U nguyên bào phối hợp của võng mạc và biểu mô sắc tố võng mạc là một u nguyên bào lành tính hiếm gặp, được tạo bởi các tế bào thần kinh đệm, mô mạch máu và tế bào biểu mô sắc tố của võng mạc và biểu mô sắc tố võng mạc. U nguyên bào là tình trạng tăng sinh lành tính khu trú của mô trưởng thành vốn đã có sẵn ở vị trí đó nhưng phát triển một cách không có trật tự.
Năm 1973, Gass lần đầu tiên đặt tên cho bệnh này trong báo cáo 7 trường hợp. Sau đó, nhiều báo cáo quan trọng đã được công bố, bao gồm tổng quan hệ thống 60 trường hợp của nhóm nghiên cứu Macula Society và một loạt lớn 77 trường hợp liên tiếp.
Về mặt dịch tễ học, bệnh chủ yếu được chẩn đoán ở trẻ em, với tuổi trung vị lúc chẩn đoán là 7,5 tuổi. Đường kính trung bình của khối u được báo cáo là 7,6 mm và độ dày là 1,9 mm2). Hầu như tất cả các trường hợp đều ở một mắt và là đơn độc. Về giới tính, các nghiên cứu cho thấy kết quả khác nhau, từ gần như ngang nhau giữa nam và nữ đến nam nhiều hơn (70%, 68%). Bệnh được cho là thường gặp hơn ở người da trắng.
Bệnh này có nhiều mức độ, từ u nguyên bào đơn thuần chỉ gồm biểu mô sắc tố võng mạc đến u nguyên bào hỗn hợp có tăng sinh tế bào thần kinh đệm, và thường được xem là tình trạng bẩm sinh, không di truyền.
U nguyên bào phối hợp của võng mạc và biểu mô sắc tố võng mạc là một u nguyên bào lành tính, và chưa có báo cáo nào về chuyển thành ác tính. Tuy nhiên, chẩn đoán chính xác rất quan trọng vì hình ảnh lâm sàng của nó có thể giống u hắc tố hắc mạc và u nguyên bào võng mạc.
Về vị trí, gặp với tần suất 76% ở quanh gai thị, 17% ở hoàng điểm và 7% ở vùng ngoại vi4). Khối u có màu nâu sẫm, xanh lục, vàng, xám hoặc cam, và nổi gồ kèm sắc tố.
Sự khác biệt về thị lực lúc khám lần đầu theo vị trí khối u là rõ rệt.
| Vị trí | Thị lực trung bình | Tỷ lệ 20/200 hoặc kém hơn |
|---|---|---|
| Hoàng điểm | 20/320 | 69% |
| Ngoài hoàng điểm | 20/80 | 25% |
Các phát hiện lâm sàng chính như sau.
Nếu khối u ở vùng hoàng điểm, tiên lượng xấu và thị lực trung bình là 20/320, thấp hơn nhiều so với khối u ngoài hoàng điểm (20/80). Theo dõi 4 năm cho thấy 60% khối u vùng hoàng điểm giảm thị lực từ 3 dòng trở lên, trong khi khối u ngoài hoàng điểm chỉ 13%.
Nguyên nhân của CHRRPE chưa rõ và được cho là bẩm sinh, nhưng chưa có báo cáo nào ghi nhận ngay từ lúc sinh. Một giả thuyết được đưa ra là các tế bào tiền thân lạc chỗ chưa biệt hóa, vốn sẽ trở thành biểu mô sắc tố võng mạc, không hoàn tất quá trình biệt hóa mà tăng sinh và tích tụ trong võng mạc cảm giác thần kinh3).
Về mô học, tế bào hắc tố, mạch máu và tế bào thần kinh đệm hòa lẫn với nhau theo các tỷ lệ khác nhau2). Các phân nhóm gồm тип trội mạch máu (đỏ), тип trội tế bào hắc tố (đen) và тип trội thần kinh đệm (trắng)2).
Về cơ chế hình thành màng trước võng mạc, người ta cho rằng các tế bào glia và tế bào biểu mô sắc tố võng mạc chuyển biệt hóa thành các tế bào trước võng mạc giống nguyên bào sợi cơ, làm thay đổi mặt tiếp giáp dịch kính - võng mạc và gây hình thành màng trước võng mạc2).
Thông thường đây là bệnh bẩm sinh không di truyền, nhưng đôi khi đi kèm với u xơ thần kinh typ 1 và typ 2.
Do liên quan mạnh nhất với u xơ thần kinh typ 2, nên cân nhắc tầm soát u xơ thần kinh typ 2 (MRI não và xét nghiệm gen), đặc biệt khi tổn thương hai bên hoặc có tiền sử gia đình mắc u xơ thần kinh. Mối liên quan với u xơ thần kinh typ 1 và các hội chứng toàn thân khác cũng đã được báo cáo, nên khuyến nghị đánh giá toàn thân.
