先天性視網膜色素上皮肥大（CHRPE）

一目瞭然的重點

1. 什麼是先天性視網膜色素上皮肥大

先天性視網膜色素上皮肥大是視網膜色素上皮的先天性錯構瘤（hamartoma）。1975年由Buettner命名。

在一般眼科受檢者中的盛行率為1.2%。男女與種族之間沒有差異。它是一種位於眼底中周邊部、扁平且邊界清楚的單發性色素性病灶，病灶內可見脫色素區（lacunae）。其擴大非常緩慢，5年內有80%的病例可見增大。最常見的部位是赤道部視網膜，尤其是顳側周邊部。近視乳頭（juxtapapillary）出現很少見，低於1%¹⁾。

ICD-10歸類為Q14.1（視網膜先天畸形）。

先天性視網膜色素上皮肥大有以下3種變異。

單灶型（unifocal/solitary）：眼底單一病灶。最常見。
簇集型（grouped/multifocal，bear tracks）：多個病灶呈簇狀排列。外觀類似動物足跡。
非典型型（atypical）：與家族性腺瘤性息肉病相關。特徵是雙側、多發。

家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳的癌症症候群。若不治療，幾乎所有患者都會在中年以前後罹患結直腸癌。息肉大約自10歲左右開始出現，結直腸癌大約自15歲左右開始發生。40歲時約50%的患者會發生結直腸癌，60歲時幾乎100%。非典型先天性視網膜色素上皮肥大是家族性腺瘤性息肉病最早、也是最常見的結腸外表現，在家族性腺瘤性息肉病患者中最多可見於90%。

與家族性腺瘤性息肉病相關的亞型如下。

Gardner症候群：家族性腺瘤性息肉病合併顱骨與長骨骨瘤以及軟組織腫瘤。眼底可自兒童期出現深褐色的色素斑，發生率為80%。致病基因為APC。
Turcot症候群：家族性腺瘤性息肉病合併腦腫瘤。

Q 先天性視網膜色素上皮肥厚會變成癌嗎？

通常為良性，自發性消退和惡性轉化都很少見。不過，也有先天性視網膜色素上皮肥厚發展成結節狀色素性腺瘤和腺癌的報告。此外，非典型先天性視網膜色素上皮肥厚與家族性腺瘤性息肉病有關，而家族性腺瘤性息肉病若未治療，幾乎所有病例都會在中年時發展為大腸直腸癌。定期追蹤並在需要時進行大腸鏡檢查很重要（詳見標準治療方法一節）。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

先天性視網膜色素上皮肥厚幾乎總是沒有症狀，通常是在例行眼科檢查中偶然發現。少數情況下，如果病灶延伸到黃斑中心凹，可能會造成視力下降。

臨床所見

不同變異型的臨床所見不同。以下列出3種變異型的特徵。

單發型

形狀：單一扁平、圓形的色素沉著病灶。

色調：淺灰色到棕色到黑色。邊界平滑或呈鋸齒狀。

部位：通常位於視網膜赤道部，且多見於上顳象限。

大小：從100 μm到數個視盤直徑不等。

隱窩：可包括低色素隱窩，或被脫色素暈環包圍。隨時間緩慢擴大。

其上方視網膜：看起來正常。

簇集型（Bear tracks）

形態：多個病灶呈簇狀排列（每簇最多30個）。

大小：每個病灶100～300 μm。向周邊通常更大。

分布：局限於眼底的一個扇形區域或一個象限。通常為深灰至黑色。

隱窩/暈環：無暈環或隱窩。形似熊足跡（bear tracks）。

單側/雙側：可為單眼或雙眼（雙眼少見）。通常不影響功能。

非典型（FAP相關）

大小：比孤立型更小（直徑50～100 μm）。

形態：橢圓形、紡錘形、逗號形、魚尾形等不規則形狀。

分布：在整個眼底無序分布。

雙側性：78% 的患者為雙側。是提示與家族性腺瘤性息肉病相關的最重要特徵。

陷窩：較大的病灶可含有陷窩，周圍有時可見脫色素暈和衛星病灶。

與家族性腺瘤性息肉病的關聯：在家族性腺瘤性息肉病家系中，如果為多發且雙眼性，則幾乎可以確定與家族性腺瘤性息肉病相關。

組織學上，可見增大的視網膜色素上皮細胞內密集充滿大量黑素體的單層結構（細胞增生與肥大並存）。在陷窩區域，膠質細胞取代了視網膜色素上皮和感光細胞層，布魯赫膜增厚。病灶上方的感光細胞層會隨年齡增長而退變，外層視網膜消失。脈絡膜、脈絡膜毛細血管板和視網膜內層保持不變²⁾。

