망막 및 망막색소상피 복합 과오종

한눈에 보는 핵심

망막 및 망막색소상피 복합 과오종(CHRRPE)은 아교, 혈관, 망막색소상피 조직으로 이루어진 드문 양성 종양이다.
주로 소아에서 발견되며, 진단 연령의 중앙값은 7.5세이다. 시신경유두 주변(peripapillary)에서 가장 흔하게 생긴다(76%).
시력 저하(40–50%)와 사시(28–38%)가 주요 증상이며, 황반 종양은 특히 예후가 좋지 않다.
광간섭단층촬영(OCT)에서 미니피크 징후, 오메가 징후, 상어 이빨 징후 같은 특징적 소견을 볼 수 있다.
제2형 신경섬유종증과의 연관성이 가장 강하며, 진단 시 전신 평가가 필요할 수 있다.
안정적인 경우에는 경과 관찰이 기본이다. 망막앞막이 동반된 경우 유리체절제술 후 43예 중 39예(90.7%)에서 시력이 향상되었다.
소아에서는 약시 치료를 조기에 시작하는 것이 시력 예후에 직접 영향을 준다.

1. 망막·망막색소상피 복합 과오종이란

망막·망막색소상피 복합 과오종은 망막과 망막색소상피의 교세포, 혈관 조직, 색소상피 세포로 이루어진 드문 양성 과오종이다. 과오종이란 원래 그 부위에 존재하는 성숙한 조직이 무질서하게 증식한 양성의 국소 과성장을 말한다.

1973년 Gass가 7예를 보고하면서 이 질환의 이름을 처음 붙였다. 이후 황반학회 연구위원회의 60예 체계적 검토와 연속 77예의 대규모 시리즈 등 여러 중요한 보고가 이어졌다.

역학적 특징으로는 주로 소아기에 진단되며, 진단 연령의 중앙값은 7.5세이다. 종양의 평균 직경은 7.6 mm, 두께는 1.9 mm로 보고되었다²⁾. 거의 모든 예가 단안성이고 단발성이다. 성별 분포는 연구마다 차이가 있어 남녀가 거의 비슷하다는 보고부터 남성 우세(70%, 68%)까지 다양하다. 백인에서 더 흔하다고 한다.

이 질환은 망막색소상피만으로 이루어진 단순 과오종부터 교세포 증식을 동반한 혼합 과오종까지 다양한 형태가 있으며, 일반적으로 선천성이면서 비유전성 질환으로 여겨진다.

Q 이 종양이 악성으로 변할 수 있나요?

망막·망막색소상피 복합 과오종은 양성 과오종이며, 악성화가 보고된 적은 없다. 다만 임상 양상이 맥락막 흑색종과 망막모세포종과 비슷할 수 있으므로, 오진을 막기 위해 정확한 진단이 중요하다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

시력 저하: 가장 흔한 증상이다. 전체 증례의 40~50%에서 보인다.
사시: 28~38%에서 보인다. 작은 종양이라도 반복되는 외사시의 원인이 될 수 있다⁷⁾.
무증상: 23%의 증례에서는 자각 증상이 없고, 우연히 발견된다.
기타: 드물게 비문증, 눈 통증, 백색동공이 생긴다. 시력 저하와 사시가 동시에 나타나는 경우는 약 4%에 그친다⁷⁾.

임상 소견

부위별로는 유두주위 76%, 황반부 17%, 주변부 7%의 빈도로 발생한다⁴⁾. 종양은 짙은 갈색, 녹색, 노란색, 회색, 주황색을 띠며 색소침착을 동반한 융기로 보인다.

종양 위치에 따른 첫 진료 시 시력 차이는 뚜렷하다.

부위	평균 시력	20/200 이하의 비율
황반부	20/320	69%
황반 외	20/80	25%

주요 임상 소견은 다음과 같다.

혈관 변화: 견인으로 인한 유입 혈관의 직선화, 종양 내 혈관의 구불구불함과 코르크마개 모양 변형.
유리체-망막 경계면 변화: 망막전막(epiretinal membrane, ERM) 형성이 83~90%로 매우 흔하다. 중심와 견인은 황반부 종양의 100%, 황반외 종양의 42%에서 보인다⁷⁾.
합병증: 망막층간분리증, 맥락막 신생혈관(약 6%)⁸⁾, 황반원공, 유리체출혈, 망막박리.

