Konjenital retina pigment epiteli hipertrofisi, retina pigment epitelinin konjenital bir hamartomudur. Bu terim 1975 yılında Buettner tarafından adlandırılmıştır.
Rutin göz muayenesi yaptıran kişilerde görülme sıklığı %1,2’dir. Cinsiyet ya da ırk farkı yoktur. Bu, fundusun orta periferinde sık görülen, tek, düz ve sınırları belirgin pigmentli bir lezyondur ve lezyon içinde lakünler (pigment kaybı olan alanlar) bulunur. Çok yavaş büyür ve 5 yıl içinde olguların %80’inde büyüme görülür. En sık yerleşim ekuatoriyal retinadır, özellikle temporal periferidir. Juxtapapiller ortaya çıkışı nadirdir ve %1’den azdır1).
ICD-10’da Q14.1 (retinanın konjenital malformasyonları) olarak sınıflandırılır.
Konjenital retina pigment epiteli hipertrofisinin aşağıdaki 3 varyantı vardır.
Ailesel adenomatöz polipozis, otozomal dominant kalıtılan bir kanser sendromudur. Tedavi edilmezse, hastaların neredeyse tamamında orta yaşa kadar kolorektal kanser gelişir. Polipler yaklaşık 10 yaşından itibaren ortaya çıkar ve kolorektal kanser yaklaşık 15 yaşından itibaren gelişir. Kolorektal kanser 40 yaşında hastaların %50’sinde, 60 yaşında ise neredeyse %100’ünde görülür. Atipik konjenital retina pigment epiteli hipertrofisi, ailesel adenomatöz polipozisin en erken ve en sık görülen ekstakolonik bulgusudur ve ailesel adenomatöz polipozisi olan hastaların %90’ına kadarında görülür.
Ailesel adenomatöz polipozis ile ilişkili alt tipler şunlardır.
Genellikle iyi huyludur ve kendiliğinden gerileme ile kötü huylu dönüşüm çok nadirdir. Ancak doğuştan retinal pigment epiteli hipertrofisinden gelişen nodüler pigmentli adenom ve adenokarsinom bildirimleri vardır. Ayrıca atipik doğuştan retinal pigment epiteli hipertrofisi ailesel adenomatöz polipozis ile ilişkilidir ve ailesel adenomatöz polipozis tedavi edilmezse, vakaların neredeyse tamamında orta yaşa kadar kolorektal kanser gelişir. Düzenli takip ve gerektiğinde kolonoskopi önemlidir (ayrıntılar için standart tedavi yöntemleri bölümüne bakın).
Doğuştan retinal pigment epiteli hipertrofisi neredeyse her zaman belirtisizdir ve rutin göz muayenelerinde tesadüfen saptanır. Nadiren, lezyon foveaya kadar uzanırsa görme azalmasına neden olabilir.
Klinik bulgular varyanta göre değişir. Üç varyantın özellikleri aşağıda verilmiştir.
Soliter tip
Şekil: Tek, düz, yuvarlak, hiperpigmente bir lezyon.
Renk: Açık gri ile kahverengi ile siyah arası. Sınır düz veya tırtıklıdır.
Yerleşim: Genellikle ekvatoral bölgede bulunur ve daha çok süperotemporal kadranda görülür.
Boyut: 100 μm ile optik disk çapının birkaç katı arasında değişir.
Lakünler: Hipopigmente lakünler içerebilir ya da depigmente bir halo ile çevrili olabilir. Zamanla yavaşça büyür.
Üst retina: Normal görünür.
Kümelenmiş tip (Bear tracks)
Şekil: Birden fazla lezyon kümeler halinde dizilir (her kümede en fazla 30).
Boyut: Her lezyon 100–300 μm’dir. Perifere doğru daha büyük olma eğilimindedir.
Dağılım: Fundusun tek bir sektörü veya kadranı ile sınırlıdır. Genellikle koyu gri ile siyah arasındadır.
Lakünler/halo: Halo ya da lakün yoktur. Ayı izlerine (bear tracks) benzer.
Tek taraflı/çift taraflı: Tek gözde veya iki চোখda olabilir (çift taraflılık nadirdir). Genellikle işlevsel etkisi yoktur.
