Retina ve retinal pigment epitelyumun kombine hamartomu, retina ve retinal pigment epitelyumun glial hücreleri, damar dokusu ve pigment epitelyum hücrelerinden oluşan, nadir görülen iyi huylu bir hamartomdur. Hamartom, normalde o bölgede bulunan olgun dokunun düzensiz şekilde büyümesiyle oluşan iyi huylu, yerel bir aşırı büyümeyi ifade eder.
1973 yılında Gass, bu hastalığa ilk kez 7 olguluk bir bildirimde ad verdi. Sonrasında, Macula Society çalışma grubunun 60 olguluk sistematik derlemesi ve arka arkaya gelen 77 olguluk büyük bir seri gibi birkaç önemli yayın yapıldı.
Epidemiyolojik özellik olarak, çoğunlukla çocukluk döneminde tanı alır ve tanı yaşı medyanı 7,5 yıldır. Tümörün ortalama çapının 7,6 mm, kalınlığının ise 1,9 mm olduğu bildirilmiştir2). Olguların neredeyse tamamı tek taraflı ve tektir. Cinsiyet açısından çalışmalar farklı sonuçlar göstermektedir; kadın ve erkeklerin neredeyse eşit olduğu bildirimlerden erkek baskınlığına (70%, 68%) kadar değişen sonuçlar vardır. Beyazlarda daha sık olduğu söylenir.
Bu hastalık, yalnızca retinal pigment epitelyumdan oluşan basit hamartomdan glial hücre çoğalmasının eşlik ettiği karışık hamartoma kadar değişebilir ve genellikle doğuştan, kalıtsal olmayan bir durum olarak kabul edilir.
Retina ve retinal pigment epitelyumun kombine hamartomu iyi huylu bir hamartomdur ve kötü huylu dönüşüm bildirilmemiştir. Ancak klinik görünümü koroid melanomu ve retinoblastoma benzeyebileceği için doğru tanı önemlidir.
Yerleşime göre, olguların %76’sı papil çevresinde, %17’si makulada ve %7’si periferal bölgede görülür4). Tümör koyu kahverengi, yeşil, sarı, gri veya turuncu renkte olur ve pigmentasyonla birlikte kabarık görünür.
İlk başvuruda tümörün yerine göre görme keskinliği farklılıkları belirgindir.
| Yer | Ortalama görme keskinliği | 20/200 veya daha kötü oranı |
|---|---|---|
| Makula | 20/320 | %69 |
| Makula dışı | 20/80 | %25 |
Başlıca klinik bulgular şunlardır.
Tümör maküladaysa prognoz kötüdür ve ortalama görme keskinliği 20/320’dir; bu, maküla dışı tümörlerden (20/80) belirgin şekilde düşüktür. 4 yıllık izlemde, maküler tümörlerin %60’ında görme 3 satır veya daha fazla azalırken, maküla dışı tümörlerde bu oran %13’tür.
CHRRPE’nin nedeni bilinmemektedir ve doğuştan olduğu düşünülür, ancak doğumda bildirilen bir olgu yoktur. Retina pigment epiteline dönüşmesi beklenen farklılaşmamış ektopik öncül hücrelerin farklılaşmayı tamamlayamadığı ve duyusal-retinal doku içinde çoğalıp biriktiği şeklinde bir hipotez öne sürülmüştür3).
Histolojik olarak melanositler, kan damarları ve glial hücreler değişen oranlarda bir arada bulunur2). Alt tipler arasında vasküler baskın tip (kızıl tonlu), melanosit baskın tip (siyahımsı) ve glial baskın tip (beyazımsı) yer alır2).
Epiretinal membran oluşumunun mekanizması açısından, glial hücrelerin ve retinal pigment epiteli hücrelerinin miyofibroblast benzeri preretinal hücrelere transdiferansiye olduğu, vitreoretinal arayüzü değiştirerek epiretinal membran oluşumuna yol açtığı düşünülmektedir2).
Genellikle konjenital ve kalıtsal olmayan bir durumdur, ancak bazen tip 1 ve tip 2 nörofibromatoz ile ilişkilidir.
Tip 2 nörofibromatoz ile ilişki en güçlü olduğundan, özellikle iki taraflı lezyonlarda veya nörofibromatoz aile öyküsü varsa tip 2 nörofibromatoz taraması (beyin MR’ı ve genetik test) düşünülmelidir. Tip 1 nörofibromatoz ve diğer sistemik sendromlarla ilişki de bildirilmiştir; bu nedenle sistemik değerlendirme önerilir.
