Das kombinierte Hamartom der Netzhaut und des retinalen Pigmentepithels ist ein seltenes gutartiges Hamartom, das aus Gliazellen, Gefäßgewebe und Pigmentepithelzellen der Netzhaut und des retinalen Pigmentepithels besteht. Ein Hamartom ist eine gutartige, örtlich begrenzte Überwucherung von reifem Gewebe, das an dieser Stelle normalerweise vorhanden ist, aber ungeordnet wächst.
1973 benannte Gass diese Erkrankung erstmals in einem Bericht über 7 Fälle. Danach wurden mehrere wichtige Arbeiten veröffentlicht, darunter eine systematische Übersichtsarbeit über 60 Fälle durch die Studiengruppe der Macula Society und eine große Serie mit 77 aufeinanderfolgenden Fällen.
Epidemiologisch wird die Erkrankung vor allem im Kindesalter diagnostiziert, mit einem medianen Diagnosealter von 7,5 Jahren. Der mittlere Tumordurchmesser wurde mit 7,6 mm und die Dicke mit 1,9 mm angegeben2). Fast alle Fälle sind einseitig und einzeln. Beim Geschlecht zeigen die Studien unterschiedliche Ergebnisse, von nahezu gleicher Verteilung zwischen Männern und Frauen bis zu einem Männerüberwiegen (70 %, 68 %). Es soll bei weißen Personen häufiger vorkommen.
Die Erkrankung reicht von einem einfachen Hamartom, das nur aus retinalem Pigmentepithel besteht, bis zu einem gemischten Hamartom mit Gliazellproliferation, und wird im Allgemeinen als angeborene, nicht erbliche Erkrankung angesehen.
Das kombinierte Hamartom der Netzhaut und des retinalen Pigmentepithels ist ein gutartiges Hamartom, und es sind keine Fälle einer bösartigen Entartung berichtet worden. Eine genaue Diagnose ist jedoch wichtig, da das klinische Bild einem Aderhautmelanom und einem Retinoblastom ähneln kann.
Je nach Lokalisation tritt es mit einer Häufigkeit von 76% peripapillär, 17% makulär und 7% peripher auf4). Der Tumor ist dunkelbraun, grün, gelb, grau oder orange und erscheint erhaben mit Pigmentierung.
Die Unterschiede der Sehschärfe bei der Erstvorstellung je nach Tumorlage sind deutlich.
| Ort | Durchschnittliche Sehschärfe | Anteil mit 20/200 oder schlechter |
|---|---|---|
| Makula | 20/320 | 69% |
| Außerhalb der Makula | 20/80 | 25% |
Die wichtigsten klinischen Befunde sind folgende.
Ist der Tumor in der Makula gelegen, ist die Prognose ungünstig und die mittlere Sehschärfe beträgt 20/320, deutlich niedriger als bei extramakulären Tumoren (20/80). In einer 4-jährigen Nachbeobachtung verschlechtern sich 60 % der Makulatumoren um 3 oder mehr Visuslinien, bei extramakulären Tumoren nur 13 %.
Die Ursache von CHRRPE ist unbekannt, und es wird als angeboren angesehen, obwohl keine Fälle bei der Geburt berichtet wurden. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass undifferenzierte ektopische Vorläuferzellen, die zu retinalem Pigmentepithel werden sollten, ihre Differenzierung nicht abschließen und sich innerhalb der neurosensorischen Netzhaut vermehren und ansammeln3).
Histologisch finden sich Melanozyten, Blutgefäße und Gliazellen in unterschiedlichen Anteilen gemischt2). Zu den Subtypen gehören der vaskulär dominierte Typ (rötlich), der melanozytär dominierte Typ (schwärzlich) und der glial dominierte Typ (weißlich)2).
Zum Mechanismus der Entstehung einer epiretinalen Membran wird angenommen, dass sich Gliazellen und Zellen des retinalen Pigmentepithels in präretinale, myofibroblastenähnliche Zellen transdifferenzieren, die vitreoretinale Grenzfläche verändern und so die Bildung einer epiretinalen Membran auslösen2).
Sie ist meist angeboren und nicht erblich, kann aber manchmal mit Neurofibromatose Typ 1 und Typ 2 einhergehen.
Da die Assoziation mit Neurofibromatose Typ 2 am stärksten ist, sollte ein Screening auf Neurofibromatose Typ 2 (Hirn-MRT und genetische Untersuchung) erwogen werden, insbesondere bei beidseitigen Läsionen oder bei familiärer Vorbelastung. Auch Assoziationen mit Neurofibromatose Typ 1 und anderen systemischen Syndromen wurden beschrieben, daher wird eine systemische Untersuchung empfohlen.
Für die Diagnose eines zusammengesetzten Hamartoms von Retina und retinalem Pigmentepithel ist eine multimodale Bildgebung, die mehrere Untersuchungen kombiniert, wichtig3).
