التضخم الخلقي لظهارة الصباغ الشبكية هو ورم هامارتومي خلقي في ظهارة الصباغ الشبكية. وقد سمّاه Buettner عام 1975.
معدل الانتشار لدى المراجعين لفحص العين الروتيني هو 1.2%. لا يوجد فرق بين الجنسين أو الأعراق. وهي آفة صباغية منفردة، مسطحة، واضحة الحدود، توجد غالبًا في محيط الشبكية الأوسط في قاع العين، وتحتوي على لُقَيْعات (مناطق ناقصة التصبغ) داخل الآفة. تنمو ببطء شديد، ويُلاحظ ازدياد الحجم في 80% من الحالات خلال 5 سنوات. وأكثر المواضع شيوعًا هو الشبكية عند خط الاستواء، ولا سيما المحيط الصدغي. والحدوث المجاور للحليمة (juxtapapillary) نادر، بأقل من 1%1).
يُصنَّف ضمن ICD-10 تحت Q14.1 (التشوهات الخلقية للشبكية).
للتضخم الخلقي لظهارة الصباغ الشبكية الأنواع الثلاثة التالية.
داء السلائل الغدية العائلي هو متلازمة سرطانية موروثة بنمط جسمي سائد. من دون علاج، يُصاب تقريبًا جميع المرضى بسرطان القولون والمستقيم بحلول منتصف العمر. تبدأ السلائل بالظهور منذ نحو سن 10 سنوات، ويبدأ سرطان القولون والمستقيم منذ نحو سن 15 سنة. يحدث سرطان القولون والمستقيم لدى 50% من المرضى بعمر 40 سنة ولدى ما يقرب من 100% بعمر 60 سنة. والتضخم الخلقي غير النمطي لظهارة الصباغ الشبكية هو أقدم وأشيع مظهر خارج القولون لداء السلائل الغدية العائلي، ويُشاهد لدى ما يصل إلى 90% من مرضى داء السلائل الغدية العائلي.
وفيما يلي الأنماط الفرعية المرتبطة بداء السلائل الغدية العائلي.
عادةً ما يكون حميدًا، ويكون التراجع التلقائي والتحول الخبيث نادرين جدًا. ومع ذلك، توجد تقارير عن حدوث الورم الغدي المصطبغ العقدي والسرطان الغدي من تضخم الظهارة الصبغية للشبكية الخلقي. كما أن تضخم الظهارة الصبغية للشبكية الخلقي غير النمطي يرتبط بداء السلائل الغدية العائلي، وإذا لم يُعالج داء السلائل الغدية العائلي، فإن معظم الحالات ستصاب بسرطان القولون والمستقيم بحلول منتصف العمر. وتعد المتابعة المنتظمة وتنظير القولون عند الحاجة مهمين (انظر قسم طرق العلاج القياسية للتفاصيل).
يكاد تضخم الظهارة الصبغية للشبكية الخلقي يكون بلا أعراض دائمًا، ويُكتشف صدفةً أثناء فحوصات العين الروتينية. ونادرًا، إذا امتدت الآفة إلى الحفرة المركزية، فقد تسبب انخفاضًا في الرؤية.
تختلف الموجودات السريرية حسب النمط. وفيما يلي خصائص الأنماط الثلاثة.
النمط المنفرد
الشكل: آفة واحدة مسطحة مستديرة شديدة التصبغ.
اللون: من الرمادي الفاتح إلى البني إلى الأسود. الحافة ملساء أو مسننة.
الموقع: يقع عادةً في المنطقة الاستوائية، وغالبًا في الربع العلوي الوحشي.
الحجم: يتراوح من 100 ميكرومتر إلى عدة أقطار من القرص البصري.
اللاكونات: قد تشمل لاكونات ناقصة التصبغ أو تكون محاطة بهالة منزوعـة التصبغ. تتوسع ببطء مع الوقت.
الشبكية التي تعلوها: تبدو طبيعية.
النوع المتجمع (Bear tracks)
الشكل: عدة آفات مرتبة في عناقيد (حتى 30 آفة في كل عنقود).
الحجم: كل آفة 100–300 ميكرومتر. تميل لأن تكون أكبر باتجاه المحيط.
الانتشار: يقتصر على منطقة قطاعية واحدة أو ربع من قاع العين. يكون عادةً رماديًا داكنًا إلى أسود.
اللاكونات/الهالة: لا توجد هالة أو لاكونات. تشبه آثار الدب (bear tracks).
