Die angeborene Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels ist ein kongenitales Hamartom des retinalen Pigmentepithels. Der Begriff wurde 1975 von Buettner geprägt.
Die Prävalenz bei Personen mit einer routinemäßigen Augenuntersuchung beträgt 1,2 %. Es gibt keinen Unterschied zwischen den Geschlechtern oder Ethnien. Es handelt sich um eine flache, scharf begrenzte, einzelne pigmentierte Läsion, die häufig in der mittleren Peripherie des Augenhintergrunds liegt und innerhalb der Läsion Lakunen (entpigmentierte Areale) enthält. Sie wächst sehr langsam, und in 80 % der Fälle ist über 5 Jahre eine Größenzunahme zu sehen. Die häufigste Lokalisation ist die äquatoriale Retina, besonders die temporale Peripherie. Das juxtapapilläre Auftreten ist selten und liegt bei unter 1 %1).
Sie wird unter ICD-10 als Q14.1 (angeborene Fehlbildungen der Retina) klassifiziert.
Die angeborene Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels hat die folgenden 3 Varianten.
Die familiäre adenomatöse Polyposis ist ein autosomal-dominantes Krebssyndrom. Ohne Behandlung entwickeln fast alle Patienten bis ins mittlere Lebensalter ein kolorektales Karzinom. Polypen treten etwa ab dem 10. Lebensjahr auf, und ein kolorektales Karzinom entwickelt sich etwa ab dem 15. Lebensjahr. Bei 50 % der Patienten tritt mit 40 Jahren und bei fast 100 % mit 60 Jahren ein kolorektales Karzinom auf. Die atypische angeborene Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels ist die früheste und häufigste extrakolische Manifestation der familiären adenomatösen Polyposis und wird bei bis zu 90 % der Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis gesehen.
Im Folgenden sind die mit der familiären adenomatösen Polyposis assoziierten Subtypen aufgeführt.
Sie ist in der Regel gutartig, und spontane Rückbildung sowie maligne Entartung sind sehr selten. Es gibt jedoch Berichte über die Entstehung eines nodulären pigmentierten Adenoms und eines Adenokarzinoms aus einer kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels. Außerdem ist die atypische kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels mit der familiären adenomatösen Polyposis assoziiert, und wenn eine familiäre adenomatöse Polyposis unbehandelt bleibt, entwickelt sich bei nahezu allen Fällen bis ins mittlere Lebensalter ein kolorektales Karzinom. Regelmäßige Nachsorge und bei Bedarf eine Koloskopie sind wichtig (siehe den Abschnitt Standardbehandlung für Details).
Die kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels ist nahezu immer symptomlos und wird zufällig bei routinemäßigen Augenuntersuchungen entdeckt. Selten kann es zu einer Sehverschlechterung kommen, wenn sich die Läsion bis zur Fovea ausdehnt.
Die klinischen Befunde unterscheiden sich je nach Variante. Die Merkmale der drei Varianten sind unten dargestellt.
Solitäre Form
Form: Eine einzelne flache, runde, hyperpigmentierte Läsion.
Farbe: Hellgrau bis braun bis schwarz. Der Rand ist glatt oder gezackt.
Lokalisation: meist im äquatorialen Bereich und häufiger im superotemporalen Quadranten.
Größe: Reicht von 100 μm bis zu mehreren Sehnervkopf-Durchmessern.
Lakunae: Kann hypopigmentierte Lakunen enthalten oder von einem depigmentierten Hof umgeben sein. Vergrößert sich im Laufe der Zeit langsam.
Darüberliegende Netzhaut: Sieht normal aus.
Gehäufter Typ (Bear tracks)
Form: Mehrere Läsionen sind gruppenförmig angeordnet (bis zu 30 pro Gruppe).
Größe: Jede Läsion ist 100–300 μm groß. Tendenziell größer zur Peripherie hin.
Verteilung: Auf einen einzelnen Sektor oder Quadranten des Augenhintergrunds beschränkt. Typischerweise dunkelgrau bis schwarz.
Lakunae/Hof: Kein Hof und keine Lakunen. Ähnelt Bärenspuren (bear tracks).