Die optische Kohärenztomographie kann mehrere für diese Erkrankung spezifische Befunde zeigen.
Befunde mit Schwerpunkt in den inneren Schichten
Mini-peaks: Sägezahnmuster der inneren Netzhaut. Charakteristisch ist das Fehlen von Störungen der äußeren Schichten. Nützlich zur Abgrenzung von idiopathischer epiretinaler Membran.
Shark-Teeth-Zeichen: Dreieckige hyperreflektive Veränderung in der äußeren Körnerschicht. Kann selbst bei leichten Fällen dieser Erkrankung gesehen werden7).
Befunde über die gesamte Schichtdicke
Maxi-peaks: Netzhautfalten über die gesamte Dicke der Netzhaut.
Omega-Zeichen: Eine breitere und tiefere Variante der Maxi-peaks. Besonders nützlich, um diese Erkrankung im Makulabereich von der idiopathischen epiretinalen Membran zu unterscheiden1)2).
Doppelretina-Zeichen: ein neuer OCT-Befund, bei dem sich die Netzhaut übereinander faltet. Der Defekt wird durch gliale Proliferation aufgefüllt1).
Als zusätzliche Untersuchungen hat die Enhanced-Depth-Imaging-OCT (EDI-OCT) gezeigt, dass die Aderhaut unter dem Tumor im Durchschnitt 37 % dünner ist als am Gegenauge7), und die MP-1-Mikroperimetrie hat gezeigt, dass präoperative Bereiche mit verminderter Empfindlichkeit die Ansatzstelle der epiretinalen Membran anzeigen und als Prädiktor für die Operation dienen können2).
Es wurde eine systematische Klassifikation auf drei Achsen – Lage, Merkmale und OCT-Befunde – vorgeschlagen, die zur Festlegung des Vorgehens verwendet wird8)9).
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind unten aufgeführt. Das wichtigste Unterscheidungsmerkmal zum malignen Aderhautmelanom ist das Vorhandensein retinaler Ernährungsgefäße und die Ablagerung großer Mengen harter Exsudate.
Mini-Peak (sägezahnartiges Erscheinungsbild der inneren Netzhaut), Maxi-Peak/Omega-Zeichen (Netzhautfalte über die gesamte Dicke) und Shark-Teeth-Zeichen (dreieckige hyperreflektive Veränderungen in der äußeren Körnerschicht) sind typische Befunde. Sie sind auch hilfreich, um diese Erkrankung von einer idiopathischen epiretinalen Membran zu unterscheiden.
Das Behandlungskonzept des kombinierten Hamartoms von Retina und retinalem Pigmentepithel wird je nach Tumorlokalisation, Stadium, Sehschärfe, Alter und Symptomen individuell festgelegt. Bei stabilen Fällen erfolgt grundsätzlich eine regelmäßige multimodale Bildgebung zur Nachsorge3).
Beobachtung
Indikationen: stabile nicht-makuläre Tumoren, asymptomatische Fälle und Fälle mit guter Sehschärfe.
Nachsorge: regelmäßige Beurteilung mittels multimodaler Bildgebung (Optische Kohärenztomografie, Fluoreszein-Fundusangiografie, OCT-Angiografie).
Amblyopiebehandlung: äußerst wichtig, da sie im frühen Kindesalter beginnt. Maßnahmen wie das Abdecken des gesunden Auges frühzeitig einleiten.
Chirurgischer Eingriff
Indikationen: fortschreitende Sehverschlechterung durch Bildung einer epiretinalen Membran, traktionale Netzhautablösung und Fälle mit choroidaler Neovaskularisation.
Verfahren: Die Vitrektomie mit Peeling der epiretinalen Membran (Pars-plana-Vitrektomie) ist die Hauptmethode.
Pädiatrische Fälle: Die Kombination aus früher Operation und anschließender Amblyopiebehandlung ist wichtig.
Bei dieser Erkrankung mit Beginn im Kindesalter tritt häufig auch eine Amblyopie auf, und eine frühe Amblyopiebehandlung wirkt sich direkt auf die Sehprognose aus. Die Mehrheit der Fälle mit Sehverbesserung hatte eine Amblyopiebehandlung erhalten. Ein Fallbericht beschreibt auch eine Verbesserung von 20/50 auf 20/30 nach 3 Wochen vollständiger Okklusion7).
