以內層為主的所見
Mini-peaks：內層視網膜呈鋸齒狀外觀。其特徵為沒有外層破壞。可用於與特發性黃斑前膜鑑別。
鯊齒徵：外核層呈三角形高反射變化。即使是輕症也可見到7)。
視網膜和視網膜色素上皮複合錯構瘤
一眼看懂的重點
Section titled “一眼看懂的重點”1. 什麼是視網膜與視網膜色素上皮複合錯構瘤
Section titled “1. 什麼是視網膜與視網膜色素上皮複合錯構瘤”視網膜與視網膜色素上皮複合錯構瘤是一種罕見的良性錯構瘤，由視網膜和視網膜色素上皮中的膠質細胞、血管組織與色素上皮細胞所構成。錯構瘤是指原本就存在於該部位的成熟組織，以無秩序方式增生形成的良性局部過度生長。
1973年，Gass在報告7例病例時首次為此病命名。之後又有多項重要報告發表，包括黃斑學會研究委員會對60例的系統性回顧，以及連續77例的大型病例系列。
從流行病學特徵來看，本病主要在兒童期被診斷，診斷年齡中位數為7.5歲。報告的腫瘤平均直徑為7.6 mm，厚度為1.9 mm2)。幾乎所有病例都為單眼、單發。關於性別分布，不同研究之間有所差異，從男女幾乎相當到男性較多（70%、68%）都有報告。據稱白人較常見。
本病可從僅由視網膜色素上皮組成的單純性錯構瘤，到伴有膠質細胞增生的混合性錯構瘤，通常被認為是先天性且非遺傳性疾病。
Q
這個腫瘤會惡性化嗎？
A
視網膜與視網膜色素上皮複合錯構瘤屬於良性錯構瘤，沒有惡性化的報告。不過，因為其臨床外觀可能與脈絡膜黑色素瘤和視網膜母細胞瘤相似，所以準確診斷非常重要，以避免誤診。
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”- 視力下降：最常見的症狀。出現在所有病例的40～50%。
- 斜視：出現在28～38%的病例。即使是輕微的腫瘤也可能造成反覆性外斜視7)。
- 無症狀：23%的病例沒有自覺症狀，常是偶然發現。
- 其他：偶爾可出現飛蚊症、眼痛和白瞳。視力下降與斜視同時出現的比例僅約4%7)。
按部位分布，發生頻率為：視乳頭旁76%、黃斑部17%、周邊部7%4)。腫瘤呈深褐色、綠色、黃色、灰色或橙色，並因色素沉著而隆起。
腫瘤部位不同，初診時視力差異明顯。
| 部位 | 平均視力 | 20/200以下的比例 |
|---|---|---|
| 黃斑部 | 20/320 | 69% |
| 黃斑外 | 20/80 | 25% |
主要臨床表現如下。
- 血管變化：受牽拉導致的供應血管變直，腫瘤內血管迂曲並呈開瓶器樣變形。
- 玻璃體視網膜界面變化：視網膜前膜（epiretinal membrane, ERM）形成非常常見，發生率高達83～90%。中心窩牽拉見於100%的黃斑部腫瘤與42%的黃斑外腫瘤7)。
- 併發症：視網膜劈裂症、脈絡膜新生血管（約6%）8)、黃斑裂孔、玻璃體出血、視網膜剝離。
Q
哪些情況下視力預後較差？
A
黃斑部有腫瘤時預後較差，平均視力為20/320，明顯低於黃斑外（20/80）。4年追蹤中，黃斑部腫瘤有60%視力下降3行以上，而黃斑外腫瘤僅13%。
3. 原因與風險因子
Section titled “3. 原因與風險因子”CHRRPE的病因不明，且被認為是先天性，但尚無出生時的報告病例。有人提出一種假說：原本要分化為視網膜色素上皮的未分化異位前驅細胞，無法完成分化，而是在神經感覺網膜內增殖並累積3)。
組織學上，黑色素細胞、血管與膠質細胞以不同比例混雜2)。亞型包括血管優勢型（偏紅）、黑色素細胞優勢型（偏黑）與膠質優勢型（偏白）2)。
關於視網膜前膜形成的機制，一般認為，膠質細胞和視網膜色素上皮細胞會轉分化為類似肌成纖維細胞的視網膜前細胞，改變玻璃體視網膜界面，從而引起視網膜前膜形成2)。
通常為先天性、非遺傳性，但有時可伴隨1型和2型神經纖維瘤病。
- 2型神經纖維瘤病（相關性最強）：致病基因位於22號染色體長臂（22q11.1～q13.1），以雙側聽神經瘤為特徵。可見色素上皮錯構瘤和視網膜前膜的合併。曾有2例兒童報告，最初表現為雙眼視網膜-視網膜色素上皮複合錯構瘤，初發年齡為2歲7個月，隨後證實NF2基因（外顯子13、8）存在截斷型突變10)。
- 1型神經纖維瘤病：致病基因位於17q11.2。盛行率為每3,000至5,000人中1例。通常1型神經纖維瘤病的視網膜病變較少見，但偶爾可合併錯構瘤。
- 其他相關疾病：Gorlin-Goltz症候群、波蘭畸形、鰓弓眼面症候群、鰓弓耳腎症候群、青少年鼻咽血管纖維瘤、結節性硬化症1)。
