La hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina es un hamartoma congénito del epitelio pigmentario de la retina. Fue nombrada por Buettner en 1975.
La prevalencia en personas que acuden a un examen ocular rutinario es del 1.2%. No hay diferencias por sexo ni por raza. Es una lesión pigmentada única, plana y bien delimitada, frecuente en la retina media periférica del fondo de ojo, y contiene lacunas (zonas despigmentadas) dentro de la lesión. Crece muy lentamente, y el aumento de tamaño se observa en el 80% de los casos en 5 años. La localización más frecuente es la retina ecuatorial, especialmente la periferia temporal. La aparición yuxtapapilar es rara, con menos del 1%1).
El ICD-10 la clasifica como Q14.1 (malformaciones congénitas de la retina).
La hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina tiene las siguientes 3 variantes.
La poliposis adenomatosa familiar es un síndrome de cáncer de herencia autosómica dominante. Sin tratamiento, casi todos los pacientes desarrollan cáncer colorrectal antes de la mediana edad. Los pólipos aparecen a partir de los 10 años aproximadamente, y el cáncer colorrectal aparece a partir de los 15 años aproximadamente. El cáncer colorrectal se presenta en el 50% de los pacientes a los 40 años y en casi el 100% a los 60 años. La hipertrofia congénita atípica del epitelio pigmentario de la retina es la manifestación extracolónica más temprana y más frecuente de la poliposis adenomatosa familiar, y se observa en hasta el 90% de los pacientes con poliposis adenomatosa familiar.
Las siguientes son subtipos asociados con la poliposis adenomatosa familiar.
Por lo general es benigna, y la regresión espontánea y la transformación maligna son muy raras. Sin embargo, se han informado adenoma pigmentado nodular y adenocarcinoma que surgen de la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina. Además, la hipertrofia congénita atípica del epitelio pigmentario de la retina se asocia con la poliposis adenomatosa familiar, y si esta no se trata, casi todos los casos desarrollan cáncer colorrectal antes de la mediana edad. Son importantes el seguimiento regular y la colonoscopia cuando sea necesaria (vea la sección métodos de tratamiento estándar para más detalles).
La hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina casi siempre no causa síntomas y se descubre por casualidad durante los exámenes oculares de rutina. En raras ocasiones, si la lesión se extiende hasta la fóvea, puede causar disminución de la visión.
Los hallazgos clínicos varían según la variante. A continuación se muestran las características de las tres variantes.
Tipo solitario
Forma: una lesión única, plana y redondeada, hiperpigmentada.
Color: gris claro a marrón a negro. El borde es liso o dentado.
Ubicación: por lo general en la región ecuatorial y más a menudo en el cuadrante superotemporal.
Tamaño: Varía de 100 μm a varios diámetros de disco óptico.
Lagunas: Puede incluir lagunas hipopigmentadas o estar rodeado por un halo despigmentado. Aumenta lentamente con el tiempo.
Retina suprayacente: Parece normal.
Tipo agrupado (Bear tracks)
Forma: Múltiples lesiones dispuestas en grupos (hasta 30 por grupo).
Tamaño: Cada lesión mide 100–300 μm. Tiende a ser mayor hacia la periferia.
Distribución: Limitada a un solo sector o cuadrante del fondo de ojo. Típicamente de gris oscuro a negra.
Lagunas/halo: No hay halo ni lagunas. Se asemeja a huellas de oso (bear tracks).
Lateralidad: Unilateral o bilateral (la bilateral es rara). Por lo general, no tiene repercusión funcional.
Atípico (asociado a FAP)
Tamaño: Más pequeño que el tipo solitario (50–100 μm de diámetro).
Forma: Formas irregulares como ovalada, fusiforme, en coma y con forma de cola de pez.
Distribución: Se distribuye de forma irregular por todo el fondo de ojo.
Bilateralidad: Es bilateral en el 78% de los pacientes. Es el hallazgo más importante que sugiere una asociación con la poliposis adenomatosa familiar.
Lagunas: Las lesiones grandes pueden contener lagunas y a veces estar rodeadas por un halo despigmentado o lesiones satélite.
Asociación con la poliposis adenomatosa familiar: En familias con poliposis adenomatosa familiar, si las lesiones son múltiples y bilaterales, casi con certeza están asociadas a la poliposis adenomatosa familiar.
Histológicamente, muestra una estructura en monocapa con abundantes melanosomas grandes densamente empaquetados dentro de células del epitelio pigmentario de la retina agrandadas (una combinación de hiperplasia e hipertrofia celular). En las áreas de laguna, las células gliales reemplazan al epitelio pigmentario de la retina y a la capa de fotorreceptores, y la membrana de Bruch se engrosa. La capa de fotorreceptores sobre la lesión se degenera con la edad, y las capas externas de la retina desaparecen. La coroides, la coriocapilar y las capas internas de la retina permanecen inalteradas2).
