양성 소엽성 내핵층 증식(BLIPs)

한눈에 보는 핵심

이 질환의 핵심

• 양성 분엽성 내핵층 증식(BLIPs)은 망막의 내핵층에서 생기는 양성이면서 매우 드문 망막내 종양이다.
• 이것은 새로운 질환 개념으로, BLIP 컨소시엄이 2022년에 처음으로 4예를 보고했다.
• 환자는 거의 모두 증상이 없으며 시력 저하를 일으키지 않는다.
• 광간섭단층촬영(OCT)은 진단에서 가장 중요한 검사로, 내핵층에 위치한 균질하고 고반사성인 분엽성 병변을 보여준다.
• 고유한 혈관계가 없으며, OCT 혈관조영(OCTA)에서도 혈류 신호가 보이지 않는다.
• 양성이고 안정적인 종양이므로 경과 관찰만 하면 되고, 치료는 필요하지 않다.
• 30년이 넘는 장기 추적 관찰에서도 안정적으로 유지된 사례가 보고되었다.

1. 양성 소엽성 내핵층 증식(BLIPs)이란?

양성 소엽성 내핵층 증식(Benign Lobular Inner Nuclear Proliferations; BLIPs)은 망막의 내핵층에서 발생하는 양성 망막내 종양이다. 선천성 망막색소상피 비대(congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium, CHRPE)를 동반할 수 있다.

이 질환 개념은 2022년 BLIP Consortium이 Aaron Nagiel 박사, Christian J. Sanfilippo 박사, Michael Javaheri 박사 등을 포함한 4예를 바탕으로 처음 보고한 것이다.¹⁾ 이후 Pastor-Idoate 등(2016)이 “Diagnostic and Therapeutic Challenge”로 보고한 1예가 소급적으로 이 질환에 해당하는 것으로 밝혀졌다.²⁾

과오종성 특징을 가지며 양성으로 여겨지고 시기능에 영향을 주지 않는다.¹⁾ 성별 편향은 보고되지 않았다. 원인은 알려져 있지 않으며, 현재까지 보고된 증례 수가 몇 예에 불과해 매우 드문 질환이다.

Q BLIPs는 언제 발견되고 명명되었나요?

A

이 질환 개념은 2022년 BLIP Consortium이 4예를 바탕으로 처음 보고했고, 2023년 Ophthalmology에 게재되었다.¹⁾ 이전에 다른 질환으로 보고되었던 일부 증례가 나중에 이 질환에 해당하는 것으로 밝혀졌다.²⁾

2. 주요 증상과 임상 소견

주관적 증상

환자는 대개 무증상이다. 대부분의 경우 시력 저하는 보이지 않는다. 병변이 황반에 있어도 특징적으로 보통 증상을 일으키지 않는다.

Q BLIPs가 시력에 영향을 주나요?

A

대부분의 경우 시력 저하는 보이지 않는다. 황반에 병변이 있어도 보통 무증상이며, 30년간 추적 관찰 후에도 시력 저하가 없었던 증례가 보고되었다.³⁾

임상 소견

멀티모달 영상에서 다음과 같은 특징적인 소견이 보인다.

• 안저 사진: 가늘고 아치형으로 뻗는 돌출을 동반한 분엽상의 흰색 망막내 종양. 보통 황반부에서 보이지만, 오라 세라타(ora serrata)까지 이르기도 한다. 황반에서 오라 세라타에 걸쳐 망막색소상피의 선천성 비대 병변이 보일 수 있다.¹⁾
• 안저 자가형광(FAF): BLIPs 병변에 해당하는 부위에서 경도의 저자가형광을 보인다. 망막색소상피의 선천성 비대 부위에서는 뚜렷한 저자가형광을 보인다.¹⁾
• 형광안저혈관조영(FA): BLIPs 부위에는 고유 혈관계가 없으므로 누출이 없다.¹⁾
• 광간섭단층촬영: 내핵층에 위치한 여러 개의 균질한 고반사성 분엽 병변. En face OCT에서 “ball and spike” 모양이 강조된다. 인접한 망막 바깥층과 안쪽층을 압박하지만, 침윤, 공동화, 고반사 병소는 보이지 않는다. 망막내액, 출혈, 삼출물을 일으키지 않는다.¹⁾
• OCT 혈관조영술(OCTA): 혈류 신호의 소실을 보인다.¹⁾