Q 어떤 경우에 시력 예후가 나쁜가?

황반부에 종양이 있으면 예후가 좋지 않고, 평균 시력은 20/320으로 황반외(20/80)보다 현저히 낮다. 4년 추적에서 황반부 종양의 60%가 시력 3줄 이상 저하되는 반면, 황반외 종양은 13%에 그친다.

3. 원인과 위험 요인

병인

CHRRPE의 병인은 알려져 있지 않으며, 선천성으로 생각되지만 출생 시 보고된 사례는 없다. 망막색소상피가 될 운명의 미분화 이소성 전구세포가 분화를 끝내지 못하고 감각신경망막 안에서 증식·축적된다는 가설이 제시되어 있다³⁾.

조직학적으로는 멜라닌세포, 혈관, 교세포가 다양한 비율로 섞여 있다²⁾. 아형으로는 혈관 우세형(붉은빛), 멜라닌세포 우세형(검은빛), 교세포 우세형(흰빛)이 있다²⁾.

망막전막 형성의 기전에 대해서는, 교세포와 망막색소상피세포가 근섬유아세포 유사한 망막전 세포로 전이분화하고, 유리체망막 계면을 변화시켜 망막전막 형성을 일으킨다고 생각된다²⁾.

4. 진단과 검사 방법

다중모드 영상

망막·망막색소상피 복합 과오종의 진단에는 여러 검사를 함께 하는 다중모드 영상이 중요하다³⁾.

형광안저혈관조영(FA): 초기에는 색소에 의한 형광 차단이 보이고, 후기에는 구불구불하게 확장된 혈관에서의 누출이 관찰된다²⁾.
광간섭단층촬영(OCT): 망막전막(83~90%에서 동반)과 망막 주름 및 선을 자세히 보여줄 수 있다.
OCT 혈관조영(OCTA): 표층 및 심층 모세혈관총과 맥락막모세혈관판의 혈관 이상을 비침습적으로 보여줄 수 있다²⁾.
초음파 검사: 판상 종양으로 보인다. 맥락막 함몰이나 석회화가 없어 흑색종과 망막모세포종과의 감별에 유용하다⁸⁾.
MRI: 판상 병변으로, T1W/T2W에서 시신경과 등신호를 보이며 약한 조영 증강이 관찰된다. 덩어리 형태의 망막모세포종 및 흑색종과의 감별에 유용하다⁴⁾.

OCT의 특징적 소견

광간섭단층촬영에서는 이 질환에 특이적인 여러 소견을 확인할 수 있다.

내층 우위의 소견

Mini-peaks: 내층 망막의 톱니 모양 외관. 외층의 이상이 동반되지 않는 점이 특징이다. 특발성 망막전막과의 감별에 유용하다.

샤크티스 사인: 외핵층의 삼각형 고반사 변화. 경미한 본 질환에서도 확인할 수 있다⁷⁾.

전층 소견

Maxi-peaks: 전층에 걸친 망막 주름.

오메가 사인: Maxi-peaks의 더 넓고 깊은 변형이다. 황반부의 본 질환과 특발성 망막전막을 감별하는 데 특히 유용하다¹⁾²⁾.

더블 레티나 사인: 망막이 겹쳐 접히는 새로운 OCT 소견입니다. 결손 부위는 교세포 증식으로 채워집니다¹⁾.

추가 보조 검사로 고도화상 깊이 영상 OCT(EDI-OCT) 에서는 종양 아래의 맥락막이 반대안보다 평균 37% 더 얇은 것으로 확인되었고⁷⁾, MP-1 마이크로페리메트리 에서는 수술 전 저감도 영역이 망막앞막 부착 부위를 보여 주며 수술 예측 인자로 활용할 수 있습니다²⁾.

Dedania 분류

위치, 특징, OCT 소견의 세 축을 기준으로 한 체계적 분류가 제안되었으며, 관리 방침을 결정하는 데 사용됩니다⁸⁾⁹⁾.