Retina ve retinal pigment epiteli kompleks hamartomunun tanısında birden çok testi birleştiren multimodal görüntüleme önemlidir3).
Optik koherens tomografi, bu hastalığa özgü birkaç bulgu gösterebilir.
İç katman ağırlıklı bulgular
Mini-peaks: İç retinanın testere dişi görünümü. Dış katmanda bozukluk olmamasıyla karakterizedir. İdiopatik epiretinal membrandan ayırmada yararlıdır.
Shark-teeth işareti: Dış nükleer katmanda üçgen şeklinde hiperreflektif değişiklik. Bu hastalığın hafif olgularda bile görülebilir7).
Tüm kalınlık bulguları
Maxi-peaks: Retinanın tüm kalınlığını kapsayan retina kıvrımları.
Omega işareti: Maxi-peaks’in daha geniş ve daha derin bir varyantı. Özellikle makula bölgesindeki bu hastalığı idiopatik epiretinal membrandan ayırmada yararlıdır1)2).
Çift retina işareti: retinanın kendi üzerine katlandığı yeni bir OCT bulgusu. Defekt glial proliferasyonla doldurulur1).
Ek yardımcı testler olarak, geliştirilmiş derinlik görüntülemeli OCT (EDI-OCT) ile tümörün altındaki koroidin karşı göze göre ortalama %37 daha ince olduğu doğrulanmıştır7), ve MP-1 mikroperimetri preoperatif düşük duyarlılık alanlarının epiretinal membranın yapışma yerini gösterdiğini ve cerrahi için bir öngörü ölçütü olarak kullanılabileceğini göstermiştir2).
Yerleşim, özellikler ve OCT bulguları olmak üzere üç eksene dayanan sistematik bir sınıflama önerilmiştir ve tedavi kararını vermek için kullanılır8)9).
Başlıca ayırıcı hastalıklar aşağıda verilmiştir. Koroid malign melanomu ile arasındaki en önemli ayırt edici özellik, retinal besleyici damarların varlığı ve çok miktarda sert eksüda birikimidir.
Mini-peak (iç retinanın testere dişi görünümü), maxi-peak/omega işareti (tam kat retinal kıvrım) ve shark-teeth işareti (dış nükleer tabakada üçgen biçimli yüksek yansıtıcılı değişiklikler) tipik bulgulardır. Bunlar ayrıca bu hastalığı idiopatik epiretinal membrandan ayırt etmede yararlıdır.
Retina ve retinal pigment epiteli birleşik hamartomunun tedavi yaklaşımı; tümörün yeri, evresi, görme keskinliği, yaşı ve belirtilerine göre bireysel olarak belirlenir. Stabil olgularda düzenli multimodal görüntüleme ile takip esastır3).
İzlem
Endikasyonlar: stabil, makula dışı tümörler, semptomsuz olgular ve görme keskinliği iyi olan olgular.
Takip: multimodal görüntüleme (optik koherens tomografi, fundus floresein anjiyografi, OCT anjiyografisi) ile düzenli değerlendirme.
Ambliyopi tedavisi: erken çocuklukta başladığı için son derece önemlidir. Sağlıklı gözü kapatma gibi yöntemlere erken başlanır.
Cerrahi girişim
Endikasyonlar: epiretinal membran oluşumuna bağlı ilerleyici görme kaybı, traksiyonel retina dekolmanı ve koroidal neovaskülarizasyon ile komplike olgular.
Yöntem: Epiretinal membran soyulmasıyla birlikte vitrektomi (pars plana vitrektomi) temel yaklaşımdır.
Pediatrik olgular: Erken cerrahi ile ameliyat sonrası ambliyopi tedavisinin birlikte uygulanması önemlidir.
Çocukluk çağında başlayan bu hastalıkta ambliyopi sık görülür ve erken ambliyopi tedavisi görme prognozunu doğrudan etkiler. Görmede iyileşme gösteren olguların çoğu ambliyopi tedavisi almıştı. Tam kapama ile 3 haftada 20/50’den 20/30’a iyileşme sağlanan bir olgu da bildirilmiştir7).