3. 원인과 위험 요인

병인은 알려져 있지 않으며, 확인된 위험 요인도 없다. 성별 편향도 보고되지 않았다. 본질적으로 과오종으로 여겨지며, 유전자 검사(전엑솜 시퀀싱)가 시행되었으나 상관관계는 확인되지 않았다.¹⁾

BLIPs와 함께 관찰될 수 있는 망막색소상피의 선천성 비대에 대해서는 다음과 같이 알려져 있다. 망막색소상피의 선천성 비대는 안저 중간주변부에서 흔히 보이는, 경계가 분명한 편평한 단발성 색소 병변으로, lacunae라 불리는 탈색소 반점을 가진다. 매우 천천히 커지며, 5년 동안 80%에서 커짐이 보인다. 성별이나 인종 차이는 없고, 병변 위의 망막은 바깥층이 소실되어 현저하게 얇아진다. 이 병변이 여러 개일 경우 가족성 선종성 용종증(familial adenomatous polyposis, FAP)이나 Gardner 증후군과 관련될 수 있다.

전문가용 참고

BLIPs는 과오종성 양성 증식으로 생각되며, 악성화 보고는 없다. 현재로서는 유전적 배경과 발생 기전에 대해 밝혀지지 않은 부분이 많다.

4. 진단과 검사 방법

BLIPs의 진단은 다중모달 영상 검사를 조합해 이루어진다. 특히 광간섭단층촬영이 가장 중요한 검사이다.

안저 사진

소견: 아치형 돌출을 동반한 분엽성 백색 망막내 종양

특징: 황반부에 많지만 오라 세라타까지 미칠 수 있다. 망막색소상피의 선천성 비대 병변이 황반에서 오라 세라타에 걸쳐 관찰될 수 있다.

안저 자가형광

BLIPs 부위: 경도의 저자가형광

망막색소상피의 선천성 비대 부위: 뚜렷한 저자가형광. 두 부위의 정도 차이가 진단에 도움이 된다.

광간섭단층촬영

소견: 내핵층의 균질 고반사 분엽성 병변

특징: En face OCT에서 ball-and-spike 형태. 인접 층의 압박은 있지만 침윤은 없다.

OCT 혈관조영

소견: 혈류 신호 소실

의의: 고유 혈관계가 없음을 시사한다. 혈관신생을 동반한 악성 종양과 감별하는 데 유용하다.

감별 진단

BLIPs는 다음 망막 종양과 감별해야 한다.¹⁾

• 망막모세포종(Retinoblastoma): 소아에서 흔한 악성 종양이다. 석회화와 혈관신생을 동반한다. BLIPs는 균질하고 혈류 신호가 없으며 양호하고 안정적인 경과를 보인다.
• 망막세포종(Retinocytoma): 망막모세포종의 양성 변이형이다. 석회화가 특징적이다.
• 망막성상세포종(Retinal astrocytoma) / 성상세포 과오종(Astrocytic hamartoma): 결절성 경화증과 관련될 수 있다. OCT에서 발생 층과 형태가 다르다.
• 망막색소상피 단순 과오종 / 혼합 과오종: 망막색소상피에서 유래한 교세포 증식을 동반한다. 선천성 비유전성이 많지만 신경섬유종증 1형·2형과 동반될 수 있다. 황반이나 시신경유두 근처에 생기는 경우가 많다.
• 망막색소상피 선종 / 선암: 후천성 종양으로, 영양혈관과 경성 삼출물이 특징이다. BLIPs에는 혈관 성분이 없으므로 구분할 수 있다.

Q BLIPs 진단에 가장 중요한 검사는 무엇인가요?

A

광간섭단층촬영이 가장 중요하며, 내핵층에 위치한 균질한 고반사 분엽성 병변을 확인한다.¹⁾ en face OCT에서의 ‘ball-and-spike’ 모양과 OCT 혈관조영에서의 혈류 신호 소실이 진단을 뒷받침한다. FA에서 누출이 없고 안저 자가형광에서 저자형광을 보이는 조합이 특징적인 영상 소견을 이룬다.