Chẩn đoán hình ảnh đa mô thức kết hợp nhiều xét nghiệm là quan trọng để chẩn đoán hamartoma phối hợp của võng mạc và biểu mô sắc tố võng mạc3).
Chụp cắt lớp quang học có thể cho thấy nhiều dấu hiệu đặc trưng của bệnh này.
Dấu hiệu ưu thế ở lớp trong
Mini-peaks: Hình răng cưa của võng mạc lớp trong. Đặc điểm là không có rối loạn ở lớp ngoài. Hữu ích để phân biệt với màng trước võng mạc vô căn.
Dấu shark-teeth: Thay đổi tăng phản xạ hình tam giác ở lớp hạt ngoài. Có thể thấy ngay cả trong các trường hợp nhẹ của bệnh này7).
Dấu hiệu toàn bộ chiều dày
Maxi-peaks: Các nếp gấp võng mạc lan qua toàn bộ chiều dày võng mạc.
Dấu omega: Một biến thể rộng và sâu hơn của maxi-peaks. Đặc biệt hữu ích để phân biệt bệnh này ở vùng hoàng điểm với màng trước võng mạc vô căn1)2).
Dấu hiệu võng mạc kép: một dấu hiệu OCT mới, trong đó võng mạc gấp chồng lên nhau. Khuyết tổn được lấp đầy bởi tăng sinh tế bào glia1).
Các xét nghiệm hỗ trợ khác: trên OCT chụp ảnh độ sâu tăng cường (EDI-OCT), màng mạch dưới khối u được xác nhận mỏng hơn trung bình 37% so với mắt bên kia7), và vi thị trường kế MP-1 cho thấy vùng giảm cảm trước mổ chỉ vị trí bám của màng trước võng mạc và có thể dùng như yếu tố dự đoán phẫu thuật2).
Một phân loại hệ thống dựa trên ba trục — vị trí, đặc điểm và các dấu hiệu OCT — đã được đề xuất và được dùng để quyết định xử trí8)9).
Các bệnh chẩn đoán phân biệt chính được nêu dưới đây. Điểm phân biệt lớn nhất với u hắc tố ác tính màng mạch là có mạch nuôi võng mạc và lắng đọng nhiều xuất tiết cứng.
Mini-peak (hình răng cưa của lớp võng mạc trong), maxi-peak/omega sign (nếp gấp võng mạc toàn lớp) và shark-teeth sign (những thay đổi tăng phản xạ hình tam giác ở lớp nhân ngoài) là các dấu hiệu đặc trưng. Những dấu hiệu này cũng hữu ích để phân biệt bệnh này với màng trước võng mạc vô căn.
Hướng điều trị của u hamartoma kết hợp của võng mạc và biểu mô sắc tố võng mạc được quyết định riêng theo vị trí khối u, giai đoạn, thị lực, tuổi và triệu chứng. Trường hợp ổn định chủ yếu được theo dõi định kỳ bằng chụp ảnh đa mô thức3).
Theo dõi
Chỉ định: khối u ổn định ngoài hoàng điểm, trường hợp không triệu chứng và trường hợp thị lực tốt.
Theo dõi: đánh giá định kỳ bằng chụp ảnh đa mô thức (chụp cắt lớp quang học, chụp mạch huỳnh quang đáy mắt, chụp mạch OCT).
Điều trị nhược thị: rất quan trọng vì khởi phát ở tuổi nhỏ. Thực hiện sớm các biện pháp như che mắt lành.
Can thiệp phẫu thuật
Chỉ định: giảm thị lực tiến triển do hình thành màng trước võng mạc, bong võng mạc do co kéo, và các trường hợp kèm tân mạch hắc mạc.
Phương pháp: Phẫu thuật cắt dịch kính kèm bóc màng trước võng mạc (cắt dịch kính qua pars plana) là phương pháp chủ yếu.
Trường hợp trẻ em: Việc kết hợp phẫu thuật sớm với điều trị nhược thị sau mổ rất quan trọng.
Ở bệnh này khởi phát từ thời thơ ấu, nhược thị thường đi kèm, và điều trị nhược thị sớm ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng thị lực. Phần lớn các trường hợp cải thiện thị lực đều đã được điều trị nhược thị. Cũng đã có báo cáo về một trường hợp cải thiện từ 20/50 lên 20/30 sau 3 tuần che mắt hoàn toàn7).
