu hiệu đáy mắt khác nhau. Gen PRPH2 mã hóa một glycoprotein màng đặc hiệu của tế bào cảm quang và cần thiết cho sự hình thành đoạn ngoài của tế bào que và nón. Mối liên hệ nhân quả giữa phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc và biến thể gen PRPH2 vẫn chưa được xác lập.
Đã có gợi ý rằng AI có thể được dùng để sàng lọc phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc trong polyp tuyến gia đình3). Đã có tiền lệ về ứng dụng AI trong sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường, và việc áp dụng nó để phân tầng nguy cơ polyp tuyến gia đình dựa trên phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc ở quần thể lớn được kỳ vọng.
