التكاثر الفصيصي الحميد في الطبقة النووية الداخلية للشبكية (BLIPs)

النقاط الرئيسية في لمحة

النقاط الرئيسية في هذه الحالة

• التكاثر الفصيصي الحميد في الطبقة النووية الداخلية (BLIPs) هو ورم داخل الشبكية حميد ونادر للغاية ينشأ من الطبقة النووية الداخلية في الشبكية.
• وهو مفهوم مرضي جديد، وقد أبلغ اتحاد BLIP لأول مرة عن 4 حالات في عام 2022.
• يكاد المرضى يكونون جميعًا بلا أعراض، ولا يسببون ضعفًا في البصر.
• التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCT) هو أهم فحص للتشخيص، ويُظهر آفة فصيصية متجانسة عالية الانعكاس تقع في الطبقة النووية الداخلية.
• لا يملك شبكة وعائية خاصة به، ولا يُظهر تصوير الأوعية بالـ OCT (OCTA) أي إشارة لتدفق الدم.
• وهو ورم حميد ومستقر، ويكفي المتابعة فقط دون الحاجة إلى علاج.
• وقد أُبلغ عن حالات بقيت مستقرة حتى مع المتابعة الطويلة لأكثر من 30 عامًا.

1. ما هي التكاثرات النووية الداخلية الفصيصية الحميدة (BLIPs)؟

التكاثرات النووية الداخلية الفصيصية الحميدة (BLIPs) هي أورام شبكية حميدة تنشأ من الطبقة النووية الداخلية في الشبكية. وقد تترافق مع التضخم الخلقي لظهارة الصباغ الشبكية (CHRPE).

هذا مفهوم مرضي أُبلغ عنه لأول مرة في عام 2022 من قبل BLIP Consortium، استنادًا إلى أربع حالات، بما في ذلك الدكتور Aaron Nagiel والدكتور Christian J. Sanfilippo والدكتور Michael Javaheri.¹⁾ لاحقًا، تبيّن أن حالة أُبلغ عنها بواسطة Pastor-Idoate et al. (2016) تحت عنوان “Diagnostic and Therapeutic Challenge” تنطبق بأثر رجعي على هذا المرض.²⁾

له صفات حُبيبية (hamartomatous) ويُعد حميدًا ولا يؤثر في الوظيفة البصرية.¹⁾ ولم يُبلّغ عن أي تفضيل بحسب الجنس. السبب غير معروف، ولم يُبلّغ حتى الآن إلا عن بضع حالات، لذا فهو مرض نادر للغاية.

Q متى تم اكتشاف BLIPs وتسميتها؟

A

هذا المفهوم المرضي أُبلغ عنه لأول مرة في عام 2022 من قبل BLIP Consortium استنادًا إلى أربع حالات، ونُشر في Ophthalmology عام 2023.¹⁾ وتبيّن لاحقًا أن بعض الحالات التي أُبلغ عنها سابقًا على أنها مرض آخر كانت في الواقع تنطبق على هذه الحالة.²⁾

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

يكون المرضى عادة بلا أعراض. لا تُلاحظ في معظم الحالات أي مشكلة في الرؤية. قد توجد الآفة في اللطخة، لكنها تتميز عادةً بعدم التسبب بأعراض.

Q هل تؤثر BLIPs على الرؤية؟

A

لا تُلاحظ في معظم الحالات أي مشكلة في الرؤية. حتى عندما توجد آفة في اللطخة، فهي عادةً بلا أعراض، وقد أُبلغ عن حالة لم يحدث فيها انخفاض في الرؤية حتى بعد 30 عامًا من المتابعة.³⁾

النتائج السريرية

تُظهر التصويرات متعددة الوسائط النتائج المميزة التالية.