Atipik (FAP ile ilişkili)
Boyut: Soliter tipten daha küçüktür (çap 50–100 μm).
Şekil: Oval, iğsi, virgül ve balık kuyruğu gibi düzensiz şekiller.
Dağılım: Fundus boyunca düzensiz dağılır.
İki taraflılık: Hastaların %78’inde iki taraflıdır. Ailesel adenomatöz polipozis ile ilişki düşündüren en önemli özelliktir.
Lakünler: Büyük lezyonlar lakünler içerebilir ve bazen depigmente bir halo veya satelit lezyonlarla çevrili olabilir.
Ailesel adenomatöz polipozis ile ilişki: Ailesel adenomatöz polipozis bulunan ailelerde, lezyonlar çoklu ve iki taraflıysa, neredeyse kesin olarak ailesel adenomatöz polipozis ile ilişkilidir.
Histolojik olarak, büyümüş retina pigment epiteli hücrelerinin içinde yoğun şekilde paketlenmiş büyük melanozomlar içeren tek katlı bir yapı görülür (hücresel hiperplazi ve hipertrofinin birleşimi). Lakün bölgelerinde glial hücreler retina pigment epiteli ve fotoreseptör tabakasının yerini alır, Bruch membranı kalınlaşır. Lezyon üzerindeki fotoreseptör tabakası yaşla birlikte dejenerasyona uğrar ve dış retina katmanları kaybolur. Koroid, koryokapillaris ve iç retina katmanları değişmeden kalır2).
Soliter tip, lakün içeren tek, yuvarlak ve büyük bir lezyondur; gruplaşmış tip, kümeler oluşturan ve ayı ayak izlerine (bear tracks) benzeyen birden fazla küçük lezyondan oluşur; atipik tip ise küçük, düzensizdir ve fundusa iki taraflı olarak dağılır, bu da ailesel adenomatöz polipozis ile güçlü biçimde ilişki düşündürür. İki taraflı, çoklu ve düzensiz özelliklerin birleşimi, ailesel adenomatöz polipozise bağlı lezyonları ayırt etmede özellikle önemlidir3).
Konjenital retina pigment epiteli hipertrofisi, embriyonik dönemde retina pigment epiteli gelişimindeki bir anormallikten kaynaklandığı düşünülen doğumsal bir hamartomdur, ancak sporadik soliter ve gruplaşmış tiplerde belirli bir gen mutasyonu saptanmamıştır.
Ailesel adenomatöz polipozis ile ilişkili atipik konjenital retina pigment epiteli hipertrofisinin nedeni, 5. kromozomun uzun kolunda (5q21-q22) bulunan APC (adenomatous polyposis coli) genindeki mutasyondur. Ailesel adenomatöz polipozis, yüksek penetranslı otozomal dominant kalıtılır.
APC gen mutasyonlarının yerleşimi ile konjenital retina pigment epiteli hipertrofisinin fenotipi arasındaki ilişki aşağıdaki gibidir.
Ailesel adenomatöz polipoziste (Gardner sendromu), APC gen mutasyonlarına bağlı osteomlar ve yumuşak doku tümörleriyle birlikte, çocukluktan itibaren göz dibi üzerinde koyu kahverengi pigment lekeleri %80 oranında görülür.
Ailesel adenomatöz polipozisli ailelerin birinci derece akrabalarında (yüksek risk grubu), 10 yaşından itibaren göz dibi taraması önerilir. Ailesel adenomatöz polipozis için bir belirteç olarak konjenital retinal pigment epiteli hipertrofisinin ortalama özgüllüğü %89, ortalama duyarlılığı ise %79 olarak bildirilmiştir3). Göz muayenesi, kolonoskopi ve genetik testten oluşan kombine bir yaklaşım önerilir.
Tanı genellikle klinik olarak konur ve ek testler çoğu zaman gerekmez. Göz dibindeki tipik pigmentli lezyonlar doğrulanarak tanı konabilir. Kabaran lezyon yoktur, bu nedenle diğer tümörlerden ayırt etmek nispeten kolaydır. Renkli göz dibi fotoğrafı kayıt ve takip için yararlıdır ve geniş açılı taramalı lazer oftalmoskop tarama aracı olarak önerilir.