Ein- oder beidseitig: Kann einseitig oder beidseitig auftreten (beidseitig ist selten). Meist keine funktionelle Beeinträchtigung.
Atypisch (FAP-assoziiert)
Größe: Kleiner als der solitäre Typ (50–100 μm Durchmesser).
Form: Unregelmäßige Formen wie oval, spindelförmig, kommaförmig und fischschwanzförmig.
Verteilung: Unregelmäßig über den gesamten Fundus verteilt.
Beidseitigkeit: Bei 78 % der Patienten beidseitig. Das wichtigste Merkmal, das auf einen Zusammenhang mit familiärer adenomatöser Polyposis hinweist.
Lakunen: Größere Läsionen können Lakunen enthalten und von einem depigmentierten Halo oder Satellitenläsionen umgeben sein.
Zusammenhang mit familiärer adenomatöser Polyposis: In Familien mit familiärer adenomatöser Polyposis sind multiple beidseitige Läsionen nahezu sicher mit der familiären adenomatösen Polyposis assoziiert.
Histologisch zeigt sich eine einschichtige Struktur mit dicht gepackten großen Melanosomen in vergrößerten Zellen des retinalen Pigmentepithels (eine Kombination aus Zellhyperplasie und -hypertrophie). In den Lakunenbereichen ersetzen Gliazellen das retinale Pigmentepithel und die Photorezeptorschicht, und die Bruch-Membran verdickt sich. Die Photorezeptorschicht über der Läsion degeneriert mit zunehmendem Alter, und die äußeren Netzhautschichten verschwinden. Aderhaut, Choriokapillaris und innere Netzhautschichten bleiben unverändert2).
Der solitäre Typ ist eine einzelne, runde, große Läsion mit Lakunen; der gruppierte Typ besteht aus mehreren kleinen Läsionen, die Cluster bilden und an Bärenpfotenabdrücke (bear tracks) erinnern; der atypische Typ ist klein, unregelmäßig und beidseitig über den gesamten Fundus verteilt, was stark auf einen Zusammenhang mit familiärer adenomatöser Polyposis hinweist. Die Kombination aus Beidseitigkeit, Mehrzahl und Unregelmäßigkeit ist besonders wichtig, um mit familiärer adenomatöser Polyposis assoziierte Läsionen abzugrenzen3).
Die kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels ist ein angeborenes Hamartom, das vermutlich durch eine Entwicklungsstörung des retinalen Pigmentepithels während der Embryonalentwicklung entsteht, aber bei sporadischen solitären und gruppierten Typen wurde keine spezifische Genmutation identifiziert.
Ursache der mit familiärer adenomatöser Polyposis assoziierten atypischen kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels ist eine Mutation des APC-(adenomatous polyposis coli)-Gens auf dem langen Arm von Chromosom 5 (5q21-q22). Familiäre adenomatöse Polyposis wird autosomal-dominant vererbt und weist eine hohe Penetranz auf.
Der Zusammenhang zwischen dem Ort der APC-Genmutationen und dem Phänotyp der kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels ist wie folgt.
Bei der familiären adenomatösen Polyposis (Gardner-Syndrom) treten bei 80 % der Fälle schon seit der Kindheit dunkelbraune Pigmentflecken am Augenhintergrund auf, zusammen mit Osteomen und Weichteiltumoren, die durch APC-Genmutationen verursacht werden.
Bei erstgradigen Verwandten von Familien mit familiärer adenomatöser Polyposis (Hochrisikogruppe) wird ein Fundus-Screening ab dem 10. Lebensjahr empfohlen. Die mittlere Spezifität der kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels als Marker für die familiäre adenomatöse Polyposis wurde mit 89 % und die mittlere Sensitivität mit 79 % berichtet3). Ein kombinierter Ansatz aus augenärztlicher Untersuchung, Koloskopie und genetischer Testung wird empfohlen.