Q
是否需要進行神經纖維瘤病檢查？
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”將多項檢查結合的多模態影像對於診斷視網膜和視網膜色素上皮複合錯構瘤很重要3)。
- 螢光素眼底血管造影（FA）：早期可見由色素引起的螢光遮蔽，後期可見來自迂曲擴張血管的滲漏2)。
- 光學同調斷層掃描（OCT）：可清楚顯示黃斑前膜（83～90%併發）以及視網膜皺褶與條紋。
- OCT血管造影（OCTA）：可非侵襲性顯示淺層與深層毛細血管叢以及脈絡膜毛細血管層的血管異常2)。
- 超音波檢查：表現為斑塊狀腫瘤。由於沒有脈絡膜凹陷或鈣化，有助於與黑色素瘤及視網膜母細胞瘤鑑別8)。
- MRI：呈斑塊狀病灶，在T1W/T2W上與視神經呈等訊號，並可見輕微增強。對與腫塊型視網膜母細胞瘤及黑色素瘤鑑別有幫助4)。
OCT的特徵性所見
Section titled “OCT的特徵性所見”光學同調斷層掃描可顯示此疾病特有的多種所見。
全層所見
Maxi-peaks：橫跨整個視網膜厚度的視網膜皺褶。
Omega徵：比Maxi-peaks更寬、更深的一種變化。尤其有助於將黃斑部的本病與特發性黃斑前膜鑑別1)2)。
雙層視網膜徵：視網膜重疊折疊的新發現。缺損處被膠質增生填補1)。
作為其他輔助檢查，增強深度成像OCT（EDI-OCT） 顯示腫瘤下方的脈絡膜平均比對側眼薄37%7)，而 MP-1 微視野計 顯示術前低敏感區域提示視網膜前膜附著部位，可作為手術預測因子使用2)。
Dedania分類
Section titled “Dedania分類”已提出一種以位置、特徵與 OCT 所見三個軸向為基礎的系統性分類，並用於決定處置方式8)9)。
- 位置：後極部（Zone 1）/ 中間周邊部（Zone 2）/ 遠周邊部（Zone 3）
- 特徵：牽引（A）/ 視網膜分裂症（B）/ 視網膜剝離（C）
- OCT 所見：視網膜前膜（1）/ 部分層視網膜色素上皮受累（2）/ 全層視網膜色素上皮受累（3）
以下列出主要鑑別疾病。與脈絡膜惡性黑色素瘤最大的鑑別點是存在視網膜供血血管以及大量硬性滲出沉積。
- 脈絡膜黑色素瘤：隆起較大且形狀均勻，超音波 A 掃呈低內反射。
- 脈絡膜痣：扁平且無隆起。
- 視網膜色素上皮腺瘤／腺癌：快速增大，滲出性變化。
- 黑色素細胞瘤：集中於視神經乳頭的深黑色病變。
- 視網膜母細胞瘤：多見於兒童。常伴有鈣化，白瞳症是其特徵。
- 弓蛔蟲症：伴有發炎表現和玻璃體混濁。
Q
OCT上的特徵性表現是什麼？
A
Mini-peak（內層視網膜呈鋸齒樣外觀）、maxi-peak/omega徵（全層視網膜皺褶）和shark-teeth徵（外核層三角形高反射變化）是其特徵性表現。這些表現也有助於將本病與特發性視網膜前膜鑑別。
5. 標準治療
Section titled “5. 標準治療”治療方針概述
Section titled “治療方針概述”視網膜與視網膜色素上皮複合錯構瘤的治療方針會根據腫瘤部位、分期、視力、年齡和症狀個別決定。病情穩定者基本上以定期多模態影像追蹤為主3)。
追蹤
適應症：穩定的非黃斑部腫瘤、無症狀者、視力良好者。
追蹤：透過多模態影像（光學相干斷層掃描、螢光素眼底血管造影、OCT血管造影）進行定期評估。
弱視治療：由於發病於幼年期，極其重要。應盡早實施遮蓋健眼等措施。
手術介入
在兒童期發病的本病中，常合併弱視，早期弱視治療直接關係到視力預後。多數視力改善的病例都接受了弱視治療。也有報告指出，進行3週全遮蔽後，視力可由20/50改善至20/307)。
伴黃斑前膜剝除的玻璃體手術
Section titled “伴黃斑前膜剝除的玻璃體手術”對於合併黃斑前膜的本病，玻璃體手術在多項研究中顯示出一定療效。
| 報告 | 病例數 | 術後視力改善率 |
|---|---|---|
| 多項研究彙整2) | 43例（13項研究） | 90.7%（39/43） |
| 小型研究2) | 15例 | 93.3%（14/15） |
| 自體纖溶酶輔助法2) | 11例 | 72.7%（8/11） |
術中使用染劑使視網膜前膜與內界膜更容易看清。van der Sommen等人（2021）報告了一種完整玻璃體切除術，結合曲安奈德進行玻璃體顯影，以及以吲哚青綠進行內界膜染色，術前視力1.3 LogMAR→術後0.8 LogMAR，並達到48個月穩定5)。
牽引性視網膜剝離的處理
