Benigne lobuläre innere nukleäre Proliferationen (BLIPs) sind gutartige Netzhauttumoren, die aus der inneren Kernschicht der Netzhaut entstehen. Sie können mit einer kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels (CHRPE) verbunden sein.
Dies ist ein Krankheitskonzept, das 2022 vom BLIP Consortium anhand von vier Fällen erstmals beschrieben wurde, darunter Dr. Aaron Nagiel, Dr. Christian J. Sanfilippo und Dr. Michael Javaheri.1) Später stellte sich heraus, dass ein von Pastor-Idoate et al. (2016) als “Diagnostic and Therapeutic Challenge” berichteter Fall rückblickend zu dieser Erkrankung gehörte.2)
Es hat hamartomatöse Merkmale und gilt als gutartig, ohne Einfluss auf die Sehfunktion.1) Eine Geschlechtsverteilung wurde nicht berichtet. Die Ursache ist unbekannt, und bisher wurden nur wenige Fälle berichtet, sodass es sich um eine extrem seltene Erkrankung handelt.
Dieses Krankheitskonzept wurde 2022 vom BLIP Consortium anhand von vier Fällen erstmals beschrieben und 2023 in Ophthalmology veröffentlicht.1) Einige zuvor als andere Erkrankung berichtete Fälle wurden später als zu dieser Erkrankung passend erkannt.2)
Die Patienten sind in der Regel symptomfrei. Eine Sehbeeinträchtigung wird in den meisten Fällen nicht beobachtet. Auch wenn Läsionen in der Makula liegen können, ist charakteristisch, dass sie normalerweise keine Symptome verursachen.
In den meisten Fällen wird keine Sehbeeinträchtigung beobachtet. Selbst wenn eine Läsion in der Makula vorhanden ist, ist sie normalerweise symptomfrei, und es wurde ein Fall berichtet, bei dem selbst nach 30 Jahren Nachbeobachtung keine Sehverschlechterung auftrat.3)
Die multimodale Bildgebung zeigt die folgenden charakteristischen Befunde.
Die Ursache ist unbekannt, und spezifische Risikofaktoren wurden nicht identifiziert. Eine Geschlechtspräferenz wurde nicht berichtet. Es wird seinem Wesen nach als Hamartom angesehen, und eine genetische Untersuchung (Whole-Exome-Sequenzierung) wurde durchgeführt, aber es konnte kein Zusammenhang festgestellt werden.1)
Zur kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels, die bei BLIPs auftreten kann, ist Folgendes bekannt. Die kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels ist eine flache, scharf begrenzte, solitäre pigmentierte Läsion, die häufig im mittelperipheren Fundus gesehen wird und depigmentierte Areale aufweist, die als Lacunae bezeichnet werden. Sie wächst sehr langsam, und in 80 % der Fälle zeigt sich innerhalb von 5 Jahren eine Größenzunahme. Es gibt keinen Unterschied nach Geschlecht oder Rasse, und die Netzhaut über der Läsion ist aufgrund des Verlusts der äußeren Schichten deutlich ausgedünnt. Wenn diese Läsion mehrfach auftritt, kann sie mit familiärer adenomatöser Polyposis (familial adenomatous polyposis, FAP) oder dem Gardner-Syndrom assoziiert sein.
Die Diagnose von BLIPs erfolgt durch eine Kombination multimodaler Bildgebung. Vor allem die optische Kohärenztomographie ist die wichtigste Untersuchung.
Fundusfotografie
Befund: lobulärer weißer intraretinaler Tumor mit bogenförmigen Vorwölbungen
Merkmale: häufig in der Makula, kann sich aber bis zur ora serrata ausdehnen. Läsionen einer kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels können sich von der Makula bis zur ora serrata zeigen.
Fundusautofluoreszenz
BLIPs-Bereich: leichte Hypoautofluoreszenz
Bereich der kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels: deutliche Hypoautofluoreszenz. Der Unterschied im Ausmaß zwischen beiden Bereichen ist diagnostisch hilfreich.
Optische Kohärenztomographie
Befund: homogene, hyperreflektive, lobuläre Läsion in der inneren Körnerschicht
Merkmale: ball-and-spike-Erscheinung in der En-face-OCT. Es besteht eine Kompression der benachbarten Schichten, aber keine Infiltration.
OCT-Angiographie
Befund: fehlendes Blutflusssignal
Bedeutung: weist darauf hin, dass kein eigenes Gefäßnetz vorhanden ist. Hilfreich bei der Abgrenzung von malignen Tumoren mit Neovaskularisation.
BLIPs müssen von folgenden Netzhauttumoren abgegrenzt werden.1)
Die optische Kohärenztomografie ist die wichtigste Untersuchung und zeigt eine homogene, hyperreflektive, gelappte Läsion in der inneren Körnerschicht.1) Die ‘ball-and-spike’-Form im en-face-OCT und das fehlende Blutflusssignal in der OCT-Angiographie stützen die Diagnose. Die Kombination aus keiner Leckage in der FA und Hypoautofluoreszenz in der Fundusautofluoreszenz ergibt einen charakteristischen Bildbefund.
