Комбинированная гамартома сетчатки и пигментного эпителия сетчатки — это редкая доброкачественная гамартома, состоящая из глиальных клеток, сосудистой ткани и клеток пигментного эпителия сетчатки и сетчатки. Гамартома — это доброкачественное локальное разрастание зрелой ткани, которая обычно находится в этом месте, но растет беспорядочно.
В 1973 году Gass впервые назвал это заболевание в сообщении о 7 случаях. Позднее были опубликованы несколько важных работ, включая систематический обзор 60 случаев, выполненный исследовательской группой Macula Society, и большую серию из 77 последовательных случаев.
С эпидемиологической точки зрения заболевание в основном диагностируют в детском возрасте, медианный возраст на момент диагноза составляет 7,5 года. Сообщалось, что средний диаметр опухоли составляет 7,6 мм, а толщина — 1,9 мм2). Почти все случаи односторонние и одиночные. Что касается пола, результаты исследований различаются: от почти равного соотношения мужчин и женщин до преобладания мужчин (70%, 68%). Считается, что заболевание чаще встречается у белых.
Это заболевание варьирует от простой гамартомы, состоящей только из пигментного эпителия сетчатки, до смешанной гамартомы с пролиферацией глиальных клеток, и обычно считается врожденным, не наследственным состоянием.
Комбинированная гамартома сетчатки и пигментного эпителия сетчатки является доброкачественной гамартомой, и случаев злокачественного перерождения не описано. Однако точный диагноз важен, поскольку ее клиническая картина может напоминать меланому сосудистой оболочки и ретинобластому.
В зависимости от локализации это встречается с частотой 76% в околодисковой зоне, 17% в макуле и 7% на периферии4). Опухоль имеет темно-коричневый, зеленый, желтый, серый или оранжевый цвет и возвышается на фоне пигментации.
Различия остроты зрения при первом обращении в зависимости от локализации опухоли заметны.
| Локализация | Средняя острота зрения | Доля с 20/200 или хуже |
|---|---|---|
| Макула | 20/320 | 69% |
| Вне макулы | 20/80 | 25% |
Основные клинические признаки следующие.
Если опухоль находится в макуле, прогноз неблагоприятный, а средняя острота зрения составляет 20/320, что значительно ниже, чем при опухолях вне макулы (20/80). За 4 года наблюдения у 60% макулярных опухолей острота зрения снижается на 3 и более строки, тогда как при опухолях вне макулы — у 13%.
Причина CHRRPE неизвестна, и считается, что это врожденное состояние, хотя сообщений о случаях при рождении нет. Предполагается гипотеза, что недифференцированные эктопические клетки-предшественники, которым суждено стать пигментным эпителием сетчатки, не завершают дифференцировку и пролиферируют и накапливаются в пределах нейросенсорной сетчатки3).
Гистологически меланоциты, кровеносные сосуды и глиальные клетки смешаны в разных пропорциях2). Подтипы включают сосудисто-преобладающий тип (красноватый), меланоцитарно-преобладающий тип (черноватый) и глиально-преобладающий тип (беловатый)2).
Что касается механизма образования эпиретинальной мембраны, считается, что глиальные клетки и клетки пигментного эпителия сетчатки трансдифференцируются в преретинальные клетки, похожие на миофибробласты, изменяют витреоретинальный интерфейс и вызывают образование эпиретинальной мембраны2).
Обычно это врождённое и не наследственное состояние, но иногда оно связано с нейрофиброматозом 1 и 2 типа.
Поскольку связь с нейрофиброматозом 2 типа наиболее сильная, следует рассмотреть скрининг на нейрофиброматоз 2 типа (МРТ головного мозга и генетическое тестирование), особенно при двусторонних поражениях или семейном анамнезе нейрофиброматоза. Также сообщалось о связи с нейрофиброматозом 1 типа и другими системными синдромами, поэтому рекомендуется системное обследование.
