O hamartoma combinado da retina e do epitélio pigmentado da retina é um hamartoma benigno raro, formado por células gliais, tecido vascular e células do epitélio pigmentado da retina e da retina. Hamartoma é um crescimento excessivo benigno e localizado de tecido maduro que normalmente existe naquela região, mas cresce de forma desorganizada.
Em 1973, Gass deu nome a esta doença pela primeira vez em um relato de 7 casos. Depois disso, foram publicados vários relatos importantes, incluindo uma revisão sistemática de 60 casos pelo grupo de estudo da Macula Society e uma grande série de 77 casos consecutivos.
Do ponto de vista epidemiológico, é diagnosticada principalmente na infância, com mediana de idade ao diagnóstico de 7,5 anos. O diâmetro médio do tumor foi relatado como 7,6 mm e a espessura como 1,9 mm2). Quase todos os casos são unilaterais e únicos. Quanto ao sexo, os estudos mostram resultados variados, desde números quase iguais entre homens e mulheres até predominância masculina (70%, 68%). Diz-se que é mais comum em pessoas brancas.
Esta doença varia de um hamartoma simples composto apenas por epitélio pigmentar da retina até um hamartoma misto com proliferação de células gliais, e geralmente é considerada uma condição congênita e não hereditária.
O hamartoma combinado da retina e do epitélio pigmentado da retina é um hamartoma benigno, e não há relatos de transformação maligna. No entanto, é importante fazer um diagnóstico preciso porque seu aspecto clínico pode se parecer com melanoma coroideano e retinoblastoma.
Consoante a localização, ocorre com frequência de 76% peripapilar, 17% na mácula e 7% periférica4). O tumor apresenta-se castanho-escuro, verde, amarelo, cinzento ou laranja, e é elevado com pigmentação.
As diferenças na acuidade visual na primeira consulta conforme a localização do tumor são marcantes.
| Local | Acuidade visual média | Percentagem com 20/200 ou pior |
|---|---|---|
| Mácula | 20/320 | 69% |
| Fora da mácula | 20/80 | 25% |
Os principais achados clínicos são os seguintes.
Quando o tumor está na mácula, o prognóstico é ruim e a acuidade visual média é 20/320, muito menor do que nos tumores fora da mácula (20/80). Em 4 anos de seguimento, 60% dos tumores maculares pioram 3 linhas ou mais, contra 13% dos extramaculares.
A causa da CHRRPE é desconhecida e acredita-se que seja congênita, embora não haja relatos ao nascimento. Foi proposta a hipótese de que células precursoras ectópicas indiferenciadas, destinadas a se tornar epitélio pigmentar da retina, não completam a diferenciação e proliferam e se acumulam dentro da retina neurossensorial3).
Histologicamente, melanócitos, vasos sanguíneos e células gliais se misturam em proporções variáveis2). Os subtipos incluem o tipo predominante vascular (avermelhado), o tipo predominante de melanócitos (enegrecido) e o tipo predominante glial (esbranquiçado)2).
Quanto ao mecanismo de formação da membrana epirretiniana, acredita-se que as células gliais e as células do epitélio pigmentar da retina se transdiferenciem em células pré-retinianas semelhantes a miofibroblastos, alterando a interface vítreo-retiniana e levando à formação da membrana epirretiniana2).
Geralmente é congênita e não hereditária, mas às vezes está associada à neurofibromatose tipo 1 e tipo 2.
Como a associação com a neurofibromatose tipo 2 é a mais forte, deve-se considerar o rastreamento para neurofibromatose tipo 2 (RM cerebral e teste genético), especialmente em casos com lesões bilaterais ou histórico familiar de neurofibromatose. Também foram relatadas associações com neurofibromatose tipo 1 e outras síndromes sistêmicas, portanto recomenda-se avaliação sistêmica.
A imagem multimodal que combina vários exames é importante para diagnosticar o hamartoma composto da retina e do epitélio pigmentar da retina3).
A tomografia de coerência óptica pode mostrar vários achados específicos desta doença.
Achados predominantes na camada interna
Mini-peaks: Aspecto serrilhado da retina interna. Caracteriza-se pela ausência de alteração da camada externa. Útil para diferenciar da membrana epirretiniana idiopática.
Sinal dos dentes de tubarão: Alteração triangular hiper-refletiva na camada nuclear externa. Pode ser observada até mesmo em casos leves desta doença7).
Achados de espessura total
Maxi-peaks: Pregas da retina que se estendem por toda a espessura da retina.
Sinal ômega: Uma variação mais ampla e profunda dos maxi-peaks. É especialmente útil para diferenciar esta doença na região macular da membrana epirretiniana idiopática1)2).
Sinal da dupla retina: novo achado na OCT em que a retina se dobra sobre si mesma. O defeito é preenchido por proliferação glial1).
Como exames complementares, na OCT com imagem de profundidade aprimorada (EDI-OCT), a coroide abaixo do tumor mostrou-se em média 37% mais fina do que no olho contralateral7), e a microperimetria MP-1 mostrou que as áreas de baixa sensibilidade no pré-operatório indicam o local de adesão da membrana epirretiniana e podem ser usadas como preditor cirúrgico2).
Foi proposta uma classificação sistemática baseada em três eixos — localização, características e achados na OCT — e ela é usada para decidir a conduta8)9).
As principais doenças diferenciais estão listadas abaixo. O principal ponto de distinção em relação ao melanoma maligno de coroide é a presença de vasos nutridores da retina e o depósito de grande quantidade de exsudatos duros.
O mini-peak (aspecto serrilhado da retina interna), o maxi-peak/omega sign (dobra retiniana de espessura total) e o shark-teeth sign (alterações triangulares hiper-refletivas na camada nuclear externa) são achados característicos. Eles também ajudam a diferenciar esta doença da membrana epirretiniana idiopática.