La forma solitaria es una lesión única, redonda y grande con lagunas; la forma agrupada consiste en múltiples lesiones pequeñas que forman grupos y se asemejan a huellas de oso (bear tracks); la forma atípica es pequeña, irregular y se distribuye bilateralmente por todo el fondo de ojo, lo que sugiere fuertemente una asociación con la poliposis adenomatosa familiar. La combinación de bilateralidad, multiplicidad e irregularidad es especialmente importante para diferenciar las lesiones asociadas con la poliposis adenomatosa familiar3).
La hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina es un hamartoma congénito, que se cree que resulta de una alteración en el desarrollo del epitelio pigmentario de la retina durante la vida embrionaria, pero no se ha identificado ninguna mutación genética específica en las formas esporádicas solitaria y agrupada.
La causa de la hipertrofia congénita atípica del epitelio pigmentario de la retina asociada con la poliposis adenomatosa familiar es una mutación del gen APC (adenomatous polyposis coli), ubicado en el brazo largo del cromosoma 5 (5q21-q22). La poliposis adenomatosa familiar se hereda con un patrón autosómico dominante y alta penetrancia.
La relación entre el sitio de las mutaciones del gen APC y el fenotipo de la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina es la siguiente.
En la poliposis adenomatosa familiar (síndrome de Gardner), junto con osteomas y tumores de tejidos blandos causados por mutaciones del gen APC, aparecen desde la infancia manchas pigmentadas de color marrón oscuro en el fondo de ojo en el 80% de los casos.
En los familiares de primer grado de familias con poliposis adenomatosa familiar (grupo de alto riesgo), se recomienda el cribado del fondo de ojo a partir de los 10 años. Se ha informado una especificidad media del 89% y una sensibilidad media del 79% para la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina como marcador de poliposis adenomatosa familiar3). Se recomienda un abordaje combinado con examen oftalmológico, colonoscopia y pruebas genéticas.
El diagnóstico suele hacerse clínicamente y, por lo general, no se necesitan pruebas adicionales. Puede diagnosticarse confirmando las lesiones pigmentadas características del fondo de ojo. No hay lesiones elevadas, por lo que distinguirlo de otros tumores es relativamente fácil. La fotografía en color del fondo de ojo es útil para el registro y el seguimiento, y se recomienda un oftalmoscopio láser de barrido de gran angular como herramienta de cribado.
A continuación se resumen los principales hallazgos de imagen.
| Examen | Área pigmentada | Área lacunar | Notas especiales |
|---|---|---|---|
| FAF | Autofluorescencia baja | Sin fluorescencia (atrofia del epitelio pigmentario de la retina) | Según la modalidad, la lacuna puede mostrar pseudohiperfluorescencia |
| FA | Bloqueo de fluorescencia | Fluorescencia de transmisión | Sin fuga de fluorescencia |
| SD-OCT | La banda del epitelio pigmentario de la retina es hiperreflectiva y engrosada, con pérdida de la capa de fotorreceptores | Adelgazamiento y pérdida de la capa del epitelio pigmentario de la retina, aumento de la transmisión de luz | El grosor coroideo debajo de la lesión es normal |
| ecografía B-scan | plano e invisible en la ecografía | — | punto diferencial importante frente al melanoma coroideo |
Los hallazgos detallados son los siguientes.
A continuación se resumen las características de las principales enfermedades diferenciales.
| Enfermedad | Forma/elevación | Hallazgos ecográficos | Puntos clave para el diagnóstico diferencial |
|---|---|---|---|
| Melanoma coroideo | En forma de cúpula/de botón, elevado | Ecografía B: excavación coroidea presente | Ecografía A: reflectividad media a baja, pulsación vascular |
| Nevus coroideo | Plano a ligeramente elevado | Eco medio a alto | Bordes poco definidos, con drusas |
| Hiperplasia congénita del epitelio pigmentario de la retina | Plano | No visible en la ecografía | Lesión pigmentada oscura y bien delimitada, lagunas |
Otros diagnósticos diferenciales incluyen melanocitoma, cicatrices posinflamatorias (como las debidas a toxoplasmosis), proliferación del epitelio pigmentario de la retina, adenoma/adenocarcinoma del epitelio pigmentario de la retina, la lesión black sunburst de la anemia falciforme y CGARPES (huellas de oso polar: similar a la hiperplasia congénita agrupada del epitelio pigmentario de la retina)1,2). También se han descrito adenoma/adenocarcinoma secundarios a la hiperplasia congénita del epitelio pigmentario de la retina. Al diferenciarla del melanoma maligno de coroides, la presencia de vasos nutricios de la retina y la abundante acumulación de exudados duros son puntos clave.
