همارتوم ترکیبی شبکیه و اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه یک همارتوم خوشخیم نادر است که از سلولهای گلیال، بافت عروقی و سلولهای اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه و شبکیه تشکیل شده است. همارتوم به رشد موضعی خوشخیمِ بافت بالغی گفته میشود که به طور طبیعی در آن ناحیه وجود دارد، اما بهصورت نامنظم رشد میکند.
در سال 1973، Gass برای نخستین بار این بیماری را با گزارش 7 مورد نامگذاری کرد. پس از آن، چندین گزارش مهم منتشر شد، از جمله یک مرور نظاممند 60 موردی توسط گروه مطالعه Macula Society و یک سری بزرگ از 77 مورد پیاپی.
از نظر اپیدمیولوژیک، این بیماری عمدتاً در کودکی تشخیص داده میشود و میانه سن تشخیص 7.5 سال است. گزارش شده است که قطر متوسط تومور 7.6 میلیمتر و ضخامت آن 1.9 میلیمتر است2). تقریباً همه موارد یکطرفه و منفرد هستند. درباره جنسیت، نتایج مطالعات متفاوت است؛ از توزیع تقریباً برابر زن و مرد تا غلبه مردان (70٪، 68٪). گفته میشود این بیماری در افراد سفیدپوست شایعتر است.
این بیماری از یک همارتوم ساده که فقط از اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه تشکیل شده تا یک همارتوم مختلط همراه با تکثیر سلولهای گلیال متغیر است و معمولاً یک بیماری مادرزادی و غیرارثی در نظر گرفته میشود.
همارتوم ترکیبی شبکیه و اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه یک همارتوم خوشخیم است و گزارشی از بدخیم شدن آن وجود ندارد. با این حال، تشخیص دقیق مهم است، زیرا ظاهر بالینی آن میتواند شبیه ملانوم مشیمیه و رتینوبلاستوما باشد.
بر اساس محل، با فراوانی ۷۶٪ در ناحیهٔ اطراف دیسک بینایی، ۱۷٪ در ماکولا و ۷٪ در محیط رخ میدهد4). تومور به رنگ قهوهای تیره، سبز، زرد، خاکستری یا نارنجی است و بهصورت برجسته همراه با رنگدانه دیده میشود.
تفاوت حدت بینایی در مراجعهٔ اول بر حسب محل تومور واضح است.
| محل | حدت بینایی متوسط | نسبت 20/200 یا بدتر |
|---|---|---|
| ماکولا | 20/320 | 69% |
| خارج از ماکولا | 20/80 | 25% |
یافتههای اصلی بالینی به شرح زیر است.
اگر تومور در ماکولا باشد، پیشآگهی نامطلوب است و حدت بینایی متوسط 20/320 است که بهطور قابلتوجهی کمتر از تومورهای خارج از ماکولا (20/80) است. در پیگیری 4 ساله، 60٪ تومورهای ماکولا 3 خط یا بیشتر افت بینایی داشتند، در حالی که این رقم برای تومورهای خارج از ماکولا 13٪ بود.
علت CHRRPE ناشناخته است و آن را مادرزادی میدانند، اما موردی از آن در زمان تولد گزارش نشده است. فرضیهای مطرح شده که سلولهای پیشساز نابالغ و نابجایی که قرار است به اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه تبدیل شوند، نمیتوانند تمایز خود را کامل کنند و در شبکیه حسی-عصبی تکثیر شده و تجمع مییابند3).
از نظر بافتشناسی، ملانوسیتها، رگهای خونی و سلولهای گلیال با نسبتهای مختلف با هم مخلوط میشوند2). زیرگروهها شامل نوع غالب عروقی (مایل به قرمز)، نوع غالب ملانوسیتی (مایل به سیاه) و نوع غالب گلیال (مایل به سفید) هستند2).
دربارهٔ سازوکار تشکیل غشای اپیرتینال، تصور میشود سلولهای گلیال و سلولهای اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه به سلولهای پیشرتینال شبه میوفیبروبلاست دگرتمایز مییابند، رابط زجاجیه-شبکیه را تغییر میدهند و باعث تشکیل غشای اپیرتینال میشوند2).
این حالت معمولاً مادرزادی و غیرارثی است، اما گاهی با نوروفیبروماتوز نوع 1 و نوع 2 همراه است.
از آنجا که ارتباط با نوروفیبروماتوز نوع 2 بیشترین است، باید غربالگری نوروفیبروماتوز نوع 2 (MRI مغز و آزمایش ژنتیک) مدنظر قرار گیرد، بهویژه در موارد ضایعات دوطرفه یا سابقه خانوادگی نوروفیبروماتوز. ارتباط با نوروفیبروماتوز نوع 1 و سایر سندرمهای سیستمیک نیز گزارش شده است، بنابراین ارزیابی سیستمیک توصیه میشود.