BLIPs sind gutartig, verursachen keine Sehbeeinträchtigung und bleiben stabil, daher ist kein Eingriff erforderlich. Es wird nur eine Beobachtung empfohlen.1)
Eine medikamentöse oder chirurgische Behandlung gibt es nicht. Eine kurzfristige Nachbeobachtung hat die Stabilität der Läsion gezeigt1), und Shah & Charbel Issa berichteten über einen Fall, der selbst nach 30 Jahren Langzeitbeobachtung stabil blieb.3)
Es handelt sich um einen gutartigen, stabilen Tumor, bei dem kein Eingriff nötig ist und nur Beobachtung empfohlen wird.1) Eine Stabilität von bis zu 30 Jahren wurde berichtet, und es wurde bestätigt, dass keine Visusminderung oder Komplikationen auftreten.3)
BLIPs werden als hamartomatöse Proliferation angesehen, die aus der inneren Körnerschicht entsteht. Die bildgebenden Merkmale sind unten zusammengefasst.
| Untersuchung | Befund | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| Optische Kohärenztomographie | Homogene hyperreflektive Lobuli in der inneren Körnerschicht | Identifikation der Ursprungsstelle |
| OCT-Angiographie | Kein Blutflusssignal | Keine Neovaskularisation |
| FA | Kein Austritt | Fehlen einer intrinsischen Gefäßversorgung |
Die Läsion hat keine intrinsische Gefäßversorgung (kein Austritt in der FA, kein Blutflusssignal in der OCT-Angiographie). 1) Die Läsion ist homogen und weist keine Kavitation oder hyperreflektiven Flecken auf. Sie komprimiert die angrenzenden Netzhautschichten, infiltriert sie jedoch nicht. Sie verursacht keine intraretinale Flüssigkeit, Blutungen oder Exsudate. 1)
In der Whole-Exome-Analyse wurde kein genetischer Zusammenhang identifiziert. 1) Ein Zusammenhang mit der kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels wird vermutet, der Mechanismus ist jedoch unbekannt.
BLIPs wurde erstmals 2022 berichtet, und die Fallzusammenstellung sowie das Verständnis der Erkrankung sind noch im Gange. Die berichteten Fälle sind wie folgt.
| Berichtet von | Jahr | Anzahl der Fälle |
|---|---|---|
| Sanfilippo et al. | 2023 | 4 Fälle |
| Pastor-Idoate et al. | 2016 (retrospektiv) | 1 Fall |
| Shah & Charbel Issa | 2024 | 1 Fall (30 Jahre Nachbeobachtung) |
2022 berichteten Sanfilippo CJ et al. im Rahmen des BLIP Consortiums über vier Fälle. 1) Die Läsionen wurden mittels multimodaler Bildgebung charakterisiert, und bei 3 von 4 Patienten wurde eine Whole-Exome-Analyse des Bluts durchgeführt. Sie wurden als hamartomatöser Natur beurteilt, und in der kurzfristigen Nachbeobachtung zeigte sich Stabilität.
Shah M & Charbel Issa P (2024) berichteten über einen Fall mit 30 Jahren langfristiger Stabilität. 3) Das Ausbleiben von Visusverlust oder Größenzunahme der Läsion über die lange Zeit ist ein wichtiger Befund, der die gutartige und statische Natur von BLIPs stützt.
Die zukünftigen Herausforderungen bestehen darin, die Ursache zu klären, den genetischen Hintergrund zu identifizieren und den Mechanismus des Zusammenhangs mit der kongenitalen Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels zu erklären. Mit der Zunahme von Fallberichten wird das Gesamtbild von BLIPs voraussichtlich klarer werden.
Sanfilippo CJ, Javaheri M, Handler S, Berry JL, Cobrinik D, Deardorff MA, Sun M, Schmidt RJ, Barkmeier AJ, Nagiel A.. Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations of the Retina Associated with Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium. Ophthalmology. 2023;130(3):265-273. doi:10.1016/j.ophtha.2022.10.011. PMID:36270406; PMCID:PMC9974858.
Salvador Pastor-Idoate, Heinrich Heimann, Pearse A. Keane, Konstantinos Balaskas, Brandon J. Lujan. Diagnostic and Therapeutic Challenges. Retina. 2016;36(9):1796-1801. doi:10.1097/iae.0000000000000979.
Shah M, Charbel Issa P.. Long-Term Stability of Benign Lobular Inner Nuclear Layer Proliferations. JAMA Ophthalmol. 2024;142(6):e236065. doi:10.1001/jamaophthalmol.2023.6065. PMID:38900199.
