عکس فوندوس
یافته: تومور سفید لوبوله داخل شبکیه با برجستگیهای قوسی
ویژگیها: بیشتر در ماکولا دیده میشود، اما ممکن است تا ora serrata گسترش یابد. ضایعات هیپرتروفی مادرزادی اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه ممکن است از ماکولا تا ora serrata دیده شوند.
تکثیرات لوبولار خوشخیم لایه هستهای داخلی (BLIPs)
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. تکثیرهای خوشخیم لوبولیِ لایه هستهای داخلی (BLIPs) چیست؟
Section titled “1. تکثیرهای خوشخیم لوبولیِ لایه هستهای داخلی (BLIPs) چیست؟”BLIPs تومورهای خوشخیم شبکیه هستند که از لایه هستهای داخلی شبکیه منشأ میگیرند. ممکن است با هیپرتروفی مادرزادی اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه (CHRPE) همراه باشند.
این یک مفهوم بیماری است که نخستینبار در سال 2022 توسط BLIP Consortium بر اساس چهار مورد، از جمله Dr. Aaron Nagiel، Dr. Christian J. Sanfilippo و Dr. Michael Javaheri، گزارش شد.1) بعدها مشخص شد که موردی که Pastor-Idoate et al. (2016) با عنوان “Diagnostic and Therapeutic Challenge” گزارش کرده بودند، بهطور گذشتهنگر با این بیماری مطابقت دارد.2)
این ضایعه ویژگیهای هامارتوماتوز دارد و خوشخیم در نظر گرفته میشود و اثری بر عملکرد بینایی ندارد.1) هیچ غلبهای از نظر جنسیت گزارش نشده است. علت نامشخص است و تاکنون فقط چند مورد گزارش شده، بنابراین این بیماری بسیار نادر است.
Q
BLIPs چه زمانی کشف و نامگذاری شدند؟
A
این مفهوم بیماری نخستینبار در سال 2022 توسط BLIP Consortium بر اساس چهار مورد گزارش شد و در سال 2023 در Ophthalmology منتشر شد.1) برخی مواردی که پیشتر بهعنوان بیماری دیگری گزارش شده بودند، بعداً مشخص شد با این بیماری مطابقت دارند.2)
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”بیماران معمولاً بدون علامت هستند. در بیشتر موارد اختلال بینایی دیده نمیشود. هرچند ضایعه ممکن است در ماکولا باشد، ویژگی آن این است که معمولاً علامتی ایجاد نمیکند.
Q
آیا BLIPs بر بینایی تأثیر میگذارد؟
A
در بیشتر موارد اختلال بینایی دیده نمیشود. حتی وقتی ضایعهای در ماکولا وجود دارد، معمولاً بدون علامت است و یک مورد گزارش شده که حتی پس از 30 سال پیگیری نیز کاهش بینایی نداشته است.3)
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”تصویربرداری چندوجهی یافتههای مشخص زیر را نشان میدهد.
- عکاسی فوندوس: تومور سفید لوبوله داخل شبکیه با برجستگیهای باریک و قوسیشکل. معمولاً در ماکولا دیده میشود، اما ممکن است تا ora serrata گسترش یابد. ممکن است ضایعه هیپرتروفی مادرزادی اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه از ماکولا تا ora serrata دیده شود.1)
- اتوفلورسانس فوندوس (FAF): هیپواتوفلورسانس خفیف در نواحی منطبق با ضایعه BLIPs. هیپواتوفلورسانس واضح در نواحی هیپرتروفی مادرزادی اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه.1)
- آنژیوگرافی فلورسئین (FA): چون ناحیه BLIPs عروق ذاتی ندارد، نشتی دیده نمیشود.1)
- توموگرافی همدوسی نوری: چند ضایعه لوبوله همگن و هایپرفلکتیو در لایه هستهای داخلی. در OCT en face، ظاهر «ball and spike» برجسته میشود. این ضایعات لایههای مجاور خارجی و داخلی شبکیه را تحت فشار قرار میدهند، اما نفوذ، حفرهسازی یا کانونهای هایپرفلکتیو دیده نمیشود. باعث مایع داخلشبکیهای، خونریزی یا اگزودا نمیشوند.1)
- آنژیوگرافی OCT (OCTA): نبود سیگنال جریان را نشان میدهد.1)
3. علتها و عوامل خطر
Section titled “3. علتها و عوامل خطر”علت ناشناخته است و هیچ عامل خطر مشخصی شناسایی نشده است. هیچ برتری از نظر جنسیت گزارش نشده است. این ضایعه از نظر ماهیت، هامارتوم در نظر گرفته میشود و آزمایش ژنتیکی (توالییابی کل اگزوم) انجام شده است، اما هیچ ارتباطی شناسایی نشده است.1)
درباره هیپرتروفی مادرزادی اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه که ممکن است همراه با BLIPs دیده شود، موارد زیر شناخته شده است. هیپرتروفی مادرزادی اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه یک ضایعه رنگدانهای منفرد، صاف و با حدود مشخص است که اغلب در بخش میانی-محیطی فوندوس دیده میشود و نواحی بیرنگی به نام lacunae دارد. این ضایعه بسیار آهسته بزرگ میشود و در 80٪ موارد طی 5 سال افزایش اندازه دیده میشود. تفاوتی از نظر جنس یا نژاد وجود ندارد و شبکیه روی ضایعه به دلیل از دست رفتن لایههای خارجی بهطور واضح نازک میشود. وقتی این ضایعه متعدد باشد، ممکن است با پولیپوز آدنوماتوز فامیلیال (familial adenomatous polyposis, FAP) یا سندرم گاردنر مرتبط باشد.