Epiretinal membran eşlik eden bu hastalıkta vitrektomi, çeşitli çalışmalarda belirli bir etkinlik göstermiştir.
| Bildirim | Olgu sayısı | Ameliyat sonrası görme iyileşme oranı |
|---|---|---|
| Birden çok çalışmanın özeti2) | 43 olgu (13 çalışma) | 90.7% (39/43) |
| Küçük ölçekli çalışma2) | 15 olgu | 93.3% (14/15) |
| Otojen plazmin enzim destekli yöntem2) | 11 olgu | 72.7% (8/11) |
Ameliyat sırasında, epiretinal membran ve iç limitan membranı daha iyi görünür hale getirmek için boyalar kullanılır. van der Sommen ve ark. (2021), vitreusu görünür kılmak için triamsinolon ve iç limitan membranı boyamak için infrasiyanin yeşili ile birlikte tam vitrektomi bildirmiş; ameliyat öncesi görme keskinliği 1.3 LogMAR → ameliyat sonrası 0.8 LogMAR olmuş ve 48 ay boyunca stabil kalmıştır5).
Bu periferik hastalığa eşlik eden traksiyonel retina dekolmanında, başlıca neden vitröz korteks membranının çekintisi ise epiretinal membran soyulması yerine vitröz traksiyon membranı soyulmasıyla tedavi edilir. Bazı durumlarda tamponad olmadan da retinanın yeniden yapışması sağlanabilir. Holekamp ve ark. (2021) raporunda, ameliyattan 18 ay sonra görme 20/40’tan 20/16’ya düzelmiştir9).
13 küçük çalışmayı bir araya getiren bir derlemede, ameliyat sonrası görme iyileşmesi 43 olgunun 39’unda (%90,7) sağlanmıştır2). Ancak uzun süredir var olan kistoid makula ödemi veya membranın tümör içine girmesi durumunda prognoz kötüdür. Çocuklarda, ameliyat sonrası ambliyopi tedavisi görme prognozunu iyileştirmek için çok önemlidir.
Retina ve retinal pigment epitelinin kombine hamartomasının histolojik özellikleri; düzensiz glial doku, çoğalan retinal pigment epitelinin kordonları ve tübüler yapıları ile çok sayıda kan damarının bir arada bulunmasıdır. Alt tipler, baskın doku bileşenine göre farklı görünüm gösterir.
Bu hastalığın nasıl geliştiği konusunda iki hipotez ileri sürülmüştür1).
LedesmaGil ve ark. hipotezine göre tümör büyümesinin iç retinadan dış retinaya doğru basamaklı olarak ilerlediği ve her tabaka etkilendikçe damar yapılarının hasar gördüğü düşünülmektedir1).
Epiretinal membran oluşumunun moleküler mekanizmaları şöyledir2).
Etkilenen চোখdeki tümörün altındaki koroidin, karşı gözdekine göre ortalama %37 daha ince olduğu doğrulanmıştır7). Bunun, tümörün koroid dokusunu yer değiştirmesi veya sıkıştırmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.
Naseripour ve ark. (2023), 7 yaşındaki bir kız çocuğunda bu hastalığın bir olgusunda OCT’de görülen yeni double retina signı ilk kez bildirdi 1). Bu bulgu, glial proliferasyonun retina defektini doldurmasıyla ortaya çıkar ve omega sign ile birlikte de görülmüştür. Görme keskinliği 3 yıllık izlem boyunca stabil kaldı.
shark-teeth sign (dış nükleer tabakada üçgen biçimli hiperreflektif değişiklik) hafif seyirli ve kolayca gözden kaçabilen bu hastalığın erken tanısına katkı sağlayabilir 2)7).
van der Sommen ve ark. (2021), vasküler proliferatif tümör eşlik eden bu hastalığın bir olgusunda vitreous wiping yöntemiyle artık vitreus korteksinin tamamen çıkarıldığı bir cerrahi yaklaşım bildirdi 5). Artık vitreus korteksinin ameliyat sonrası proliferatif vitreoretinopati için bir zemin oluşturabileceği belirtilmiştir; bu nedenle tam çıkarılmasının önemi dikkat çekmektedir.
Zhu ve ark. (2022), tek taraflı retinal pigment epiteliyopati (unilateral retinal pigment epitheliopathy, URPED) ile bu hastalık arasındaki klinik benzerliği bildirdi 6). Bu hastalığın jukstapapiller formu ile tek taraflı retinal pigment epiteliyopatinin aynı hastalık spektrumunun (forme fruste) bir parçası olabileceği öne sürülmüştür ve değerlendirme için daha fazla olgu birikimine ihtiyaç vardır.
Epiretinal membran cerrahisi için endikasyon kriterlerinin ve optimal ameliyat zamanının standartlaştırılması ile randomize kontrollü çalışmalar yoluyla kanıt oluşturulması, gelecekteki başlıca sorunlardır 2). Şu anda yalnızca küçük retrospektif çalışmalar vardır ve tedavi etkisinin doğru değerlendirilmesinde sınırlamalar bulunmaktadır.