Для диагностики составной гамартомы сетчатки и пигментного эпителия сетчатки важна мультимодальная визуализация, объединяющая несколько исследований3).
Оптическая когерентная томография может выявить несколько признаков, характерных для этого заболевания.
Признаки с преобладанием во внутренних слоях
Mini-peaks: Пилообразный вид внутренней сетчатки. Характерно отсутствие изменений во внешних слоях. Полезно для дифференциации с идиопатической эпиретинальной мембраной.
Признак shark-teeth: Треугольное гиперрефлективное изменение во внешнем ядерном слое. Может определяться даже при легких формах этого заболевания7).
Признаки на всю толщу
Maxi-peaks: Складки сетчатки, проходящие через всю ее толщу.
Признак омега: Более широкий и глубокий вариант maxi-peaks. Особенно полезен для дифференциации этого заболевания в макулярной области с идиопатической эпиретинальной мембраной1)2).
Признак двойной сетчатки: новый признак на ОКТ, при котором сетчатка складывается сама на себя. Дефект заполняется глиальной пролиферацией1).
В качестве дополнительных исследований ОКТ с улучшенной визуализацией в глубину (EDI-OCT) показала, что сосудистая оболочка под опухолью в среднем на 37% тоньше, чем на парном глазу7), а микропериметрия MP-1 показала, что предоперационные зоны сниженной чувствительности указывают на место прикрепления эпиретинальной мембраны и могут использоваться как прогностический фактор для операции2).
Предложена систематическая классификация по трем осям — локализация, признаки и данные ОКТ, — которая используется для определения тактики ведения8)9).
Ниже перечислены основные заболевания для дифференциальной диагностики. Главное отличие от злокачественной меланомы сосудистой оболочки — наличие сосудов, питающих сетчатку, и большое количество твердых экссудатов.
Mini-peak (пилообразный вид внутренней сетчатки), maxi-peak/omega sign (складка сетчатки на всю толщину) и shark-teeth sign (треугольные гиперрефлективные изменения в наружном ядерном слое) являются характерными признаками. Они также полезны для дифференциации этого заболевания от идиопатической эпиретинальной мембраны.
Тактика лечения комбинированной гамартомы сетчатки и пигментного эпителия сетчатки определяется индивидуально в зависимости от локализации опухоли, стадии, остроты зрения, возраста и симптомов. При стабильных случаях основой является регулярное мультимодальное наблюдение с помощью визуализации3).
Наблюдение
Показания: стабильные опухоли вне макулы, бессимптомные случаи и случаи с хорошей остротой зрения.
Наблюдение: регулярная оценка с помощью мультимодальной визуализации (оптическая когерентная томография, флюоресцеиновая ангиография глазного дна, ОКТ-ангиография).
Лечение амблиопии: крайне важно, поскольку заболевание начинается в раннем детстве. Рано начинают такие меры, как окклюзия здорового глаза.
Хирургическое вмешательство
Показания: прогрессирующее снижение зрения из-за формирования эпиретинальной мембраны, тракционная отслойка сетчатки и случаи, осложнённые хориоидальной неоваскуляризацией.
Методика: Основным методом является витрэктомия с удалением эпиретинальной мембраны (парс-плана витрэктомия).
Детские случаи: Важна комбинация ранней операции и послеоперационного лечения амблиопии.
При этом заболевании, начинающемся в детском возрасте, амблиопия часто сопутствует, и раннее лечение амблиопии напрямую влияет на зрительный прогноз. Большинство случаев с улучшением зрения получали лечение амблиопии. Также сообщалось о случае, когда 3 недели полной окклюзии привели к улучшению зрения с 20/50 до 20/307).