4. تشخیص و روشهای بررسی
Section titled “4. تشخیص و روشهای بررسی”تشخیص BLIPs با ترکیبی از تصویربرداری چندوجهی انجام میشود. بهویژه، توموگرافی انسجام نوری مهمترین بررسی است.
اتوفلورسانس فوندوس
ناحیه BLIPs: هیپواتوفلورسانس خفیف
ناحیه هیپرتروفی مادرزادی اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه: هیپواتوفلورسانس واضح. تفاوت شدت بین این دو ناحیه به تشخیص کمک میکند.
توموگرافی انسجام نوری
یافته: ضایعه لوبوله با بازتاب زیاد و یکنواخت در لایه هستهای داخلی
ویژگیها: ظاهر ball-and-spike در OCT en face. فشردگی لایههای مجاور وجود دارد، اما تهاجمیبودن ندارد.
آنژیوگرافی OCT
یافته: نبودِ سیگنال جریان خون
اهمیت: نشان میدهد که شبکهٔ عروقیِ اختصاصی ندارد. برای افتراق آن از تومورهای بدخیم همراه با نئوواسکولاریزاسیون مفید است.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”BLIPs باید از تومورهای شبکیهٔ زیر افتراق داده شوند.1)
- رتینوبلاستوما: تومور بدخیمی که در کودکان شایع است. ممکن است با کلسیفیکاسیون و نئوواسکولاریزاسیون همراه باشد. BLIPs همگن هستند، سیگنال جریان خون ندارند و سیر خوشخیم و پایدار دارند.
- رتینوسیتوما: نوع خوشخیم رتینوبلاستوما. کلسیفیکاسیون از ویژگیهای آن است.
- آستروسیتوم شبکیه / هامارتوم آستروسیتی: ممکن است با اسکلروز توبروز همراه باشد. لایهٔ منشأ و مورفولوژی در OCT متفاوت است.
- هامارتوم سادهٔ اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه / هامارتوم ترکیبی: با تکثیر سلولهای گلیال از اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه همراه است. اغلب مادرزادی و غیرارثی است، اما ممکن است با نوروفیبروماتوز نوع 1 یا 2 همراه باشد. معمولاً نزدیک ماکولا یا دیسک بینایی دیده میشود.
- آدنوم / آدنوکارسینوم اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه: تومورهای اکتسابی که با وجود عروق تغذیهکننده و اگزوداهای سخت مشخص میشوند. BLIPs مؤلفهٔ عروقی ندارند، بنابراین قابل افتراقاند.
Q
مهمترین آزمایش برای تشخیص BLIPs چیست؟
A
توموگرافی همدوسی نوری مهمترین بررسی است و ضایعهای لوبوله، همگن و هایپررفلکتیو را نشان میدهد که در لایهٔ هستهای داخلی قرار دارد.1) شکل ‘ball-and-spike’ در en face OCT و نبودِ سیگنال جریان خون در آنژیوگرافی OCT تشخیص را تقویت میکند. ترکیبِ نبودِ نشت در FA و هیپوآئوفلورسانس در اتوفلورسانس فوندوس، یافتهٔ تصویربرداریِ شاخصی را تشکیل میدهد.