Phẫu thuật cắt dịch kính cho bệnh này kèm màng trước võng mạc đã cho thấy hiệu quả nhất định trong nhiều nghiên cứu.
| Báo cáo | Số ca | Tỷ lệ cải thiện thị lực sau mổ |
|---|---|---|
| Tổng hợp từ nhiều nghiên cứu2) | 43 ca (13 nghiên cứu) | 90.7% (39/43) |
| Nghiên cứu quy mô nhỏ2) | 15 trường hợp | 93.3% (14/15) |
| Phương pháp hỗ trợ bằng plasmin tự thân2) | 11 trường hợp | 72.7% (8/11) |
Trong phẫu thuật, thuốc nhuộm được dùng để làm cho màng trước võng mạc và màng giới hạn trong dễ quan sát hơn. van der Sommen và cộng sự (2021) đã báo cáo một phẫu thuật cắt dịch kính hoàn toàn kết hợp triamcinolone để hiển thị dịch kính và xanh indocyanine để nhuộm màng giới hạn trong, đạt thị lực trước mổ 1.3 LogMAR → sau mổ 0.8 LogMAR và ổn định trong 48 tháng5).
Ở bong võng mạc do kéo liên quan đến bệnh lý vùng ngoại vi này, nếu nguyên nhân chính là lực kéo của màng vỏ dịch kính, sẽ điều trị bằng bóc tách màng kéo dịch kính thay vì bóc tách màng trước võng mạc. Trong một số trường hợp, võng mạc có thể áp lại mà không cần chất độn. Báo cáo của Holekamp và cộng sự (2021) cho thấy thị lực cải thiện từ 20/40 lên 20/16 sau 18 tháng phẫu thuật9).
Trong một tổng quan gộp 13 nghiên cứu nhỏ, cải thiện thị lực sau phẫu thuật đạt được ở 39/43 trường hợp (90,7%)2). Tuy nhiên, tiên lượng xấu khi có phù hoàng điểm dạng nang kéo dài hoặc màng xâm nhập vào khối u. Ở trẻ em, điều trị nhược thị sau phẫu thuật là rất cần thiết để cải thiện tiên lượng thị lực.
Đặc điểm mô học của hamartoma kết hợp của võng mạc và biểu mô sắc tố võng mạc là mô thần kinh đệm sắp xếp rối loạn, các dải và cấu trúc ống của biểu mô sắc tố võng mạc tăng sinh, cùng nhiều mạch máu xen lẫn với nhau. Các thể phụ có hình ảnh khác nhau tùy theo thành phần mô chiếm ưu thế.
Đã có hai giả thuyết được đề xuất về cách bệnh này phát triển1).
Theo giả thuyết của LedesmaGil và cộng sự, sự phát triển của khối u được cho là tiến triển theo từng bước từ võng mạc trong ra võng mạc ngoài, và các cấu trúc mạch máu bị tổn thương khi từng lớp bị liên quan1).
Cơ chế phân tử của sự hình thành màng trước võng mạc như sau2).
Đã xác nhận rằng hắc mạc bên dưới khối u ở mắt bệnh mỏng hơn trung bình 37% so với mắt bên kia7). Điều này được cho là do mô hắc mạc bị khối u thay thế hoặc chèn ép.
Naseripour và cộng sự (2023) lần đầu báo cáo một phát hiện mới trên OCT là double retina sign trong một ca bệnh này ở bé gái 7 tuổi 1). Dấu hiệu này xuất hiện khi tăng sinh tế bào đệm lấp đầy khuyết tật võng mạc, và cũng được xác nhận cùng với omega sign. Thị lực vẫn ổn định trong 3 năm theo dõi.
shark-teeth sign (thay đổi tăng phản xạ hình tam giác ở lớp nhân ngoài) có thể giúp chẩn đoán sớm bệnh này, vốn nhẹ và dễ bị bỏ sót 2)7).
van der Sommen và cộng sự (2021) báo cáo một quy trình phẫu thuật bao gồm lấy bỏ hoàn toàn phần vỏ dịch kính còn sót lại bằng phương pháp vitreous wiping trong một ca bệnh này có khối u vasoproliferative 5). Phần vỏ dịch kính còn sót lại được cho là có thể trở thành giá đỡ cho bệnh lý tăng sinh dịch kính-võng mạc sau mổ, vì vậy ý nghĩa của việc loại bỏ hoàn toàn đang được chú ý.
Zhu và cộng sự (2022) báo cáo sự tương đồng lâm sàng giữa bệnh biểu mô sắc tố võng mạc một bên (unilateral retinal pigment epitheliopathy, URPED) và bệnh này 6). Người ta đã đề xuất rằng thể cạnh gai thị của bệnh này và bệnh biểu mô sắc tố võng mạc một bên có thể thuộc cùng một phổ bệnh (forme fruste), và cần thêm ca bệnh để xem xét trong tương lai.
Chuẩn hóa tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật màng trước võng mạc và thời điểm phẫu thuật tối ưu, cùng với việc xây dựng bằng chứng qua các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, là những vấn đề chính trong tương lai 2). Hiện tại chỉ có các nghiên cứu hồi cứu quy mô nhỏ, nên việc đánh giá chính xác hiệu quả điều trị còn hạn chế.