تصویربرداری چندوجهی که چندین آزمایش را ترکیب میکند برای تشخیص هامارتوم مرکب شبکیه و اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه مهم است3).
توموگرافی همدوسی اپتیکی میتواند چندین یافته اختصاصی این بیماری را نشان دهد.
یافتههای غالب در لایه داخلی
Mini-peaks: ظاهر دندانهدار شبکیه داخلی. ویژگی آن نبودِ اختلال در لایههای خارجی است. برای افتراق از غشای اپیرتینال ایدیوپاتیک مفید است.
علامت shark-teeth: تغییر مثلثی هایپررفلکتیو در لایه هستهای خارجی. حتی در موارد خفیف این بیماری هم دیده میشود7).
یافتههای تمامضخامت
Maxi-peaks: چینهای شبکیه که تمام ضخامت شبکیه را در بر میگیرند.
علامت اومگا: گونهای پهنتر و عمیقتر از maxi-peaks. بهویژه برای افتراق این بیماری در ناحیه ماکولا از غشای اپیرتینال ایدیوپاتیک مفید است1)2).
نشانه شبکیهٔ دوگانه: یافتهای جدید در OCT که در آن شبکیه روی خود تا میخورد. نقص با تکثیر گلیال پر میشود1).
در بررسیهای کمکی دیگر، OCT با تصویربرداری عمقافزوده (EDI-OCT) نشان داده است که مشیمیه زیر تومور به طور متوسط ۳۷٪ نازکتر از چشم مقابل است7)، و میکروپریمتری MP-1 نشان داده است که نواحی کمحساسیت پیش از عمل محل اتصال غشای اپیرتینال را نشان میدهند و میتوانند به عنوان پیشبینیکننده جراحی به کار روند2).
یک طبقهبندی نظاممند بر پایه سه محورِ محل، ویژگیها و یافتههای OCT پیشنهاد شده و برای تعیین روش درمان به کار میرود8)9).
تشخیصهای افتراقی اصلی در زیر آمدهاند. مهمترین نکته افتراقی با ملانوم بدخیم مشیمیه، وجود عروق تغذیهکننده شبکیه و رسوب فراوان اگزودای سخت است.
Mini-peak (ظاهر دندانهارهای شبکیه داخلی)، maxi-peak/omega sign (چینخوردگی تمامضخامت شبکیه) و shark-teeth sign (تغییرات مثلثی با بازتاب بالا در لایهٔ هستهای خارجی) از یافتههای مشخص هستند. اینها همچنین برای افتراق این بیماری از غشای اپیرتینال ایدیوپاتیک مفیدند.
راهبرد درمان همارتوم ترکیبی شبکیه و اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه بر اساس محل تومور، مرحله، حدت بینایی، سن و علائم بهصورت فردی تعیین میشود. در موارد پایدار، پیگیری منظم با تصویربرداری چندوجهی اساس کار است3).
پیگیری
اندیکاسیونها: تومورهای پایدارِ غیرماکولا، موارد بدون علامت، و موارد با حدت بینایی خوب.
پیگیری: ارزیابی منظم با تصویربرداری چندوجهی (توموگرافی انسجام نوری، آنژیوگرافی فلورسئین فوندوس، آنژیوگرافی OCT).
درمان آمبلیوپی: بسیار مهم است زیرا در کودکی شروع میشود. اقداماتى مانند پوشاندن چشم سالم را از زودهنگام شروع کنید.
مداخله جراحی
اندیکاسیونها: کاهش پیشرونده بینایی بهدلیل تشکیل غشای اپیرتینال، جداشدگی کششی شبکیه، و موارد همراه با نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه.
روش: ویترکتومی همراه با جدا کردن غشای اپیرتینال (ویترکتومی pars plana) روش اصلی است.
موارد کودکان: ترکیب جراحی زودهنگام و درمان آمبلیوپی پس از عمل اهمیت دارد.
در این بیماری که در کودکی شروع میشود، آمبلیوپی اغلب همراه است و درمان زودهنگام آمبلیوپی مستقیماً بر پیشآگهی بینایی اثر میگذارد. بیشتر مواردی که بهبود بینایی نشان دادند، درمان آمبلیوپی دریافت کرده بودند. همچنین موردی گزارش شده که با 3 هفته بستن کامل چشم، بینایی از 20/50 به 20/30 بهبود یافت7).