• تصوير قاع العين: ورم أبيض داخل الشبكية مفصص مع بروزات رفيعة مقوسة. يظهر عادةً في اللطخة، لكنه قد يمتد حتى ora serrata. وقد تُرى آفة تضخم خلقي للظهارة الصبغية الشبكية من اللطخة حتى ora serrata.¹⁾
• التصوير الذاتي للتألّق في قاع العين (FAF): انخفاض خفيف في التألق الذاتي في المناطق الموافقة لآفة BLIPs. انخفاض واضح في التألق الذاتي في مناطق تضخم خلقي للظهارة الصبغية الشبكية.¹⁾
• تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA): لا يُلاحظ تسرب لأن منطقة BLIPs لا تحتوي على أوعية دموية خاصة بها.¹⁾
• التصوير المقطعي بالترابط البصري: عدة آفات مفصصة متماثلة عالية الانعكاسية تقع في الطبقة النووية الداخلية. في OCT en face يبرز مظهر “ball and spike”. تضغط على الطبقات الشبكية الخارجية والداخلية المجاورة، لكن لا توجد علامات ارتشاح أو تجويف أو بؤر عالية الانعكاس. ولا تسبب سوائل داخل الشبكية أو نزفًا أو رشحات.¹⁾
• تصوير الأوعية بالـ OCT (OCTA): يُظهر غياب إشارة الجريان.¹⁾

3. الأسباب وعوامل الخطر

السبب غير معروف، ولم تُحدَّد عوامل خطر معينة. ولم يُبلَّغ عن أي ميل بحسب الجنس. ويُعدّ بطبيعته هامارتوما، وقد أُجري اختبار جيني (تسلسل الإكسوم الكامل)، لكن لم تُحدَّد علاقة ارتباط.¹⁾

وبخصوص تضخم الظهارة الصبغية الشبكية الخلقي الذي قد يُرى مع BLIPs، فالمعروف ما يلي. تضخم الظهارة الصبغية الشبكية الخلقي هو آفة صبغية منفردة مسطحة واضحة الحدود، تظهر غالبًا في الجزء الأوسط المحيطي من قاع العين، وتحتوي على بقع منزوعـة الصبغة تُسمى lacunae. تنمو ببطء شديد، ويُلاحظ ازديادها في 80% من الحالات خلال 5 سنوات. لا يوجد اختلاف بحسب الجنس أو العِرق، وتُظهر الشبكية فوق الآفة ترققًا واضحًا بسبب فقدان الطبقات الخارجية. وعندما تكون هذه الآفة متعددة، فقد ترتبط بسلائل القولون العائلية الغدية (familial adenomatous polyposis, FAP) أو متلازمة غاردنر.

ملاحظة متخصصة

يُعتقد أن BLIPs تكاثر حميد ذو طبيعة هاماتوماتية، ولا توجد تقارير عن تحوله إلى خباثة. وحتى الآن، ما يزال الكثير غير واضح بشأن الخلفية الجينية وآلية حدوثه.

4. التشخيص وطرق الفحص

يُجرى تشخيص BLIPs من خلال الجمع بين أساليب التصوير متعددة الوسائط. ويُعد التصوير المقطعي بالتماسك البصري أهم فحص.

تصوير قاع العين

النتائج: ورم أبيض مفصص داخل الشبكية مع بروزات قوسية

السمات: يشيع في اللطخة، لكنه قد يمتد إلى ora serrata. وقد تُرى آفات تضخم خلقي في ظهارة الشبكية الصباغية من اللطخة حتى ora serrata.

التألق الذاتي لقاع العين

منطقة BLIPs: انخفاض خفيف في التألق الذاتي

منطقة تضخم ظهارة الشبكية الصباغية الخلقي: انخفاض واضح في التألق الذاتي. ويساعد اختلاف الشدة بين المنطقتين في التشخيص.

التصوير المقطعي بالتماسك البصري

النتائج: آفة مفصصة عالية الانعكاس ومتجانسة في الطبقة النووية الداخلية

السمات: مظهر ball-and-spike في OCT الوجهي. يوجد انضغاط في الطبقات المجاورة لكن دون غزو.