أحادية/ثنائية العين: قد تكون في عين واحدة أو كلتا العينين (الثنائية نادرة). لا يكون لها تأثير وظيفي عادةً.
غير نمطي (مرتبط بـ FAP)
الحجم: أصغر من النوع المنفرد (50–100 ميكرومتر في القطر).
الشكل: أشكال غير منتظمة مثل البيضوي، المغزلي، الفاصلي، وذيل السمكة.
التوزيع: يتوزع بشكل غير منتظم في كامل قاع العين.
ثنائي الجانب: يكون ثنائي الجانب لدى 78% من المرضى. وهو أهم سمة تشير إلى ارتباطه بداء السلائل الغدي العائلي.
الفجوات: قد تحتوي الآفات الكبيرة على فجوات، وقد تُحاط أحيانًا بهالة ناقصة التصبغ أو آفات ساتلية.
الارتباط بداء السلائل الغدي العائلي: في العائلات المصابة بداء السلائل الغدي العائلي، إذا كانت الآفات متعددة وثنائية العينين، فهي تكاد تكون مرتبطة يقينًا بداء السلائل الغدي العائلي.
نسيجيًا، تظهر بنية أحادية الطبقة مليئة بكثافة بملانوسومات كبيرة داخل خلايا متضخمة من الظهارة الصبغية الشبكية (مزيج من فرط التنسج والتضخم الخلوي). في مناطق الفجوات، تستبدل الخلايا الدبقية الظهارة الصبغية الشبكية وطبقة المستقبلات الضوئية، ويزداد سُمك غشاء بروخ. تَتنكس طبقة المستقبلات الضوئية فوق الآفة مع التقدم في العمر، وتختفي الطبقات الشبكية الخارجية. وتبقى المشيمية والشبكة الشعرية المشيمية والطبقات الشبكية الداخلية دون تغيير2).
النوع المنفرد هو آفة واحدة كبيرة مستديرة تحتوي على فجوات؛ أما النوع المتجمع فيتكون من آفات صغيرة متعددة تتجمع في عناقيد وتشبه آثار أقدام الدب (bear tracks)؛ أما النوع غير النمطي فهو صغير وغير منتظم ويتوزع ثنائيًا في كامل قاع العين، مما يشير بقوة إلى ارتباطه بداء السلائل الغدي العائلي. إن اجتماع الصفات الثلاث: ثنائية الجانب، وتعدد الآفات، وعدم الانتظام مهم بشكل خاص في التفريق عن الآفات المرتبطة بداء السلائل الغدي العائلي3).
فرط التنسج الخلقي للظهارة الصبغية الشبكية هو ورم هامارتومي خلقي، ويُعتقد أنه ناتج عن اضطراب في تطور الظهارة الصبغية الشبكية أثناء الحياة الجنينية، لكن لم يُحدد أي طفرة جينية معينة في الأنواع المنفردة والمتجمعة العفوية.
سبب فرط التنسج الخلقي غير النمطي للظهارة الصبغية الشبكية المرتبط بداء السلائل الغدي العائلي هو طفرة في جين APC (adenomatous polyposis coli) الموجود على الذراع الطويلة للكروموسوم 5 (5q21-q22). ويرث داء السلائل الغدي العائلي بنمط جسمي سائد مع نفوذية عالية.
العلاقة بين موضع طفرات جين APC والنمط الظاهري لفرط التنسج الخلقي للظهارة الصبغية الشبكية هي كما يلي.
في داء السلائل الغدي العائلي (متلازمة غاردنر)، ومع الأورام العظمية وأورام الأنسجة الرخوة الناتجة عن طفرات جين APC، تظهر بقع صبغية بنية داكنة في قاع العين منذ الطفولة لدى 80% من الحالات.
لأقارب الدرجة الأولى في عائلات داء السلائل الغدي العائلي (مجموعة عالية الخطورة)، يوصى بفحص تحرّي قاع العين بدءًا من سن 10 سنوات. وقد أُبلغ عن متوسط النوعية 89% ومتوسط الحساسية 79% للتضخم الخلقي للظهارة الصبغية للشبكية بوصفه علامة على داء السلائل الغدي العائلي3). ويوصى بنهجٍ مشترك يجمع بين فحص العيون وتنظير القولون والفحص الجيني.
يُجرى التشخيص عادةً سريريًا، ولا تكون الفحوصات الإضافية مطلوبة عمومًا. ويمكن التشخيص بتأكيد الآفات الصبغية المميزة في قاع العين. لا توجد آفات مرتفعة، لذا فإن التمييز بينها وبين الأورام الأخرى سهل نسبيًا. وتفيد صور قاع العين الملونة في التوثيق والمتابعة، ويُوصى بمنظار قاع العين الليزري واسع المجال كأداة تحرٍ.