۵. درمان استاندارد
Section titled “۵. درمان استاندارد”BLIPs خوشخیم هستند، باعث اختلال بینایی نمیشوند و پایدار میمانند، بنابراین نیازی به مداخله نیست. فقط پیگیری توصیه میشود.1)
هیچ درمان دارویی یا جراحی وجود ندارد. پیگیری کوتاهمدت پایداری ضایعه را نشان داده است1) و Shah & Charbel Issa موردی را گزارش کردند که حتی پس از ۳۰ سال پیگیری طولانیمدت نیز پایدار مانده بود.3)
Q
آیا BLIPs به درمان نیاز دارند؟
A
این یک تومور خوشخیم و پایدار است، بنابراین نیازی به مداخله ندارد و فقط پیگیری توصیه میشود.1) پایداری تا ۳۰ سال گزارش شده است و تأیید شده که باعث کاهش دید یا عوارض نمیشود.3)
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق ایجاد
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق ایجاد”گمان میرود BLIPs یک تکثیر هامارتوماتوز باشد که از لایهٔ هستهای داخلی منشأ میگیرد. ویژگیهای تصویربرداری آن در زیر خلاصه شده است.
| آزمایش | یافتهها | اهمیت بالینی |
|---|---|---|
| توموگرافی همدوسی نوری | لوبولهای همگنِ پُر بازتاب در لایه هستهای داخلی | شناسایی محل منشأ |
| آنژیوگرافی OCT | عدم وجود سیگنال جریان خون | بدون نئوواسکولاریزاسیون |
| FA | بدون نشت | فقدان عروق ذاتی |
ضایعه عروق ذاتی ندارد (در FA نشت ندارد، در آنژیوگرافی OCT سیگنال جریان خون ندارد). 1) ضایعه همگن است و حفرهدار شدن یا نقاط پُر بازتاب ندارد. لایههای مجاور شبکیه را فشرده میکند، اما در آنها نفوذ نمیکند. باعث مایع داخل شبکیه، خونریزی یا ترشحات نمیشود. 1)
در تحلیل اگزوم کامل، ارتباط ژنتیکی شناسایی نشده است. 1) ارتباط با هیپرتروفی مادرزادی اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه مطرح شده است، اما سازوکار آن ناشناخته است.
7. جدیدترین پژوهشها و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله پژوهش)
Section titled “7. جدیدترین پژوهشها و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله پژوهش)”BLIPs نخستین بار در سال 2022 گزارش شد و گردآوری موارد و درک بیماری همچنان ادامه دارد. موارد گزارششده به شرح زیر است.
| گزارششده توسط | سال | تعداد موارد |
|---|---|---|
| Sanfilippo et al. | 2023 | 4 مورد |
| Pastor-Idoate et al. | 2016 (گذشتهنگر) | 1 مورد |
| Shah & Charbel Issa | 2024 | 1 مورد (پیگیری 30 ساله) |
در سال 2022، Sanfilippo CJ و همکاران چهار مورد را بهعنوان BLIP Consortium گزارش کردند. 1) ضایعات با تصویربرداری چندوجهی مشخص شدند و در 3 نفر از 4 بیمار، تحلیل اگزوم کامل خون انجام شد. این ضایعات از نظر ماهیت، هامارتوماتوزی تشخیص داده شدند و در پیگیری کوتاهمدت پایداری نشان دادند.
Shah M & Charbel Issa P (2024) یک مورد با پایداری بلندمدت به مدت 30 سال گزارش کردند. 3) عدم کاهش بینایی یا افزایش ضایعه در بلندمدت، یافته مهمی است که ماهیت خوشخیم و پایدار BLIPs را پشتیبانی میکند.
چالشهای آینده شامل روشن کردن علت، شناسایی زمینه ژنتیکی و توضیح سازوکار ارتباط با هیپرتروفی مادرزادی اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه است. با افزایش گزارشهای موردی، انتظار میرود تصویر کلی BLIPs روشنتر شود.
8. منابع
Section titled “8. منابع”-
Sanfilippo CJ, Javaheri M, Handler S, Berry JL, Cobrinik D, Deardorff MA, Sun M, Schmidt RJ, Barkmeier AJ, Nagiel A.. Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations of the Retina Associated with Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium. Ophthalmology. 2023;130(3):265-273. doi:10.1016/j.ophtha.2022.10.011. PMID:36270406; PMCID:PMC9974858.
-
Salvador Pastor-Idoate, Heinrich Heimann, Pearse A. Keane, Konstantinos Balaskas, Brandon J. Lujan. Diagnostic and Therapeutic Challenges. Retina. 2016;36(9):1796-1801. doi:10.1097/iae.0000000000000979.
-
Shah M, Charbel Issa P.. Long-Term Stability of Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations. JAMA Ophthalmol. 2024;142(6):e236065. doi:10.1001/jamaophthalmol.2023.6065. PMID:38900199.