Benign lobüler iç nükleer proliferasyonlar (BLIPs), retinanın iç nükleer tabakasından kaynaklanan iyi huylu retina tümörleridir. Retinal pigment epitelinin konjenital hipertrofisi (CHRPE) ile ilişkili olabilirler.
Bu, BLIP Consortium tarafından 2022’de, Dr. Aaron Nagiel, Dr. Christian J. Sanfilippo ve Dr. Michael Javaheri’nin de yer aldığı dört olguya dayanarak ilk kez bildirilen bir hastalık kavramıdır.1) Daha sonra, Pastor-Idoate ve ark. (2016) tarafından “Diagnostic and Therapeutic Challenge” olarak bildirilen bir olgunun geriye dönük olarak bu hastalığa uyduğu anlaşılmıştır.2)
Hamartomatöz özellikler taşır ve görme işlevini etkilemeyen iyi huylu bir durum olarak kabul edilir.1) Cinsiyet açısından bir fark bildirilmemiştir. Nedeni bilinmemektedir ve şimdiye kadar yalnızca birkaç olgu bildirildiğinden son derece nadir bir hastalıktır.
Bu hastalık kavramı ilk kez 2022’de BLIP Consortium tarafından dört olguya dayanarak bildirildi ve 2023’te Ophthalmology’de yayımlandı.1) Daha önce başka bir hastalık olarak bildirilen bazı olguların sonradan bu durumla uyumlu olduğu anlaşılmıştır.2)
Hastalar genellikle belirtisizdir. Çoğu olguda görme bozukluğu görülmez. Lezyonlar makulada bulunabilse de, tipik olarak belirti vermemeleri karakteristiktir.
Çoğu olguda görme bozukluğu görülmez. Makulada lezyon olsa bile genellikle belirtisizdir ve 30 yıllık izlem sonunda bile görme azalması olmayan bir olgu bildirilmiştir.3)
Multimodal görüntüleme aşağıdaki karakteristik bulguları gösterir.
Nedeni bilinmemektedir ve belirlenmiş özel bir risk faktörü yoktur. Cinsiyete bağlı bir eğilim bildirilmemiştir. Doğası gereği bir hamartom olarak kabul edilir ve genetik test (tüm ekzon dizileme) yapılmıştır, ancak herhangi bir ilişki saptanmamıştır.1)
BLIPs ile birlikte görülebilen retinal pigment epitelyumun konjenital hipertrofisi hakkında bilinenler şunlardır. Retinal pigment epitelyumun konjenital hipertrofisi, fundusun orta periferik kısmında sık görülen, düz ve sınırları belirgin, tek başına bir pigmentli lezyondur ve lacunae adı verilen pigmentsiz alanlar içerir. Çok yavaş büyür ve 5 yılda olguların %80’inde büyüme görülür. Cinsiyet veya ırk farkı yoktur ve lezyon üzerindeki retina, dış katmanların kaybı nedeniyle belirgin şekilde incelmiştir. Bu lezyon çoklu olduğunda, familial adenomatous polyposis (FAP) veya Gardner sendromu ile ilişkili olabilir.
BLIPs tanısı, multimodal görüntülemenin birlikte kullanılmasıyla konur. Özellikle optik koherens tomografi en önemli incelemedir.
Fundus fotoğrafı
Bulgular: kavisli çıkıntılarla birlikte lobüle beyaz intraretinal tümör
Özellikler: makulada daha sık görülür, ancak ora serrata’ya kadar uzanabilir. Retinal pigment epitelyumun konjenital hipertrofisine ait lezyonlar makuladan ora serrata’ya kadar görülebilir.
Fundus otofloresansı
BLIPs alanı: hafif hipootofloresans
Retinal pigment epitelyumun konjenital hipertrofisi alanı: belirgin hipootofloresans. İki alan arasındaki dereceli fark tanıda yardımcı olur.
Optik koherens tomografi
Bulgular: iç nükleer tabakada homojen, hipereflektif lobüle lezyon
Özellikler: en face OCT’de ball-and-spike görünümü. Komşu tabakalarda bası vardır, ancak infiltrasyon yoktur.
OCT anjiyografi
Bulgı: kan akımı sinyalinin olmaması
Önemi: kendine ait bir damar ağı olmadığını gösterir. Neovaskülarizasyon içeren kötü huylu tümörlerden ayırmada yararlıdır.
BLIPs aşağıdaki retina tümörlerinden ayırt edilmelidir.1)
Optik koherens tomografi en önemli incelemedir ve iç nükleer tabakada yer alan, homojen, hiperreflektif, lobüle bir lezyon gösterir.1) En face OCT’de ‘ball-and-spike’ görünümü ve OCT anjiyografide kan akımı sinyalinin olmaması tanıyı destekler. FA’da sızıntı olmaması ve fundus otofloresansında düşük otofloresansın birlikte görülmesi karakteristik bir görüntü bulgusunu oluşturur.