A conduta terapêutica do hamartoma combinado da retina e do epitélio pigmentar da retina é definida individualmente com base na localização do tumor, estágio, acuidade visual, idade e sintomas. Nos casos estáveis, o acompanhamento com imagem multimodal regular é a base3).
Acompanhamento
Indicações: tumores estáveis fora da mácula, casos assintomáticos e casos com boa acuidade visual.
Acompanhamento: avaliação periódica por imagem multimodal (tomografia de coerência óptica, angiografia com fluoresceína do fundo de olho, angiografia por OCT).
Tratamento da ambliopia: é muito importante porque se inicia na infância. Iniciar precocemente medidas como oclusão do olho saudável.
Intervenção cirúrgica
Indicações: perda visual progressiva devido à formação de membrana epirretiniana, descolamento tracional da retina e casos complicados por neovascularização coroideana.
Procedimento: A vitrectomia com peeling da membrana epirretiniana (vitrectomia via pars plana) é a principal abordagem.
Casos pediátricos: É importante combinar cirurgia precoce com tratamento pós-operatório da ambliopia.
Nessa doença com início na infância, a ambliopia costuma estar associada, e o tratamento precoce da ambliopia se relaciona diretamente com o prognóstico visual. A maioria dos casos que mostraram melhora visual havia recebido tratamento para ambliopia. Também foi relatado um caso em que 3 semanas de oclusão total resultaram em melhora de 20/50 para 20/307).
A vitrectomia para essa doença com membrana epirretiniana mostrou certa eficácia em vários estudos.
| Relato | Número de casos | Taxa de melhora visual pós-operatória |
|---|---|---|
| Compilação de vários estudos2) | 43 casos (13 estudos) | 90.7% (39/43) |
| Estudo em pequena escala2) | 15 casos | 93.3% (14/15) |
| Método assistido por plasmina autóloga2) | 11 casos | 72.7% (8/11) |
Durante a cirurgia, corantes são usados para tornar a membrana epirretiniana e a membrana limitante interna mais visíveis. van der Sommen et al. (2021) relataram uma vitrectomia completa combinada com triancinolona para visualização do vítreo e verde de infracianina para coloração da membrana limitante interna, alcançando acuidade visual pré-operatória de 1.3 LogMAR → pós-operatória de 0.8 LogMAR e estabilidade por 48 meses5).
No descolamento de retina tracional associado a esta doença periférica, se a principal causa for a tração da membrana cortical vítrea, o tratamento é feito com remoção da membrana de tração vítrea em vez de remoção da membrana epirretiniana. Em alguns casos, a reaplicação da retina pode ser obtida sem tamponamento. No relato de Holekamp et al. (2021), a visão melhorou de 20/40 para 20/16 após 18 meses de cirurgia9).
Em uma revisão que reuniu 13 pequenos estudos, houve melhora visual pós-operatória em 39 de 43 casos (90,7%)2). No entanto, o prognóstico é ruim quando há edema macular cistoide de longa duração ou invasão da membrana no tumor. Em crianças, o tratamento da ambliopia após a cirurgia é essencial para melhorar o prognóstico visual.
As características histológicas do hamartoma combinado da retina e do epitélio pigmentar da retina são tecido glial desorganizado, cordões e estruturas tubulares proliferativas do epitélio pigmentar da retina e muitos vasos sanguíneos misturados entre si. Os subtipos apresentam aspectos diferentes conforme o componente tecidual predominante.
Duas hipóteses foram propostas para a forma como esta doença se desenvolve1).
De acordo com a hipótese de LedesmaGil et al., o crescimento tumoral é considerado progressivo, passando em etapas da retina interna para a retina externa, e as estruturas vasculares são danificadas à medida que cada camada é envolvida1).
Os mecanismos moleculares da formação da membrana epirretiniana são os seguintes2).
Foi confirmado que a coroide abaixo do tumor no olho afetado é, em média, 37% mais fina do que no olho contralateral7). Acredita-se que isso ocorra por substituição ou compressão do tecido coroideano pelo tumor.
Naseripour et al. (2023) relataram pela primeira vez um novo achado na OCT, double retina sign, em um caso desta doença em uma menina de 7 anos 1). Esse achado ocorre quando a proliferação glial preenche a área de defeito da retina, e também foi observado junto com omega sign. A acuidade visual permaneceu estável durante 3 anos de seguimento.
O shark-teeth sign (uma alteração triangular hiper-refletiva na camada nuclear externa) pode contribuir para o diagnóstico precoce desta doença, que é leve e fácil de passar despercebida 2)7).
van der Sommen et al. (2021) relataram um procedimento cirúrgico que incluiu a remoção completa do córtex vítreo residual usando o método vitreous wiping em um caso desta doença com tumor vasoproliferativo 5). O córtex vítreo residual tem sido apontado como possível suporte para a vitreorretinopatia proliferativa pós-operatória, e a importância da remoção completa vem recebendo atenção.
Zhu et al. (2022) relataram a semelhança clínica entre a epiteliopatia pigmentária retiniana unilateral (unilateral retinal pigment epitheliopathy, URPED) e esta doença 6). Foi proposto que a forma juxtapapilar desta doença e a epiteliopatia pigmentária retiniana unilateral possam fazer parte do mesmo espectro da doença (forme fruste), e mais casos serão necessários para avaliação.
Padronizar os critérios de indicação para cirurgia de membrana epirretiniana e o momento ideal da cirurgia, além de gerar evidências por meio de ensaios clínicos randomizados, são os principais desafios futuros 2). No momento, há apenas pequenos estudos retrospectivos, e existem limitações para avaliar com precisão o efeito do tratamento.