Витрэктомия при этом заболевании с эпиретинальной мембраной продемонстрировала определённую эффективность в нескольких исследованиях.
| Отчёт | Количество случаев | Коэффициент улучшения зрения после операции |
|---|---|---|
| Сводка нескольких исследований2) | 43 случая (13 исследований) | 90.7% (39/43) |
| Небольшое исследование2) | 15 случаев | 93.3% (14/15) |
| Метод с использованием аутологичного плазмина2) | 11 случаев | 72.7% (8/11) |
Во время операции используют красители, чтобы сделать эпиретинальную мембрану и внутреннюю пограничную мембрану более заметными. van der Sommen и соавт. (2021) сообщили о полной витрэктомии в сочетании с триамцинолоном для визуализации стекловидного тела и индоцианином зеленым для окрашивания внутренней пограничной мембраны, достигнув остроты зрения до операции 1.3 LogMAR → после операции 0.8 LogMAR и стабильности в течение 48 месяцев5).
При тракционной отслойке сетчатки, связанной с этим периферическим заболеванием, если основной причиной является натяжение мембраны коры стекловидного тела, выполняют удаление тракционной мембраны стекловидного тела, а не удаление эпиретинальной мембраны. В некоторых случаях удается повторно прилепить сетчатку без тампонады. В сообщении Holekamp и соавт. (2021) зрение улучшилось с 20/40 до 20/16 через 18 месяцев после операции9).
В обзоре, объединившем 13 небольших исследований, улучшение зрения после операции было отмечено в 39 из 43 случаев (90,7%)2). Однако прогноз плохой при длительно существующем кистозном макулярном отеке или прорастании мембраны в опухоль. У детей после операции лечение амблиопии необходимо для улучшения зрительного прогноза.
Гистологические особенности комбинированной гамартомы сетчатки и пигментного эпителия сетчатки — это беспорядочная глиальная ткань, пролиферирующие тяжи и трубчатые структуры пигментного эпителия сетчатки, а также множество кровеносных сосудов, смешанных между собой. Подтипы имеют разный вид в зависимости от преобладающего тканевого компонента.
Для развития этого заболевания предложены две гипотезы1).
Согласно гипотезе LedesmaGil et al., рост опухоли, как предполагается, постепенно распространяется от внутренней сетчатки к наружной, а сосудистые структуры повреждаются по мере вовлечения каждого слоя1).
Молекулярные механизмы образования эпиретинальной мембраны следующие2).
Подтверждено, что хориоидея под опухолью в пораженном глазу в среднем на 37% тоньше, чем в парном глазу7). Считается, что это связано с замещением или сдавлением хориоидальной ткани опухолью.
Naseripour и соавт. (2023) впервые сообщили о новой находке на OCT — double retina sign — у случая этого заболевания у 7-летней девочки 1). Этот признак возникает, когда глиальная пролиферация заполняет дефект сетчатки, и также был отмечен вместе с omega sign. Зрение оставалось стабильным в течение 3 лет наблюдения.
shark-teeth sign (треугольное гиперрефлективное изменение во внешнем ядерном слое) может помочь в ранней диагностике этого заболевания, которое обычно протекает легко и может быть пропущено 2)7).
van der Sommen и соавт. (2021) сообщили о хирургической процедуре, включавшей полное удаление остаточного стекловидного кортикса методом vitreous wiping в случае этого заболевания с вазопролиферативной опухолью 5). Указано, что остаточный стекловидный кортикс может служить основой для послеоперационной пролиферативной витреоретинопатии, поэтому значимость его полного удаления привлекает внимание.
Zhu и соавт. (2022) сообщили о клиническом сходстве между односторонней ретинальной пигментной эпителиопатией (unilateral retinal pigment epitheliopathy, URPED) и этим заболеванием 6). Предполагается, что парапапиллярная форма этого заболевания и односторонняя ретинальная пигментная эпителиопатия могут быть частью одного и того же спектра болезни (forme fruste), и для оценки потребуется накопление дополнительных случаев.
Стандартизация критериев показаний к операции по поводу эпиретинальной мембраны и оптимальных сроков операции, а также формирование доказательной базы с помощью рандомизированных контролируемых исследований являются основными задачами на будущее 2). В настоящее время есть только небольшие ретроспективные исследования, поэтому точная оценка эффекта лечения ограничена.