위치: 후극부(Zone 1) / 중간 주변부(Zone 2) / 원위 주변부(Zone 3)
특징: 견인(A) / 망막분리증(B) / 망막박리(C)
OCT 소견: 망막앞막(1) / 부분층 망막색소상피 침범(2) / 전층 망막색소상피 침범(3)

감별진단

주요 감별질환은 아래와 같다. 맥락막 악성 흑색종과의 가장 큰 감별점은 망막 공급혈관의 존재와 다량의 경성 삼출물 침착이다.

맥락막 흑색종: 융기가 크고 형태가 균일하며, 초음파 A스캔에서 내부 반사가 낮음.
맥락막 모반: 평평하고 융기가 없음.
망막색소상피 선종/선암: 빠른 성장, 삼출성 변화.
멜라노사이토마: 시신경유두에 집중된 짙은 흑색 병변.
망막모세포종: 소아에서 흔하다. 석회화를 동반하는 경우가 많고, 백색동공이 특징이다.
톡소카라증: 염증 소견과 유리체 혼탁이 동반된다.

Q OCT에서 특징적인 소견은 무엇인가?

미니피크(내층망막의 톱니 모양 외관), 맥시피크·오메가 징후(전층 망막 주름), 샤크티스 징후(외핵층의 삼각형 고반사 변화)가 특징적 소견이다. 이러한 소견은 이 질환과 특발성 망막전막을 감별하는 데도 유용하다.

5. 표준 치료

치료 방침의 개요

망막 및 망막색소상피 복합 과오종의 치료 방침은 종양의 위치, 병기, 시력, 연령, 증상에 따라 개별적으로 결정된다. 안정된 경우는 정기적인 다중모달 영상으로 추적 관찰하는 것이 기본이다³⁾.

경과 관찰

적응증: 안정된 비황반부 종양, 무증상 사례, 시력이 좋은 사례.

추적 관찰: 광간섭단층촬영, 형광안저혈관조영, OCT 혈관조영을 포함한 다중모달 영상으로 정기 평가.

약시 치료: 소아기에 발병하므로 매우 중요하다. 건강한 눈 가리기 등을 조기에 시행한다.

수술적 개입

적응증: 망막전막 형성으로 인한 진행성 시력 저하, 견인성 망막박리, 맥락막 신생혈관이 동반된 경우.

수술 방법: 망막전막 박리를 동반한 유리체절제술(평면부 유리체절제술)이 주로 시행된다.

소아 사례: 조기 수술과 수술 후 약시 치료의 병행이 중요하다.

약시 치료

소아기에 발병한 이 질환에서는 약시가 동반되는 경우가 많으며, 조기 약시 치료가 시력 예후에 직접적인 영향을 미친다. 시력 호전을 보인 대부분의 사례는 약시 치료를 받았다. 전가림 3주 시행으로 20/50에서 20/30으로 호전된 사례도 보고되어 있다⁷⁾.

망막전막 박리를 동반한 유리체절제술

망막전막이 동반된 이 질환에 대한 유리체절제술은 여러 연구에서 어느 정도의 유효성이 확인되었다.

보고	증례 수	수술 후 시력 호전율
다수 연구의 종합²⁾	43예(13개 연구)	90.7% (39/43)
소규모 연구²⁾	15예	93.3% (14/15)
자가 플라스민 효소 보조법²⁾	11예	72.7% (8/11)

수술 중에는 염색제를 사용해 망막전막과 내경계막을 더 잘 보이게 한다. van der Sommen 등(2021)은 트리암시놀론으로 유리체를 보이게 하고 인프라시아닌 그린으로 내경계막을 염색한 완전 유리체절제술을 보고했으며, 수술 전 시력 1.3 LogMAR에서 수술 후 0.8 LogMAR로 향상되고 48개월 동안 안정적이었다⁵⁾.

견인성 망막박리의 대응

이 질환과 관련된 주변부 견인성 망막박리에서는 유리체 피질막의 견인이 주된 원인인 경우 망막전막 박리보다는 유리체 견인막 박리로 대응한다. 경우에 따라서는 탐포나데 없이도 망막 재유착이 가능하다. Holekamp 등의 보고(2021)에서는 수술 후 18개월에 시력이 20/40에서 20/16으로 회복되었다⁹⁾.