تصوير الأوعية بالـOCT

النتيجة: غياب إشارة تدفق الدم

الدلالة: يدل على عدم وجود شبكة وعائية خاصة به. مفيد في التفريق بينه وبين الأورام الخبيثة المصحوبة بتولد أوعية دموية جديدة.

التشخيص التفريقي

يجب التفريق بين BLIPs والأورام الشبكية التالية.¹⁾

• ورم الشبكية الأرومي (Retinoblastoma): ورم خبيث شائع لدى الأطفال. قد يترافق مع التكلس وتولد أوعية دموية جديدة. تكون BLIPs متجانسة، ولا تُظهر إشارة تدفق دم، وتسير بشكل حميد ومستقر.
• ورم الخلايا الشبكية (Retinocytoma): شكل حميد متغير من ورم الشبكية الأرومي. التكلس سمة مميزة.
• الورم النجمي الشبكي (Retinal astrocytoma) / الورم الهامارتومي النجمي (Astrocytic hamartoma): قد يرتبط بالتصلب الحدبي. تختلف طبقة المنشأ والشكل في OCT.
• الورم الحميد البسيط للظهارة الصباغية للشبكية / الورم الهامارتومي المختلط: يترافق مع تكاثر الخلايا الدبقية من الظهارة الصباغية للشبكية. يكون غالبًا خلقيًا وغير وراثي، لكنه قد يرتبط بالورام الليفي العصبي من النمط 1 أو 2. وغالبًا ما يظهر قرب اللطخة أو القرص البصري.
• الورم الغدي / السرطان الغدي للظهارة الصباغية للشبكية: أورام مكتسبة تتميز بوجود أوعية مغذية وارتشاحات صلبة. لا تحتوي BLIPs على مكوّن وعائي، لذا يمكن تمييزها.

Q ما الفحص الأهم لتشخيص BLIPs؟

A

يُعد التصوير المقطعي للتماسك البصري الفحص الأهم، ويُظهر آفة مفصصة متجانسة عالية الانعكاس تقع في الطبقة النووية الداخلية.¹⁾ كما أن شكل ‘ball-and-spike’ في OCT en face وغياب إشارة التدفق في تصوير الأوعية بالـOCT يدعمان التشخيص. ويشكّل اجتماع عدم وجود تسرب في FA مع انخفاض التألق الذاتي في تصوير التألق الذاتي لقاع العين مظهرًا شعاعيًا مميزًا.

5. العلاج القياسي

تُعد BLIPs أورامًا حميدة لا تسبب ضعفًا في البصر وتبقى مستقرة، لذلك لا حاجة إلى تدخل. يُوصى بالمتابعة فقط.¹⁾

لا يوجد علاج دوائي أو جراحي. وقد أظهرت المتابعة القصيرة الأمد استقرار الآفة¹⁾، كما أبلغ Shah & Charbel Issa عن حالة بقيت مستقرة حتى بعد 30 عامًا من المتابعة الطويلة الأمد.³⁾

حول المتابعة

في الوقت الحالي، عدد الحالات المبلغ عنها قليل جدًا. لم يُحدَّد بعد الفاصل الأمثل للمتابعة، وهناك حاجة إلى تراكم المزيد من الحالات لاكتساب مزيد من المعرفة.

Q هل تحتاج BLIPs إلى علاج؟

A

وهي ورم حميد ومستقر، لذلك لا حاجة إلى تدخل ويُوصى بالمتابعة فقط.¹⁾ وقد أُبلغ عن استقرار استمر حتى 30 عامًا، وتأكد أنها لا تسبب انخفاضًا في الرؤية أو مضاعفات.³⁾

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية التطور التفصيلية

يُعتقد أن BLIPs هي تكاثر هامارتومي ينشأ من الطبقة النووية الداخلية. وفيما يلي تُلخص سماتها في التصوير.