تُلخص أدناه نتائج التصوير الرئيسية.
| الفحص | المنطقة الصبغية | منطقة الفجوات | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|---|
| FAF | انخفاض التوهج الذاتي | انعدام التوهج (ضمور ظهارة الصبغة الشبكية) | قد تُظهر اللَّاكُونا توهجًا كاذبًا مرتفعًا بحسب نوع التصوير |
| FA | حجب التوهج | توهج نافذ | لا يوجد تسرّب للتوهج |
| SD-OCT | حزام ظهارة الصبغة الشبكية عالي الانعكاس ومثخن، مع اختفاء طبقة المستقبلات الضوئية | ترقق طبقة ظهارة الصبغة الشبكية وفقدانها، وزيادة نفاذية الضوء | سماكة المشيمية تحت الآفة طبيعية |
| الموجات فوق الصوتية بنمط B | مسطح وغير مرئي بالموجات فوق الصوتية | — | نقطة تفريقية مهمة عن الورم الميلانيني المشيمي |
وتفاصيل النتائج كما يلي.
فيما يلي ملخص لخصائص أهم الأمراض التفريقية.
| المرض | الشكل/الارتفاع | نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية | نقاط التفريق |
|---|---|---|---|
| ميلانوما المشيمية | قُبّبي/على شكل زرّ، مرتفع | B-scan: وجود حفرة مشيمية | A-scan: انعكاسية متوسطة إلى منخفضة، نبضان وعائي |
| وحمة مشيمية | مسطحة إلى مرتفعة قليلاً | صدى متوسط إلى مرتفع | حدود غير واضحة، مع دروزن |
| تضخم خلقي للظهارة الصبغية للشبكية | مسطّح | غير مرئي بالسونار | آفة صبغية داكنة واضحة، فجوات |
تشمل التشاخيص التفريقية الأخرى الميلانوسيتوما، الندبات التالية للالتهاب (مثل داء المقوسات)، تكاثر الظهارة الصبغية للشبكية، الورم الغدي/السرطان الغدي للظهارة الصبغية للشبكية، آفة black sunburst في فقر الدم المنجلي، وCGARPES (آثار أقدام الدب القطبي: مشابهة للتضخم الخلقي المتجمع للظهارة الصبغية للشبكية)1,2). كما وُصفت حالات ورم غدي/سرطان غدي ثانوي بعد التضخم الخلقي للظهارة الصبغية للشبكية. وعند التفريق عن الميلانوما الخبيثة للمشيمية، فإن وجود الأوعية المغذية للشبكية وتراكم كميات كبيرة من الإفرازات الصلبة يُعدّان من النقاط المهمة.
عموماً لا تكون هناك حاجة إلى تدخل نشط، وتُعدّ المراقبة أساس التدبير في الحالات غير العرضية. يُوصى بمتابعة دورية1,2).
وقد أُبلغ عن التدابير التالية للتعامل مع المضاعفات النادرة.
يُعد تضخم الظهارة الصبغية الشبكية الخِلقي علامة تحرٍ شكلية غير جراحية وسريعة ومبكرة لداء السلائل الغدي العائلي3).
أفادت مراجعة منهجية حللت 28 دراسة و4451 شخصًا بالبيانات التالية3).
توصيات التحري هي كما يلي.
غالبًا تكفي المراقبة، ويوصى بمتابعة منتظمة. لكن إذا ازداد الحجم بسرعة أو ظهرت تغيرات عقدية، فيجب الاشتباه في تحول إلى ورم غدي أو سرطان غدي وإجراء تقييم إضافي. وإذا ظهرت مضاعفات نادرة مثل تكوّن أوعية دموية مشيمية جديدة، فيمكن التفكير في علاج عرضي مثل العلاج الضوئي الديناميكي1). وعادة لا يكون علاج تضخم الظهارة الصبغية الشبكية الخلقي نفسه ضروريًا.
نسيجيًا، يتميز تضخم الظهارة الصبغية الشبكية الخلقي بطبقة واحدة من خلايا الظهارة الصبغية الشبكية المتضخمة والممتلئة بكثافة بملانوسومات عملاقة.