BLIPs iyi huyludur, görme bozukluğuna neden olmaz ve stabil kalır; bu nedenle müdahale gerekmez. Yalnızca izlem önerilir.1)
İlaç tedavisi ya da cerrahi tedavi yoktur. Kısa süreli takip, lezyonun stabil olduğunu göstermiştir1), ve Shah & Charbel Issa 30 yıllık uzun dönem takipten sonra da stabil kalan bir olgu bildirmiştir.3)
Bu, iyi huylu ve stabil bir tümördür; bu nedenle müdahale gerekmez ve yalnızca izlem önerilir.1) En fazla 30 yıla kadar stabil kaldığı bildirilmiş ve görme azalmasına ya da komplikasyonlara yol açmadığı doğrulanmıştır.3)
BLIPs’in iç nükleer tabakadan kaynaklanan hamartomatöz bir proliferasyon olduğu düşünülmektedir. Görüntüleme bulgularının özellikleri aşağıda özetlenmiştir.
| İnceleme | Bulgular | Klinik önem |
|---|---|---|
| Optik koherens tomografi | İç nükleer tabakada homojen hipereflektif lobüller | Köken yerinin belirlenmesi |
| OCT anjiyografisi | Kan akımı sinyali yok | Neovaskülarizasyon yok |
| FA | Sızıntı yok | İntrinsik damar ağı yok |
Lezyonun intrinsik damar ağı yoktur (FA’da sızıntı yok, OCT anjiyografisinde kan akımı sinyali yok). 1) Lezyon homojendir ve kaviter değişiklik ya da hipereflektif odaklar içermez. Komşu retina tabakalarını sıkıştırır, ancak onlara infiltre olmaz. İntraretinal sıvı, kanama veya eksüda oluşturmaz. 1)
Tüm ekzom analizinde genetik bir ilişki saptanmamıştır. 1) Retina pigment epitelinin konjenital hipertrofisi ile ilişki öne sürülmüştür, ancak mekanizma bilinmemektedir.
BLIPs ilk kez 2022’de bildirildi ve olguların toplanması ile hastalığın anlaşılması hâlâ sürmektedir. Bildirilen olgular aşağıdadır.
| Bildiren | Yıl | Olgu sayısı |
|---|---|---|
| Sanfilippo et al. | 2023 | 4 olgu |
| Pastor-Idoate et al. | 2016 (retrospektif) | 1 olgu |
| Shah & Charbel Issa | 2024 | 1 olgu (30 yıllık izlem) |
2022’de Sanfilippo CJ ve ark. BLIP Consortium olarak dört olgu bildirdi. 1) Lezyonlar çok modlu görüntüleme ile karakterize edildi ve 4 hastanın 3’ünde kandan tüm ekzom analizi yapıldı. Bunların doğası hamartomatöz olarak değerlendirildi ve kısa dönem izlemede stabilite gösterildi.
Shah M & Charbel Issa P (2024), 30 yıl boyunca uzun süreli stabilite gösteren bir olgu bildirdi. 3) Uzun vadede görme kaybı ya da lezyon büyümesi olmaması, BLIPs’in benign ve statik doğasını destekleyen önemli bir bulgudur.
Gelecekteki zorluklar nedeni açıklığa kavuşturmak, genetik zemini belirlemek ve retina pigment epiteli konjenital hipertrofisi ile ilişkili mekanizmayı ortaya koymaktır. Olgu bildirimleri arttıkça BLIPs’in genel tablosunun daha netleşmesi beklenmektedir.
Sanfilippo CJ, Javaheri M, Handler S, Berry JL, Cobrinik D, Deardorff MA, Sun M, Schmidt RJ, Barkmeier AJ, Nagiel A.. Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations of the Retina Associated with Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium. Ophthalmology. 2023;130(3):265-273. doi:10.1016/j.ophtha.2022.10.011. PMID:36270406; PMCID:PMC9974858.
Salvador Pastor-Idoate, Heinrich Heimann, Pearse A. Keane, Konstantinos Balaskas, Brandon J. Lujan. Diagnostic and Therapeutic Challenges. Retina. 2016;36(9):1796-1801. doi:10.1097/iae.0000000000000979.
Shah M, Charbel Issa P.. Long-Term Stability of Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations. JAMA Ophthalmol. 2024;142(6):e236065. doi:10.1001/jamaophthalmol.2023.6065. PMID:38900199.