Section titled “牽引性視網膜剝離的處理”對於與此周邊部疾病相關的牽引性視網膜剝離，若主因是玻璃體皮質膜牽引，則以玻璃體牽引膜剝離處理，而不是視網膜前膜剝離。有時即使不使用填充物也能使視網膜復位。Holekamp等人（2021）的報告指出，術後18個月視力由20/40進步到20/169)。
併發症的處理
Section titled “併發症的處理”- 合併脈絡膜新生血管時：可考慮抗VEGF治療或光動力治療5)8)。
- 合併增生性腫瘤時：將腫瘤切除與雷射/冷凍凝固和透熱治療合併使用5)。
Q
手術能讓視力改善多少？
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”錯構瘤的組織學構成
Section titled “錯構瘤的組織學構成”視網膜－視網膜色素上皮複合錯構瘤的組織學特徵是：無序的膠質組織、增生的視網膜色素上皮索狀與管狀結構，以及許多血管混雜在一起。不同亞型會因主要組織成分而呈現不同外觀。
病灶進展機轉
Section titled “病灶進展機轉”關於本疾病的發病機轉，目前提出了兩種假說1)。
- 視網膜色素上皮與視網膜組織過度增生（如疾病名稱所示的機轉）
- 異常滲漏血管為原發病灶，而視網膜變化為繼發性
據LedesmaGil等人的假說，腫瘤生長被認為會從內層視網膜逐步進展到外層視網膜，並且隨著各層受累，血管結構會受損1)。
視網膜前膜形成與牽引機制
Section titled “視網膜前膜形成與牽引機制”視網膜前膜形成的分子機制如下2)。
- 膠質細胞和視網膜色素上皮細胞轉分化為肌成纖維細胞樣的視網膜前細胞。
- 這會改變玻璃體-視網膜界面，形成視網膜前膜。
- 視網膜前膜收縮會導致視網膜皺褶、牽拉性視網膜劈裂和牽拉性視網膜剝離。
脈絡膜厚度的變化
Section titled “脈絡膜厚度的變化”已確認患眼腫瘤下方的脈絡膜平均比對側眼薄37%7)。這被認為是由於腫瘤對脈絡膜組織的取代或壓迫所致。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”新的 OCT 所見的臨床意義
Section titled “新的 OCT 所見的臨床意義”Naseripour 等人（2023）在一名 7 歲女童的本病病例中，首次報告了 OCT 上一種新的所見 double retina sign 1)。此所見是由視網膜缺損處被膠質增生填充所致，且也曾與 omega sign 同時確認。經過 3 年追蹤，視力保持穩定。
shark-teeth sign（外核層的三角形高反射變化）可能有助於本病的早期診斷，而本病表現輕微、容易被忽略 2)7)。
殘留玻璃體皮質去除技術
Section titled “殘留玻璃體皮質去除技術”van der Sommen 等人（2021）在一例伴有血管增殖性腫瘤的本病病例中，報告了包含以 vitreous wiping 法徹底去除殘留玻璃體皮質的手術方式 5)。有研究指出，殘留玻璃體皮質可能成為術後增殖性玻璃體視網膜病變的支架，因此完全去除的重要性備受關注。
與單側視網膜色素上皮病變的關係
Section titled “與單側視網膜色素上皮病變的關係”Zhu 等人（2022）報告了單側視網膜色素上皮病變（unilateral retinal pigment epitheliopathy, URPED）與本病在臨床上的相似性 6)。有人提出，乳頭旁型本病與單側視網膜色素上皮病變可能屬於同一疾病譜系（forme fruste），今後仍需累積更多病例加以評估。
使視網膜前膜手術的適應症與最佳手術時機標準化，並透過隨機對照試驗建立證據，是未來的主要課題 2)。目前僅有小規模回溯性研究，因此對治療效果的精確評估仍有限。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Naseripour M, Safi S, Jabarvand M, et al. Double retina sign: A new OCT finding in combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium. J Curr Ophthalmol. 2023;35:318-322.
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