في تضخم الظهارة الصبغية الشبكية الخلقي غير النمطي المرتبط بداء السلائل الغدي العائلي، تُرى شذوذات موضعية في شكل حبيبات الميلانين، وهو يختلف مجهريًا عن تضخم الظهارة الصبغية الشبكية الخلقي لدى عامة السكان. إضافة إلى تضخم الظهارة الصبغية الشبكية، توجد أيضًا زيادة تكاثرية، مع ارتشاح شبكي وتغيرات في الأوعية الشبكية. وقد تُرى أيضًا بنية متعددة الطبقات أو إصابة كامل سُمك الشبكية. يبدو شبيهًا بالورم لكنه حميد سريريًا3).
تغيرات الآفة مع الزمن كما يلي.
يقع جين APC على الذراع الطويلة للكروموسوم 5 (5q21-q22) ويشفّر بروتينًا كابحًا للورم. ترتبط شدة المرض ووجود أو غياب المظاهر خارج القولون بموقع الطفرة. وقد تبيّن أن طفرات محددة مثل الكودون 1597 ترتبط بمظاهر خارج قولونية أخرى مثل أورام ديسمويد، ولا تترافق مع تضخم خلقي في ظهارة الصباغ الشبكية3).
يزداد حجم تضخم ظهارة الصباغ الشبكية الخلقي في 46% إلى 83% من الحالات خلال متابعة لا تقل عن 3 سنوات. توجد تقارير نادرة عن حدوث غدية صباغية عقدية تنشأ من آفات تضخم ظهارة الصباغ الشبكية الخلقي. كما وُصفت حالات تقدمت فيها الآفات العقدية غير المعالجة إلى ورم معنق مع انفصال شبكي مصلي. إضافة إلى ذلك، يُقال إن أورام ظهارة الصباغ الشبكية المحيطية التي تنشأ داخل تضخم ظهارة الصباغ الشبكية الخلقي تترافق كثيرًا مع الغشاء فوق الشبكي والوذمة البقعية الكيسية.
أبلغ Alshalan وآخرون (2025) عن حالتين من التضخم الخلقي لظهارة الصبغة الشبكية المجاور للحليمة (juxtapapillary)1). شمل ذلك امرأة عمرها 69 عامًا (العين اليسرى، نحو 7 مساحات قرص بصري، شبه محيطي) وامرأة عمرها 50 عامًا (العين اليمنى، نحو 6 مساحات قرص بصري، علوي)، وتم تأكيد التشخيص باستخدام التصوير متعدد الوسائط: التصوير الذاتي التألقي لقاع العين (انخفاض التألق الذاتي في كامل الآفات)، وتصوير الأوعية بالفلوريسئين (حجب التألق مع نفاذية في مناطق اللاكونا)، وSD-OCT (زيادة سماكة شريط ظهارة الصبغة الشبكية وفرط انعكاسه مع اختفاء البنية الطبقية الخارجية، وكان مسطحًا في التصوير B-scan). وتُذكر نسبة حدوث الحالات المجاورة للحليمة بأنها أقل من 1%.
أبلغ Qiu وآخرون (2022) عن حالة لامرأة صينية عمرها 39 عامًا تعاني من retinitis punctata albescens (RPA) ناجمة عن تغير في جين PRPH2 (c.828+2T>C)، مع تضخم خلقي متعدد البؤر لظهارة الصبغة الشبكية4). لوحظ تضخم خلقي متجمع لظهارة الصبغة الشبكية في العين اليسرى فقط، وأظهر تخطيط كهربائية الشبكية انخفاض موجة b بعد التكيف مع الظلام. وأكد التحليل العائلي وجود التغير نفسه لدى الأم والابن والابنة، لكن كانت نتائج قاع العين متفاوتة. يشفِّر جين PRPH2 بروتينًا سكريًا غشائيًا نوعيًا للمستقبلات الضوئية، وهو ضروري لتشكل القطع الخارجية للعصيات والمخاريط. ولا يزال الارتباط السببي بين التضخم الخلقي لظهارة الصبغة الشبكية وتغيرات جين PRPH2 غير مثبت.
تشير الدلائل إلى إمكانية استخدام الذكاء الاصطناعي في تحري التضخم الخلقي لظهارة الصبغة الشبكية لدى داء السلائل الغدية العائلي3). وهناك سابقة لاستخدام الذكاء الاصطناعي في تحري اعتلال الشبكية السكري، ويُتوقع تطبيقه على تصنيف خطر داء السلائل الغدية العائلي استنادًا إلى التضخم الخلقي لظهارة الصبغة الشبكية في المجموعات الكبيرة.