Die Diagnose wird meist klinisch gestellt, und zusätzliche Untersuchungen sind in der Regel nicht erforderlich. Sie kann durch Bestätigung der typischen pigmentierten Läsionen am Augenhintergrund gestellt werden. Erhabene Läsionen fehlen, sodass die Abgrenzung zu anderen Tumoren relativ leicht ist. Farbige Fundusaufnahmen sind für die Dokumentation und Verlaufskontrolle nützlich, und ein Weitwinkel-Scanning-Laser-Ophthalmoskop wird als Screening-Tool empfohlen.
Die wichtigsten Bildgebungsbefunde sind unten zusammengefasst.
| Untersuchung | Pigmentierter Bereich | Lakunenbereich | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| FAF | verminderte Autofluoreszenz | keine Fluoreszenz (Atrophie des retinalen Pigmentepithels) | Je nach Modalität kann die Lakune eine Pseudohyperfluoreszenz zeigen |
| FA | Fluoreszenzblockade | Transmissionsfluoreszenz | keine Fluoreszenzleckage |
| SD-OCT | Das retinale Pigmentepithelband ist hyperreflektiv und verdickt, mit Verlust der Photorezeptorschicht | Ausdünnung und Verlust der retinalen Pigmentepithelschicht, erhöhte Lichtdurchlässigkeit | Die Aderhautdicke unter der Läsion ist normal |
| B-Scan-Ultraschall | flach und im Ultraschall nicht sichtbar | — | wichtiger Differenzialbefund gegenüber dem Aderhautmelanom |
Die detaillierten Befunde sind wie folgt.
Die Merkmale der wichtigsten Differenzialdiagnosen sind unten zusammengefasst.
| Erkrankung | Form/Erhebung | Ultraschallbefund | Wichtige Punkte zur Abgrenzung |
|---|---|---|---|
| Aderhautmelanom | Kuppel-/knopfartig, erhaben | B-Scan: Aderhaut-Exkavation vorhanden | A-Scan: mittlere bis geringe Reflexivität, Gefäßpulsation |
| Aderhautnävus | Flach bis leicht erhaben | Mittleres bis hohes Echo | Unklare Begrenzung, mit Drusen |
| Angeborene Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels | Flach | Im Ultraschall nicht sichtbar | Scharf begrenzte dunkle pigmentierte Läsion, Lakunen |
Zu den weiteren Differenzialdiagnosen gehören Melanozytom, postentzündliche Narben (z. B. nach Toxoplasmose), Proliferation des retinalen Pigmentepithels, Adenom/Adenokarzinom des retinalen Pigmentepithels, die Black-sunburst-Läsion bei Sichelzellkrankheit sowie CGARPES (Eisbärpfotenabdrücke: ähnlich einer gruppierten kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels)1,2). Es gibt auch Berichte über sekundär aus einer kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels entstandene Adenome/Adenokarzinome. Bei der Abgrenzung gegen ein choroidales malignes Melanom sind das Vorhandensein retinaler Ernährungsgefäße und die starke Ablagerung harter Exsudate entscheidende Punkte.
Im Allgemeinen ist kein aktives Eingreifen erforderlich, und asymptomatische Fälle werden vor allem beobachtet. Eine regelmäßige Nachkontrolle wird empfohlen1,2).
Für seltene Komplikationen wurden die folgenden Maßnahmen berichtet.
Die kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels ist ein nichtinvasiver, schneller und früher phänotypischer Screening-Marker für die familiäre adenomatöse Polyposis3).
Eine systematische Übersichtsarbeit, die 28 Studien und 4.451 Personen analysierte, berichtete die folgenden Daten3).
Die Screening-Empfehlungen lauten wie folgt.
In der Regel reicht eine Beobachtung aus, und regelmäßige Kontrollen werden empfohlen. Wenn die Läsion jedoch rasch größer wird oder knotige Veränderungen auftreten, muss an eine Umwandlung in ein Adenom oder Adenokarzinom gedacht und weiter abgeklärt werden. Treten seltene Komplikationen wie eine choroidale Neovaskularisation auf, kann eine symptomatische Behandlung wie eine photodynamische Therapie erwogen werden1). Eine Behandlung der kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels selbst ist normalerweise nicht erforderlich.