Por lo general, no se necesita una intervención activa, y los casos asintomáticos se controlan con observación. Se recomienda seguimiento periódico1,2).
Se han informado las siguientes opciones para las complicaciones poco frecuentes.
La hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina es un marcador de cribado fenotípico no invasivo, rápido y temprano para la poliposis adenomatosa familiar3).
Una revisión sistemática que analizó 28 estudios y 4.451 personas informó los siguientes datos3).
Las recomendaciones de cribado son las siguientes.
Por lo general, la observación es suficiente y se recomienda un seguimiento regular. Sin embargo, si la lesión aumenta rápidamente de tamaño o aparece un cambio nodular, debe sospecharse una transformación a adenoma o adenocarcinoma y se requiere una evaluación adicional. Si aparecen complicaciones poco frecuentes como neovascularización coroidea, puede considerarse tratamiento sintomático como la terapia fotodinámica1). El tratamiento de la propia hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina por lo general no es necesario.
Histológicamente, la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina se caracteriza por una sola capa de células del epitelio pigmentario de la retina agrandadas y densamente llenas de melanosomas gigantes.
En la hipertrofia congénita atípica del epitelio pigmentario de la retina asociada con poliposis adenomatosa familiar, se observan anomalías localizadas en la morfología de los gránulos de melanina, y microscópicamente difiere de la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina de la población general. Además de la hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina, también hay proliferación, con infiltración de la retina y cambios en los vasos retinianos. También puede verse una estructura multilaminar o compromiso de todo el espesor de la retina. Tiene aspecto tumoral, pero es benigno desde el punto de vista clínico3).
Los cambios temporales de la lesión son los siguientes.
El gen APC está ubicado en el brazo largo del cromosoma 5 (5q21-q22) y codifica una proteína supresora de tumores. La gravedad de la enfermedad y la presencia o ausencia de manifestaciones extracolónicas se relacionan con el sitio de la mutación. Se ha demostrado que mutaciones específicas como la del codón 1597 se asocian con otras manifestaciones extracolónicas, como los tumores desmoides, y que no se acompañan de hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina3).
La hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina aumenta de tamaño en el 46% al 83% de los casos durante un seguimiento de al menos 3 años. Existen informes poco frecuentes de adenocarcinoma pigmentado nodular que se origina a partir de lesiones de hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina. También se han descrito casos en los que una lesión nodular no tratada progresa a un tumor pediculado con desprendimiento seroso de retina. Además, se dice que los tumores periféricos del epitelio pigmentario de la retina que aparecen dentro de una hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina se acompañan con frecuencia de membrana epirretiniana y edema macular cistoide.
Alshalan et al. (2025) informaron dos casos de hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina (CHRPE) yuxtapapilar1). Realizaron imagen multimodal en una mujer de 69 años (ojo izquierdo, unas 7 áreas de disco, casi circunferencial) y una mujer de 50 años (ojo derecho, unas 6 áreas de disco, superior) y establecieron el diagnóstico definitivo mediante autofluorescencia de fondo de ojo (baja autofluorescencia en toda la lesión), angiografía con fluoresceína (bloqueo de la fluorescencia con transmisión en las lagunas) y SD-OCT (engrosamiento e hiperreflectividad de la banda del epitelio pigmentario de la retina con pérdida de la estructura de la capa externa, plana en B-scan). La frecuencia de los casos yuxtapapilares se informa como inferior al 1%.
Qiu et al. (2022) informaron el caso de una mujer china de 39 años con retinitis punctata albescens (RPA) causada por una variante del gen PRPH2 (c.828+2T>C) e hipertrofia congénita multifocal del epitelio pigmentario de la retina4). La hipertrofia congénita en racimos del epitelio pigmentario de la retina se observó solo en el ojo izquierdo, y la electroretinografía mostró una disminución de la onda b tras la adaptación a la oscuridad. El análisis familiar confirmó la misma variante en su madre, su hijo y su hija, pero los hallazgos de fondo de ojo fueron diferentes. El gen PRPH2 codifica una glucoproteína de membrana específica de los fotorreceptores y es esencial para la formación de los segmentos externos de los bastones y los conos. La relación causal entre la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina y las variantes del gen PRPH2 aún no está establecida.
Se ha sugerido que la IA podría utilizarse para el cribado de la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina en la poliposis adenomatosa familiar3). Ya existe un precedente del uso de IA en el cribado de la retinopatía diabética, y se espera su aplicación a la estratificación del riesgo de poliposis adenomatosa familiar basada en la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina en grandes poblaciones.