합병증의 대응

맥락막 신생혈관이 동반된 경우: 항VEGF 치료 또는 광역학 치료를 고려한다⁵⁾⁸⁾.
증식성 종양이 동반된 경우: 종양 절제와 레이저/냉동응고, 디아테르미를 병합한다⁵⁾.

Q 수술로 시력이 얼마나 좋아질 수 있나요?

13개의 소규모 연구를 종합한 검토에서는 43예 중 39예(90.7%)에서 수술 후 시력 개선이 있었다²⁾. 다만 오래된 낭포성 황반부종이나 막의 종양 내 침윤이 있으면 예후가 나쁘다. 소아에서는 수술 후 약시 치료가 시력 예후를 개선하는 데 필수적이다.

6. 병태생리와 상세한 발병 기전

과오종의 조직학적 구성

망막-망막색소상피 복합 과오종의 조직학적 특징은 무질서한 교질 조직, 증식하는 망막색소상피의 줄기 모양 및 관상 구조, 그리고 많은 혈관이 섞여 있는 것이다. 아형은 우세한 조직 성분에 따라 서로 다른 모습을 보인다.

병변 진행 기전

이 질환의 발생에는 두 가지 가설이 제시되어 있다¹⁾.

망막색소상피와 망막 조직의 과도한 증식(질환명이 시사하는 기전)
비정상적으로 누출하는 혈관이 일차 병변이고, 망막 변화는 이차적으로 생긴다는 기전

LedesmaGil 등의 가설에 따르면 종양 성장은 내층 망막에서 외층 망막으로 단계적으로 진행하며, 각 층이 침범될 때마다 혈관 구조가 손상된다고 생각된다¹⁾.

망막전막 형성과 견인 기전

망막전막 형성의 분자 기전은 다음과 같다²⁾.

교세포와 망막색소상피세포가 근섬유아세포 유사 망막전세포로 전환된다.
이로 인해 유리체-망막 경계면이 변하고 망막전막이 형성된다.
망막전막이 수축하면 망막 주름, 견인성 망막층간분리, 견인성 망막박리가 생긴다.

맥락막 두께의 변화

환안의 종양 아래 맥락막은 반대안보다 평균 37% 더 얇은 것으로 확인되었다⁷⁾. 이는 종양에 의한 맥락막 조직의 대체 또는 압박 때문으로 생각된다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

새로운 OCT 소견의 임상적 의의

Naseripour 등(2023)은 7세 여자아이의 본 질환 사례에서 OCT에서 보이는 새로운 소견인 double retina sign을 처음 보고했다 ¹⁾. 이 소견은 망막 결손 부위를 교세포 증식이 채우면서 생기며, omega sign과 함께 확인된 경우도 있었다. 3년간 추적 관찰에서 시력은 안정적이었다.

shark-teeth sign(외핵층의 삼각형 고반사 변화)은 경미하고 놓치기 쉬운 이 질환의 조기 진단에 도움이 될 수 있다 ²⁾⁷⁾.

유리체 피질 잔존 제거 기술

van der Sommen 등(2021)은 혈관 증식성 종양을 동반한 본 질환 사례에서 vitreous wiping 방법을 이용해 잔존 유리체 피질을 완전히 제거하는 수술을 보고했다 ⁵⁾. 잔존 유리체 피질이 수술 후 증식성 유리체망막병증의 발판이 될 수 있다고 지적되어, 완전 제거의 의의가 주목받고 있다.

편측성 망막색소상피병증과의 관계

Zhu 등(2022)은 편측성 망막색소상피병증(unilateral retinal pigment epitheliopathy, URPED)과 본 질환의 임상적 유사성을 보고했다 ⁶⁾. 유두주위형 본 질환과 편측성 망막색소상피병증이 같은 질환 스펙트럼(forme fruste)일 가능성이 제기되고 있으며, 앞으로 증례 축적을 통한 검토가 필요하다.

앞으로의 과제

망막전막 수술의 적응 기준과 최적 수술 시기를 표준화하고, 무작위 대조시험을 통해 근거를 구축하는 것이 앞으로의 주요 과제이다 ²⁾. 현재는 소규모 후향적 연구만 있어 치료 효과를 정확하게 평가하는 데 한계가 있다.

8. 참고문헌

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