Histologisch ist die kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels durch eine einzelne Schicht vergrößerter Zellen des retinalen Pigmentepithels gekennzeichnet, die dicht mit riesigen Melanosomen gefüllt sind.
Bei der atypischen kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels im Zusammenhang mit familiärer adenomatöser Polyposis finden sich lokale Auffälligkeiten der Melaningranulaform; mikroskopisch unterscheidet sie sich von der kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels in der Allgemeinbevölkerung. Zusätzlich zur Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels besteht auch eine Proliferation mit retinaler Infiltration und Veränderungen der retinalen Blutgefäße. Auch eine mehrschichtige Struktur oder eine Beteiligung der gesamten Netzhautdicke kann vorkommen. Es wirkt tumorartig, ist klinisch jedoch gutartig3).
Die zeitlichen Veränderungen der Läsion sind wie folgt.
Das APC-Gen liegt auf dem langen Arm von Chromosom 5 (5q21-q22) und kodiert ein Tumorsuppressorprotein. Der Schweregrad der Erkrankung und das Vorhandensein oder Fehlen extraintestinaler Manifestationen hängen mit der Mutationsstelle zusammen. Spezifische Mutationen wie Codon 1597 wurden mit anderen extraintestinalen Manifestationen wie Desmoidtumoren in Verbindung gebracht und gehen nicht mit einer angeborenen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels einher3).
Die angeborene Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels nimmt in 46 % bis 83 % der Fälle im Verlauf von mindestens 3 Jahren zu. Seltene Berichte beschreiben ein noduläres pigmentiertes Adenokarzinom, das aus Läsionen einer angeborenen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels entsteht. Es gibt auch Berichte über unbehandelte noduläre Läsionen, die zu gestielten Tumoren mit seröser Netzhautablösung fortschreiten. Außerdem soll bei peripheren Tumoren des retinalen Pigmentepithels, die innerhalb einer angeborenen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels auftreten, häufig eine epiretinale Membran und ein zystoides Makulaödem auftreten.
Alshalan et al. (2025) berichteten über zwei Fälle einer juxtapapillären kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels (CHRPE)1). Bei einer 69-jährigen Frau (linkes Auge, etwa 7 Papillendurchmesser, nahezu zirkumferenziell) und einer 50-jährigen Frau (rechtes Auge, etwa 6 Papillendurchmesser, superior) wurde eine multimodale Bildgebung durchgeführt; die definitive Diagnose wurde anhand der Fundusautofluoreszenz (verminderte Autofluoreszenz über die gesamten Läsionen), der Fluoreszeinangiographie (Fluoreszenzblockade mit Transmission in den Lakunen) und der SD-OCT (Verdickung und Hyperreflektivität der retinalen Pigmentepithelschicht mit Verlust der äußeren Schichtenstruktur, in der B-Scan-Aufnahme flach) gestellt. Die Häufigkeit juxtapapillärer Fälle wird mit unter 1 % angegeben.
Qiu et al. (2022) berichteten über den Fall einer 39-jährigen chinesischen Frau mit retinitis punctata albescens (RPA) infolge einer PRPH2-Genvariante (c.828+2T>C) und multifokaler kongenitaler Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels4). Eine gruppierte kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels fand sich nur am linken Auge, und die Elektroretinographie zeigte eine Verminderung der b-Welle nach Dunkeladaptation. Die Familienanalyse bestätigte dieselbe Variante bei Mutter, Sohn und Tochter, jedoch waren die Fundusbefunde unterschiedlich. Das PRPH2-Gen kodiert ein photorezeptorspezifisches Membranglykoprotein und ist für die Bildung der äußeren Segmente von Stäbchen und Zapfen essenziell. Ein kausaler Zusammenhang zwischen der kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels und PRPH2-Genvarianten ist bislang nicht gesichert.
Es wird vermutet, dass KI für das Screening auf kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels bei familiärer adenomatöser Polyposis eingesetzt werden könnte3). Für den Einsatz von KI beim Screening auf diabetische Retinopathie gibt es bereits ein Vorbild, und ihre Anwendung zur Risikostratifizierung der familiären adenomatösen Polyposis anhand der kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels in großen Populationen wird erwartet.