Başlıca görüntüleme bulguları aşağıda özetlenmiştir.
| İnceleme | Pigmentli alan | Laküna alanı | Özel notlar |
|---|---|---|---|
| FAF | düşük otofloresans | floresans yokluğu (retina pigment epiteli atrofisi) | Görüntüleme yöntemine bağlı olarak, lakuna yalancı hiperrfloresans gösterebilir |
| FA | floresans blokajı | geçişli floresans | floresans sızıntısı yok |
| SD-OCT | retina pigment epiteli bandı hiperreflektif ve kalınlaşmış, fotoreseptör tabakası kaybolmuş | retina pigment epiteli tabakasında incelme ve kayıp, ışık geçirgenliğinde artış | lezyon altındaki koroid kalınlığı normal |
| B-tarama ultrasonu | düz ve ultrasonografide görünmez | — | koroid melanomu ile önemli ayırıcı nokta |
Ayrıntılı bulgular aşağıdaki gibidir.
Başlıca ayırıcı hastalıkların özellikleri aşağıda özetlenmiştir.
| Hastalık | Şekil/yükselti | Ultrason bulguları | Ayırıcı tanı noktaları |
|---|---|---|---|
| Koroid melanomu | Kubbe şeklinde/düğme şeklinde, kabarık | B-tarama: koroid ekskavasyonu mevcut | A-tarama: orta ila düşük yansıtıcılık, damar pulsasyonu |
| Koroid nevüsü | Düz ila hafif kabarık | Orta ila yüksek eko | Sınırları belirsiz, drusen ile birlikte |
| Retina pigment epiteli konjenital hipertrofisi | Düz | Ultrasonografide görünmez | Belirgin koyu pigmentli lezyon, lakünler |
Diğer ayırıcı tanılar arasında melanositom, inflamasyon sonrası skar (toksoplazmozis gibi), retina pigment epiteli proliferasyonu, retina pigment epiteli adenomu/adenokarsinomu, orak hücre hastalığındaki black sunburst lezyonu ve CGARPES (kutup ayısı izleri: kümelenmiş konjenital retina pigment epiteli hipertrofisine benzer)1,2) yer alır. Konjenital retina pigment epiteli hipertrofisine sekonder gelişen adenoma/adenokarsinom olguları da bildirilmiştir. Koroid malign melanomdan ayırmada, retina besleyici damarların varlığı ve çok sayıda sert eksüdanın birikimi önemli noktalardır.
Genellikle aktif girişim gerekmez; belirtisiz olgular izlemle takip edilir. Düzenli kontrol önerilir1,2).
Nadir komplikasyonlar için aşağıdaki yaklaşımlar bildirilmiştir.
Retinanın konjenital pigment epiteli hipertrofisi, ailesel adenomatöz polipozis için noninvaziv, hızlı ve erken bir fenotipik tarama belirtecidir3).
28 çalışmayı ve 4.451 kişiyi analiz eden sistematik bir derleme aşağıdaki verileri bildirmiştir3).
Tarama önerileri aşağıdaki gibidir.
Genellikle yalnızca izlem yeterlidir ve düzenli takip önerilir. Ancak lezyon hızla büyürse veya nodüler değişiklik oluşursa, adenoma ya da adenokarsinom dönüşümü düşünülmeli ve ek değerlendirme yapılmalıdır. Koroidal neovaskülarizasyon gibi nadir komplikasyonlar gelişirse, fotodinamik tedavi gibi semptomatik tedavi düşünülebilir1). Konjenital retinal pigment epiteli hipertrofisinin kendisi için genellikle tedavi gerekmez.
Histolojik olarak konjenital retinal pigment epiteli hipertrofisi, dev melanozomlarla yoğun şekilde dolu, büyümüş retinal pigment epiteli hücrelerinden oluşan tek katmanla karakterizedir.