الفحص	النتائج	الأهمية السريرية
التصوير المقطعي بالتماس البصري	فصيصات مفرطة الانعكاس متجانسة في الطبقة النووية الداخلية	تحديد موقع المنشأ
تصوير الأوعية بالـ OCT	غياب إشارة تدفق الدم	لا توجد أوعية دموية جديدة
FA	لا يوجد تسرب	غياب الأوعية الدموية الذاتية

الآفة لا تمتلك أوعية دموية ذاتية (لا يوجد تسرب في FA، ولا توجد إشارة تدفق دم في تصوير الأوعية بالـ OCT). ¹⁾ الآفة متجانسة ولا تترافق مع تكهف أو بقع مفرطة الانعكاس. وهي تضغط على طبقات الشبكية المجاورة لكنها لا تغزوها. ولا تسبب سوائل داخل الشبكية أو نزفًا أو إفرازات. ¹⁾

لم يحدد تحليل الإكسوم الكامل أي ارتباط جيني. ¹⁾ وقد طُرح ارتباط مع التضخم الخِلقي لظهارة الصبغة الشبكية، لكن الآلية غير معروفة.

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

للمرضى: يرجى القراءة بعناية

المعلومات التالية لا تزال في مرحلة البحث أو التجارب السريرية، وليست علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العادية. وهي معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

تم الإبلاغ عن BLIPs لأول مرة في عام 2022، ولا يزال جمع الحالات وفهم المرض قيد التقدم. والحالات المُبلَّغ عنها هي كما يلي.

المبلِّغ	السنة	عدد الحالات
Sanfilippo et al.	2023	4 حالات
Pastor-Idoate et al.	2016 (استعادي)	حالة واحدة
Shah & Charbel Issa	2024	حالة واحدة (متابعة لمدة 30 عامًا)

في عام 2022، أبلغ Sanfilippo CJ وآخرون عن أربع حالات باسم BLIP Consortium. ¹⁾ جرى توصيف الآفات باستخدام التصوير متعدد الوسائط، كما أُجري تحليل الإكسوم الكامل للدم في 3 من أصل 4 مرضى. وقد اعتُبرت ذات طبيعة هامارتوماتية، وأظهرت المتابعة قصيرة الأمد استقرارًا.

أبلغ Shah M و Charbel Issa P (2024) عن حالة أظهرت استقرارًا طويل الأمد لمدة 30 عامًا. ³⁾ إن عدم حدوث تراجع في البصر أو زيادة في حجم الآفة على المدى الطويل يُعدّ من النتائج المهمة التي تدعم الطبيعة الحميدة والثابتة لـ BLIPs.

التحديات المستقبلية هي توضيح السبب، وتحديد الخلفية الجينية، وشرح آلية الارتباط مع التضخم الخلقي لظهارة الصبغة الشبكية. ومع تراكم تقارير الحالات، يُتوقع أن تتضح الصورة العامة لـ BLIPs بشكل أكبر.

---

8. المراجع

1. Sanfilippo CJ, Javaheri M, Handler S, Berry JL, Cobrinik D, Deardorff MA, Sun M, Schmidt RJ, Barkmeier AJ, Nagiel A.. Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations of the Retina Associated with Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium. Ophthalmology. 2023;130(3):265-273. doi:10.1016/j.ophtha.2022.10.011. PMID:36270406; PMCID:PMC9974858.

2. Salvador Pastor-Idoate, Heinrich Heimann, Pearse A. Keane, Konstantinos Balaskas, Brandon J. Lujan. Diagnostic and Therapeutic Challenges. Retina. 2016;36(9):1796-1801. doi:10.1097/iae.0000000000000979.

3. Shah M, Charbel Issa P.. Long-Term Stability of Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations. JAMA Ophthalmol. 2024;142(6):e236065. doi:10.1001/jamaophthalmol.2023.6065. PMID:38900199.