Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки — это врожденная гамартома пигментного эпителия сетчатки. Термин был введен Buettner в 1975 году.
Распространенность среди людей, проходящих обычный осмотр у офтальмолога, составляет 1,2%. Различий по полу и расе нет. Это плоское, четко отграниченное одиночное пигментное образование, часто расположенное в средней периферии глазного дна, внутри которого имеются лакуны (участки депигментации). Оно растет очень медленно, и увеличение размеров наблюдается в 80% случаев за 5 лет. Наиболее частая локализация — экваториальная сетчатка, особенно височная периферия. Юкстапапиллярное расположение встречается редко, менее чем в 1% случаев1).
В ICD-10 это отнесено к Q14.1 (врожденные аномалии сетчатки).
Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки имеет следующие 3 варианта.
Семейный аденоматозный полипоз — это наследственный по аутосомно-доминантному типу онкологический синдром. Без лечения почти у всех пациентов к среднему возрасту развивается колоректальный рак. Полипы появляются примерно с 10-летнего возраста, а колоректальный рак — примерно с 15 лет. Колоректальный рак возникает у 50% пациентов к 40 годам и почти у 100% к 60 годам. Атипичная врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки — самое раннее и наиболее частое внекишечное проявление семейного аденоматозного полипоза, которое наблюдается у 90% пациентов с семейным аденоматозным полипозом.
Ниже перечислены подтипы, связанные с семейным аденоматозным полипозом.
Обычно это доброкачественное состояние, а самопроизвольное обратное развитие и злокачественное перерождение встречаются очень редко. Однако есть сообщения о развитии узловой пигментной аденомы и аденокарциномы из врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки. Кроме того, атипичная врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки связана с семейным аденоматозным полипозом, и если семейный аденоматозный полипоз не лечить, почти во всех случаях к среднему возрасту развивается колоректальный рак. Важны регулярное наблюдение и при необходимости колоноскопия (см. раздел стандартные методы лечения для подробностей).
Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки почти всегда протекает без симптомов и обнаруживается случайно во время обычного осмотра глаз. Редко, если очаг распространяется до фовеа, это может вызвать снижение зрения.
Клинические признаки различаются в зависимости от варианта. Ниже представлены особенности трех вариантов.
Солитарный тип
Форма: одиночный плоский округлый гиперпигментированный очаг.
Цвет: от светло-серого до коричневого до черного. Граница гладкая или зубчатая.
Расположение: обычно в экваториальной зоне, чаще в верхне-височном квадранте.
Размер: Варьирует от 100 мкм до нескольких диаметров диска зрительного нерва.
Лакуны: Могут включать гипопигментированные лакуны или быть окружены депигментированным ободком. Медленно увеличиваются со временем.
Расположенная над ними сетчатка: выглядит нормально.
Сгруппированный тип (Bear tracks)
Форма: Несколько очагов, расположенных группами (до 30 в каждой группе).
Размер: Каждый очаг 100–300 мкм. К периферии обычно становится крупнее.
Распределение: Ограничен одним сектором или квадрантом глазного дна. Обычно темно-серого до черного цвета.
Лакуны/ободок: Нет ни ободка, ни лакун. Напоминает следы медведя (bear tracks).
Односторонность/двусторонность: Может быть на одном или обоих глазах (двусторонность редка). Обычно функционального влияния нет.
Атипичный (связанный с FAP)
Размер: Меньше, чем при солитарном типе (50–100 мкм в диаметре).
Форма: Неровные формы, такие как овальная, веретенообразная, запятаеобразная и с формой рыбьего хвоста.
Распределение: Неравномерно распределены по всему глазному дну.
Двусторонность: Двусторонняя форма у 78% пациентов. Это самый важный признак, указывающий на связь с семейным аденоматозным полипозом.
Лакуны: Крупные очаги могут содержать лакуны и иногда окружены депигментированным гало или очагами-спутниками.
Связь с семейным аденоматозным полипозом: В семьях с семейным аденоматозным полипозом при множественных двусторонних очагах связь с семейным аденоматозным полипозом почти несомненна.
Гистологически определяется однослойная структура с плотно упакованными крупными меланосомами внутри увеличенных клеток пигментного эпителия сетчатки (сочетание клеточной гиперплазии и гипертрофии). В участках лакун глиальные клетки замещают пигментный эпителий сетчатки и слой фоторецепторов, а мембрана Бруха утолщается. Слой фоторецепторов над очагом с возрастом дегенерирует, и наружные слои сетчатки исчезают. Хориоидея, хориокапиллярный слой и внутренние слои сетчатки остаются без изменений2).