Die Vitrektomie bei dieser Erkrankung mit epiretinaler Membran hat in mehreren Studien eine gewisse Wirksamkeit gezeigt.
| Bericht | Anzahl der Fälle | Rate der Sehverbesserung nach der Operation |
|---|---|---|
| Zusammenfassung mehrerer Studien2) | 43 Fälle (13 Studien) | 90.7% (39/43) |
| Kleinstudie2) | 15 Fälle | 93.3 % (14/15) |
| Autologe Plasmin-Enzym-unterstützte Methode2) | 11 Fälle | 72.7 % (8/11) |
Während der Operation werden Farbstoffe verwendet, um die epiretinale Membran und die innere Grenzmembran besser sichtbar zu machen. van der Sommen et al. (2021) berichteten über eine vollständige Vitrektomie in Kombination mit Triamcinolon zur Darstellung des Glaskörpers und Infracyaningrün zur Färbung der inneren Grenzmembran; dabei wurde eine präoperative Sehschärfe von 1.3 LogMAR → postoperative 0.8 LogMAR erreicht, mit Stabilität über 48 Monate5).
Bei der mit dieser peripheren Erkrankung verbundenen traktiven Netzhautablösung wird, wenn die Zugwirkung der Glaskörperkortikalmembran die Hauptursache ist, statt einer Ablösung der epiretinalen Membran eine Ablösung der Glaskörper-Traktionsmembran durchgeführt. In manchen Fällen kann die Netzhaut auch ohne Tamponade wieder angelegt werden. In dem Bericht von Holekamp et al. (2021) verbesserte sich die Sehschärfe 18 Monate nach der Operation von 20/40 auf 20/169).
In einer Übersichtsarbeit, die 13 kleine Studien zusammenfasste, kam es in 39 von 43 Fällen (90,7 %) zu einer postoperativen Sehverbesserung2). Allerdings ist die Prognose schlecht, wenn ein lang bestehendes zystoides Makulaödem oder ein Einwachsen der Membran in den Tumor vorliegt. Bei Kindern ist eine Amblyopiebehandlung nach der Operation entscheidend, um die Sehprognose zu verbessern.
Die histologischen Merkmale des kombinierten Hamartoms der Retina und des retinalen Pigmentepithels sind ungeordnetes Glia-Gewebe, proliferierende strang- und röhrenförmige Strukturen des retinalen Pigmentepithels sowie zahlreiche Blutgefäße, die miteinander vermischt sind. Die Subtypen zeigen je nach vorherrschendem Gewebebestandteil unterschiedliche Erscheinungsbilder.
Für die Entstehung dieser Erkrankung wurden zwei Hypothesen vorgeschlagen1).
Nach der Hypothese von LedesmaGil et al. schreitet das Tumorwachstum stufenweise von der inneren zur äußeren Netzhaut fort, und die Gefäßstrukturen werden mit jeder betroffenen Schicht geschädigt1).
Die molekularen Mechanismen der Entstehung einer epiretinalen Membran sind wie folgt2).
Es wurde bestätigt, dass die Aderhaut unter dem Tumor im betroffenen Auge im Durchschnitt 37 % dünner ist als im Partnerauge7). Man nimmt an, dass dies durch Verdrängung oder Kompression des Aderhautgewebes durch den Tumor bedingt ist.
Naseripour et al. (2023) berichteten erstmals über einen neuen OCT-Befund, double retina sign, bei einem Fall dieser Erkrankung bei einem 7-jährigen Mädchen 1). Dieser Befund entsteht, wenn gliale Proliferation einen Netzhautdefekt auffüllt, und wurde auch zusammen mit omega sign beobachtet. Die Sehschärfe blieb über 3 Jahre Nachbeobachtung stabil.
Das shark-teeth sign (eine dreieckige hyperreflektive Veränderung in der äußeren Kernschicht) kann zur Frühdiagnose dieser Erkrankung beitragen, die mild ist und leicht übersehen werden kann 2)7).
van der Sommen et al. (2021) berichteten über ein chirurgisches Verfahren, das bei einem Fall dieser Erkrankung mit einem vasoproliferativen Tumor die vollständige Entfernung von restlichem Glaskörperkortex mittels der vitreous wiping-Methode einschloss 5). Restlicher Glaskörperkortex wurde als mögliches Gerüst für eine postoperative proliferative Vitreoretinopathie genannt, weshalb die Bedeutung der vollständigen Entfernung Beachtung findet.
Zhu et al. (2022) berichteten über die klinische Ähnlichkeit zwischen der einseitigen retinalen Pigmentepitheliopathie (unilateral retinal pigment epitheliopathy, URPED) und dieser Erkrankung 6). Es wurde vorgeschlagen, dass die juxtapapilläre Form dieser Erkrankung und die einseitige retinale Pigmentepitheliopathie Teil desselben Krankheitsspektrums (forme fruste) sein könnten, und dass zur Beurteilung weitere Fallserien erforderlich sind.
Die Standardisierung der Indikationskriterien für die Operation der epiretinalen Membran und des optimalen Operationszeitpunkts sowie der Aufbau von Evidenz durch randomisierte kontrollierte Studien sind zentrale zukünftige Aufgaben 2). Derzeit gibt es nur kleine retrospektive Studien, und die genaue Bewertung des Therapieeffekts ist begrenzt.