ویترکتومی برای این بیماری همراه با غشای اپیرتینال در چندین مطالعه تا حدی اثربخشی نشان داده است.
| گزارش | تعداد موارد | نرخ بهبود بینایی پس از عمل |
|---|---|---|
| جمعبندی چندین مطالعه2) | 43 مورد (13 مطالعه) | 90.7% (39/43) |
| مطالعه کوچکمقیاس2) | 15 مورد | 93.3% (14/15) |
| روش کمکی با آنزیم پلاسمین اتولوگ2) | 11 مورد | 72.7% (8/11) |
در حین جراحی از رنگها برای واضحتر شدن غشای اپیرتینال و غشای محدودکننده داخلی استفاده میشود. van der Sommen و همکاران (2021) یک ویترکتومی کامل را همراه با تریامسینولون برای مشاهده زجاجیه و اینفراآسیانین گرین برای رنگآمیزی غشای محدودکننده داخلی گزارش کردند که در آن حدت بینایی پیش از عمل 1.3 LogMAR → پس از عمل 0.8 LogMAR بود و به مدت 48 ماه پایدار ماند5).
در جداشدگی کششی شبکیه همراه با این بیماری محیطی، اگر علت اصلی کشش غشای قشر زجاجیه باشد، بهجای برداشت غشای اپیرتینال، برداشت غشای کششی زجاجیه انجام میشود. در برخی موارد، چسبیدن دوباره شبکیه بدون تامپوناد هم ممکن است. در گزارش Holekamp و همکاران (2021)، بینایی از 20/40 به 20/16 پس از 18 ماه بعد از جراحی بهبود یافت9).
در یک مرور که 13 مطالعه کوچک را تجمیع کرد، بهبود بینایی پس از جراحی در 39 مورد از 43 مورد (90.7%) دیده شد2). با این حال، اگر ادم ماکولای کیستیک طولانیمدت یا ورود غشا به تومور وجود داشته باشد، پیشآگهی بد است. در کودکان، درمان آمبلیوپی پس از جراحی برای بهبود پیشآگهی بینایی ضروری است.
ویژگیهای بافتشناسی هامارتوم ترکیبی شبکیه و اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه شامل بافت گلیال نامنظم، رشتهها و ساختارهای لولهایِ در حال تکثیرِ اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه، و تعداد زیادی رگ خونیِ درهم آمیخته است. زیرگونهها بسته به جزء غالب بافتی، ظاهرهای متفاوتی نشان میدهند.
برای چگونگی ایجاد این بیماری دو فرضیه مطرح شده است1).
بر اساس فرضیه LedesmaGil و همکاران، رشد تومور بهصورت مرحلهای از شبکیه داخلی به شبکیه خارجی پیش میرود و با درگیر شدن هر لایه، ساختارهای عروقی آسیب میبینند1).
سازوکارهای مولکولی تشکیل غشای اپیرتینال به شرح زیر است2).
تأیید شده است که مشیمیه زیر تومور در چشم مبتلا به طور متوسط ۳۷٪ نازکتر از چشم مقابل است7). تصور میشود این تغییر به دلیل جایگزینی یا فشرده شدن بافت مشیمیه توسط تومور باشد.
ناسریپور و همکاران (2023) برای نخستین بار یک یافته جدید در OCT به نام double retina sign را در موردی از این بیماری در یک دختر 7 ساله گزارش کردند 1). این یافته زمانی ایجاد میشود که تکثیر گلیال نقص شبکیه را پر میکند و همچنین همراه با omega sign دیده شد. حدت بینایی در پیگیری 3 ساله پایدار ماند.
shark-teeth sign (تغییر هایپرافلکتیو مثلثی در لایه هستهای خارجی) میتواند به تشخیص زودهنگام این بیماری که خفیف است و بهراحتی ممکن است نادیده بماند کمک کند 2)7).
وندر سومن و همکاران (2021) یک روش جراحی را گزارش کردند که شامل برداشت کامل قشر باقیمانده زجاجیه با روش vitreous wiping در موردی از این بیماری همراه با تومور وازوپرولیفراتیو بود 5). اشاره شده است که قشر باقیمانده زجاجیه میتواند بهعنوان بستر برای ویترئورتینوپاتی تکثیری پس از عمل عمل کند، بنابراین اهمیت برداشت کامل مورد توجه قرار گرفته است.
ژو و همکاران (2022) شباهت بالینی بین اپیتلیوپاتی رنگدانهای شبکیه یکطرفه (unilateral retinal pigment epitheliopathy, URPED) و این بیماری را گزارش کردند 6). مطرح شده است که نوع مجاور دیسک بینایی این بیماری و اپیتلیوپاتی رنگدانهای شبکیه یکطرفه ممکن است بخشی از همان طیف بیماری (forme fruste) باشند، و برای بررسی آن به جمعآوری موارد بیشتر نیاز است.
استانداردسازی معیارهای اندیکاسیون جراحی غشای اپیرتینال و زمان بهینه جراحی، و نیز ایجاد شواهد از طریق کارآزماییهای تصادفیسازیشده و کنترلشده، از چالشهای اصلی آینده هستند 2). در حال حاضر فقط مطالعات گذشتهنگر کوچک وجود دارد و ارزیابی دقیق اثر درمان محدود است.