Ailesel adenomatöz polipozis ile ilişkili atipik konjenital retinal pigment epiteli hipertrofisinde melanin granüllerinin morfolojisinde lokal anormallikler görülür ve genel popülasyondaki konjenital retinal pigment epiteli hipertrofisinden mikroskobik olarak farklıdır. Retinal pigment epiteli hipertrofisine ek olarak proliferasyon da vardır; retina infiltrasyonu ve retinal damar değişiklikleri görülür. Çok katlı yapı veya retinanın tam kalınlığının tutulumu da olabilir. Tümör benzeri görünür, ancak klinik olarak iyi huyludur3).
Lezyondaki zamansal değişiklikler aşağıdaki gibidir.
APC geni, 5. kromozomun uzun kolunda (5q21-q22) yer alır ve bir tümör baskılayıcı protein kodlar. Hastalığın şiddeti ve kolon dışı bulguların olup olmaması mutasyon bölgesiyle ilişkilidir. Kodon 1597 gibi belirli mutasyonların desmoid tümörler gibi diğer kolon dışı bulgularla ilişkili olduğu ve konjenital retinal pigment epiteli hipertrofisinin eşlik etmediği gösterilmiştir3).
Konjenital retinal pigment epiteli hipertrofisi, en az 3 yıllık takipte olguların %46 ila %83’ünde büyür. Nadir raporlarda, konjenital retinal pigment epiteli hipertrofisi lezyonlarından nodüler pigmentli adenokarsinom geliştiği bildirilmiştir. Tedavi edilmeyen nodüler lezyonların seröz retina dekolmanı ile birlikte pedinküllü tümöre ilerlediği vakalar da bildirilmiştir. Ayrıca, konjenital retinal pigment epiteli hipertrofisi içinde gelişen periferik retinal pigment epiteli tümörlerine sıkça epiretinal membran ve kistoid maküla ödeminin eşlik ettiği söylenmektedir.
Alshalan ve ark. (2025), juxtapapiller doğumsal retinal pigment epiteli hipertrofisinin (CHRPE) iki olgusunu bildirdi1). 69 yaşındaki bir kadın (sol göz, yaklaşık 7 disk alanı, neredeyse çevresel) ve 50 yaşındaki bir kadın (sağ göz, yaklaşık 6 disk alanı, üst) için multimodal görüntüleme yapıldı ve fundus otofloresansı (lezyonların tamamında düşük otofloresans), flöresein anjiyografisi (floresans blokajı ve lakün alanlarında geçiş) ile SD-OCT (retinal pigment epiteli bandında kalınlaşma ve hiperreflektivite ile dış katman yapısının kaybı, B-taramasında düz görünüm) temel alınarak kesin tanı kondu. Juxtapapiller olguların görülme sıklığı %1’den az olarak bildirilmektedir.
Qiu ve ark. (2022), PRPH2 gen varyantı (c.828+2T>C) nedeniyle retinitis punctata albescens (RPA) ve çok odaklı doğumsal retinal pigment epiteli hipertrofisi bulunan 39 yaşındaki Çinli bir kadının olgusunu bildirdi4). Yalnızca sol চোখde kümelenmiş doğumsal retinal pigment epiteli hipertrofisi saptandı ve elektroretinografide karanlık adaptasyondan sonra b-dalgasında azalma görüldü. Aile analizinde aynı varyant anne, oğul ve kızında da doğrulandı, ancak fundus bulguları farklıydı. PRPH2 geni, fotoreseptöre özgü bir membran glikoproteinini kodlar ve çubuklar ile konilerin dış segmentlerinin oluşumu için gereklidir. Doğumsal retinal pigment epiteli hipertrofisi ile PRPH2 gen varyantları arasındaki nedensel ilişki henüz kurulmamıştır.
AI’nin ailevi adenomatöz polipoziste doğumsal retinal pigment epiteli hipertrofisi taramasında kullanılabileceği öne sürülmüştür3). Diyabetik retinopati taramasında AI kullanımına ilişkin bir örnek vardır ve bunun, büyük popülasyonlarda doğumsal retinal pigment epiteli hipertrofisine dayanarak ailevi adenomatöz polipozis için risk katmanlamasında uygulanması beklenmektedir.