5. 표준 치료

BLIPs는 양성이며 시력 장애를 일으키지 않고 안정된 상태를 유지하므로, 개입이 필요하지 않습니다. 경과 관찰만 권장됩니다.¹⁾

약물 치료나 수술 치료는 없습니다. 단기 추적 관찰에서 병변의 안정성이 확인되었고¹⁾, Shah & Charbel Issa는 30년의 장기 추적 후에도 안정적으로 유지된 증례를 보고했습니다.³⁾

추적 관찰에 대하여

현재까지 보고된 증례 수가 매우 적습니다. 추적 관찰의 최적 간격은 확립되어 있지 않으며, 앞으로 더 많은 증례 축적을 통해 지견을 쌓아갈 필요가 있습니다.

Q BLIPs에 치료가 필요한가요?

A

양성이며 안정적인 종양으로, 개입은 필요하지 않고 경과 관찰만 권장됩니다.¹⁾ 최장 30년의 안정성이 보고되었고, 시력 저하나 합병증을 일으키지 않는 것으로 확인되었습니다.³⁾

6. 병태생리학 및 상세한 발생 기전

BLIPs는 내핵층에서 발생하는 과오종성 증식으로 여겨집니다. 아래에 그 영상 소견의 특징을 정리합니다.

검사	소견	임상적 의의
광간섭단층촬영	내핵층의 균질한 고반사 소엽	발생 부위의 확인
OCT 혈관조영	혈류 신호 없음	신생혈관 없음
FA	누출 없음	고유 혈관계 결여

병변은 고유 혈관계가 없다(FA에서 누출이 없고, OCT 혈관조영에서 혈류 신호가 없다). ¹⁾ 병변은 균질하며 공동화나 고반사 반점을 동반하지 않는다. 인접한 망막층을 압박하지만 침윤하지는 않는다. 망막내액, 출혈, 삼출물을 일으키지 않는다. ¹⁾

전장엑솜 분석에서는 유전자 관련성이 확인되지 않았다. ¹⁾ 망막색소상피의 선천성 비대와의 관련이 제시되지만, 기전은 알려져 있지 않다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

환자분께: 꼭 읽어 주세요

아래 내용은 아직 연구 단계이거나 임상시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 앞으로의 의료 발전에 대한 전문가용 참고 정보입니다.

BLIPs는 2022년에 처음 보고되었으며, 현재도 증례가 모이고 질환에 대한 이해가 진행 중입니다. 보고된 증례는 다음과 같습니다.

보고자	연도	증례 수
Sanfilippo et al.	2023	4예
Pastor-Idoate et al.	2016(후향적)	1예
Shah & Charbel Issa	2024	1례(30년 경과)

2022년 Sanfilippo CJ 등은 BLIP Consortium으로서 4증례를 보고했다. ¹⁾ 다중모달 영상으로 병변을 특징화했으며 4명 중 3명에서 혈액 전엑솜 분석을 시행했다. 본질상 과오종으로 판단되었고, 단기 추적관찰에서 안정성이 보였다.

Shah M & Charbel Issa P(2024)는 30년간 장기 안정성을 보인 증례를 보고했다. ³⁾ 장기간 시력 저하나 병변의 증가가 없었다는 점은 BLIPs의 양성이며 정적인 성격을 뒷받침하는 중요한 소견이다.

향후 과제는 병인을 밝히고, 유전적 배경을 규명하며, 망막색소상피의 선천성 비대와의 관련 기전을 설명하는 것이다. 증례 보고가 축적되면 BLIPs의 전체상이 더욱 명확해질 것으로 기대된다.

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8. 참고문헌

1. Sanfilippo CJ, Javaheri M, Handler S, Berry JL, Cobrinik D, Deardorff MA, Sun M, Schmidt RJ, Barkmeier AJ, Nagiel A.. Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations of the Retina Associated with Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium. Ophthalmology. 2023;130(3):265-273. doi:10.1016/j.ophtha.2022.10.011. PMID:36270406; PMCID:PMC9974858.

2. Salvador Pastor-Idoate, Heinrich Heimann, Pearse A. Keane, Konstantinos Balaskas, Brandon J. Lujan. Diagnostic and Therapeutic Challenges. Retina. 2016;36(9):1796-1801. doi:10.1097/iae.0000000000000979.

3. Shah M, Charbel Issa P.. Long-Term Stability of Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations. JAMA Ophthalmol. 2024;142(6):e236065. doi:10.1001/jamaophthalmol.2023.6065. PMID:38900199.