Солитарный тип — это одиночный, округлый, крупный очаг с лакунами; сгруппированный тип состоит из нескольких мелких очагов, образующих кластеры и напоминающих следы медведя (bear tracks); атипичный тип — мелкий, неправильной формы, двусторонне распределенный по всему глазному дну и сильно указывающий на связь с семейным аденоматозным полипозом. Сочетание трех признаков — двусторонности, множественности и неправильной формы — особенно важно для дифференциации очагов, связанных с семейным аденоматозным полипозом3).
Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки — это врожденная гамартома, которая, как полагают, возникает из-за нарушения развития пигментного эпителия сетчатки в эмбриональном периоде, однако при спорадических солитарных и сгруппированных типах специфические генетические мутации не выявлены.
Причиной атипичной врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, связанной с семейным аденоматозным полипозом, является мутация гена APC (adenomatous polyposis coli), расположенного на длинном плече 5-й хромосомы (5q21-q22). Семейный аденоматозный полипоз наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью.
Связь между участком мутаций гена APC и фенотипом врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки следующая.
При семейном аденоматозном полипозе (синдром Гарднера) на фоне остеом и опухолей мягких тканей, вызванных мутациями гена APC, темно-коричневые пигментные пятна на глазном дне с детства появляются у 80% пациентов.
У родственников первой степени в семьях с семейным аденоматозным полипозом (группа высокого риска) рекомендуется скрининг глазного дна с 10 лет. Средняя специфичность врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки как маркера семейного аденоматозного полипоза составила 89%, а средняя чувствительность — 79%3). Рекомендуется комбинированный подход: офтальмологическое обследование, колоноскопия и генетическое тестирование.
Диагноз обычно ставят клинически, и дополнительные исследования, как правило, не нужны. Его можно подтвердить по характерным пигментным очагам на глазном дне. Выпуклых очагов нет, поэтому отличить его от других опухолей сравнительно легко. Цветная фотография глазного дна полезна для фиксации и наблюдения, а широкоугольный сканирующий лазерный офтальмоскоп рекомендуется как скрининговый инструмент.
Основные результаты визуализации приведены ниже.
| Исследование | Пигментированная область | Лакунарная область | Особые примечания |
|---|---|---|---|
| FAF | низкая аутофлуоресценция | отсутствие флуоресценции (атрофия пигментного эпителия сетчатки) | В зависимости от модальности лакуна может давать ложную гиперфлуоресценцию |
| FA | блокирование флуоресценции | просвечивающая флуоресценция | утечки флуоресценции нет |
| SD-OCT | полоса пигментного эпителия сетчатки гиперрефлективна и утолщена, слой фоторецепторов исчезает | истончение и дефект слоя пигментного эпителия сетчатки, усиление светопропускания | толщина хориоидеи под очагом нормальная |
| B-скан УЗИ | плоский и не виден при УЗИ | — | важный дифференциальный признак по сравнению с меланомой хориоидеи |
Подробные находки следующие.
Ниже кратко изложены особенности основных заболеваний для дифференциальной диагностики.
| Заболевание | Форма/выпячивание | УЗИ-признаки | Ключевые моменты для различения |
|---|---|---|---|
| Меланома сосудистой оболочки | Куполообразная/кнопкообразная, выпуклая | B-scan: имеется экскавация сосудистой оболочки | A-scan: средняя или низкая отражательная способность, пульсация сосудов |
| Невус сосудистой оболочки | Плоский или слегка приподнятый | Средняя или высокая эхогенность | Неясные границы, с друзами |
| Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки | Плоское | Не видно на УЗИ | Четко очерченное темное пигментированное образование, лакуны |
К другим дифференциальным диагнозам относятся меланоцитома, поствоспалительные рубцы (например, после токсоплазмоза), пролиферация пигментного эпителия сетчатки, аденома/аденокарцинома пигментного эпителия сетчатки, black sunburst-очаг при серповидноклеточной болезни, а также CGARPES (следы полярного медведя: похоже на сгруппированную врожденную гипертрофию пигментного эпителия сетчатки)1,2). Также сообщалось об аденоме/аденокарциноме, возникающих вторично на фоне врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки. При дифференциации с злокачественной меланомой хориоидеи важны наличие сетчаточных питающих сосудов и обильное отложение твердых экссудатов.
Как правило, активное вмешательство не требуется, а бессимптомные случаи ведут под наблюдением. Рекомендуется регулярное наблюдение1,2).
Для редких осложнений сообщаются следующие подходы.
Врождённая гипертрофия пигментного эпителия сетчатки — это неинвазивный, быстрый и ранний фенотипический скрининговый маркер семейного аденоматозного полипоза3).
Систематический обзор, проанализировавший 28 исследований и 4451 человека, сообщил следующие данные3).
Рекомендации по скринингу следующие.
Как правило, достаточно наблюдения, и рекомендуется регулярное наблюдение. Однако если очаг быстро увеличивается или появляются узелковые изменения, следует заподозрить переход в аденому или аденокарциному и провести дополнительное обследование. При редких осложнениях, таких как хориоидальная неоваскуляризация, можно рассмотреть симптоматическое лечение, например фотодинамическую терапию1). Лечение самой врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки обычно не требуется.
Гистологически врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки характеризуется одним слоем увеличенных клеток пигментного эпителия сетчатки, плотно заполненных гигантскими меланосомами.
При атипичной врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, связанной с семейным аденоматозным полипозом, наблюдаются локальные аномалии формы меланиновых гранул, и микроскопически она отличается от врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки у общей популяции. Помимо гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, присутствует и пролиферация, с инфильтрацией сетчатки и изменениями ее сосудов. Также может наблюдаться многослойная структура или поражение всей толщины сетчатки. Выглядит как опухоль, но клинически является доброкачественной3).
Временные изменения поражения следующие.
Ген APC расположен на длинном плече 5-й хромосомы (5q21-q22) и кодирует белок-супрессор опухолей. Тяжесть заболевания и наличие или отсутствие внекишечных проявлений связаны с местом мутации. Показано, что определенные мутации, такие как кодон 1597, связаны с другими внекишечными проявлениями, например с десмоидными опухолями, и не сопровождаются врожденной гипертрофией пигментного эпителия сетчатки3).
Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки увеличивается в размерах в 46–83% случаев при наблюдении не менее 3 лет. Есть редкие сообщения о том, что из очагов врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки может развиваться узловая пигментированная аденокарцинома. Также сообщалось о случаях, когда нелеченое узловое поражение прогрессировало в ножковую опухоль с серозной отслойкой сетчатки. Кроме того, считается, что периферические опухоли пигментного эпителия сетчатки, возникающие в пределах врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, часто сопровождаются эпиретинальной мембраной и кистозным макулярным отеком.
Alshalan et al. (2025) сообщили о двух случаях юкстапапиллярной врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки (CHRPE)1). У 69-летней женщины (левый глаз, около 7 площадей диска, почти циркулярно) и 50-летней женщины (правый глаз, около 6 площадей диска, сверху) диагноз был подтвержден с помощью мультимодальной визуализации: аутофлуоресценции глазного дна (сниженная аутофлуоресценция по всему очагу), флуоресцеиновой ангиографии (блокирование флюоресценции с просачиванием в участках лакун) и SD-OCT (утолщение и гиперрефлективность полосы пигментного эпителия сетчатки с исчезновением структуры наружных слоев, плоская картина на B-скане). Частота юкстапапиллярной локализации, как сообщается, составляет менее 1%.
Qiu et al. (2022) сообщили о случае 39-летней китаянки с retinitis punctata albescens (RPA), обусловленной вариантом гена PRPH2 (c.828+2T>C), и многоочаговой врожденной гипертрофией пигментного эпителия сетчатки4). Группированная врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки была выявлена только на левом глазу, а электроретинография показала снижение b-волны после темновой адаптации. Семейный анализ подтвердил тот же вариант у матери, сына и дочери, однако картина глазного дна была различной. Ген PRPH2 кодирует специфический для фоторецепторов мембранный гликопротеин и необходим для формирования наружных сегментов палочек и колбочек. Причинно-следственная связь между врожденной гипертрофией пигментного эпителия сетчатки и вариантами гена PRPH2 пока не установлена.
Предполагается, что ИИ можно использовать для скрининга врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки при семейном аденоматозном полипозе3). Уже есть пример применения ИИ в скрининге диабетической ретинопатии, и ожидается, что его будут использовать для стратификации риска семейного аденоматозного полипоза на основе врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки в больших популяциях.