Q 先天性視網膜色素上皮肥大的三種變異型如何區分？

單發型為單個、圓形、帶陷窩的大病灶；簇集型由多個小病灶聚集成簇，外觀類似動物足跡（bear tracks）；非典型型病灶較小、形狀不規則，雙側分布於整個眼底，並強烈提示與家族性腺瘤性息肉病相關。雙側性、多發性和不規則這三個特徵的組合，對於鑑別是否與家族性腺瘤性息肉病相關尤為重要³⁾。

3. 原因和風險因素

先天性視網膜色素上皮肥大是一種先天性錯構瘤，推測由胚胎期視網膜色素上皮發育異常所致，但在散發的單發型和簇集型中尚未發現特定基因突變。

與家族性腺瘤性息肉病相關的非典型先天性視網膜色素上皮肥大的原因，是位於第5染色體長臂（5q21-q22）的 APC（adenomatous polyposis coli）基因突變。家族性腺瘤性息肉病為常染色體顯性遺傳，外顯率很高。

APC 基因突變位點與先天性視網膜色素上皮肥大的表型關係如下。

位於密碼子 446–1338 之間的突變：先天性視網膜色素上皮肥大的表型會規律出現。
位於密碼子1445-1578之間的突變：不會出現先天性視網膜色素上皮肥厚的表型。
外顯子10-15（密碼子463-1393）的突變：與先天性視網膜色素上皮肥厚（3個以上病灶）相關³⁾。
位於463-1387密碼子範圍之外的突變，如密碼子1597：與其他結腸外表現（如硬纖維瘤）相關，且不伴先天性視網膜色素上皮肥厚³⁾。

在家族性腺瘤性息肉病（Gardner症候群）中，由APC基因突變引起的骨瘤和軟組織腫瘤常伴隨出現，且80%的患者會在兒童期就於眼底出現深褐色色素斑。

Q 如果家族裡有人患有結腸息肉病，是否應該做眼科檢查？

對於家族性腺瘤性息肉病家系中的第一度親屬（高風險族群），建議自10歲起進行眼底篩檢。先天性視網膜色素上皮肥厚作為家族性腺瘤性息肉病標記的平均特異度為89%，平均敏感度為79%³⁾。建議採用眼科檢查、結腸鏡與基因檢測這三項聯合的方式。

診斷和檢查方法

診斷通常基於臨床，通常不需要額外檢查。透過確認眼底的典型色素性病變即可診斷。病變沒有隆起，因此與其他腫瘤的鑑別相對容易。彩色眼底照相有助於記錄和追蹤，廣角掃描雷射檢眼鏡被推薦作為篩檢工具。

影像學所見

主要影像學所見如下。

檢查	色素區	腔隙區	特別說明
FAF	低自發螢光	無螢光（視網膜色素上皮萎縮）	依成像方式不同，lacuna 可能呈假性高螢光
FA	螢光阻斷	透射螢光	無螢光滲漏
SD-OCT	視網膜色素上皮帶高反射、增厚，感光細胞層消失	視網膜色素上皮層變薄、缺損，光透過性增加	病灶下脈絡膜厚度正常
B型超音波	平坦，超音波下不可見	—	與脈絡膜黑色素瘤的重要鑑別點

詳細所見如下。

眼底自發螢光（FAF）：由於黑色素含量高，病灶整體呈低自發螢光。空隙區因視網膜色素上皮萎縮而呈無螢光¹⁾。
螢光素眼底血管攝影（FA）：色素區呈現螢光遮蔽，空隙區呈現透見螢光（transmission defect）。未見螢光滲漏^1,2)。
光學同調斷層掃描（OCT、SD-OCT）：病灶部位的視網膜色素上皮帶呈高反射並增厚，上方的光感受器層和外層視網膜消失。空隙區顯示視網膜色素上皮層變薄和缺損，以及光透過性增加。病灶下方脈絡膜厚度正常^1,2)。在光學同調斷層掃描中，病灶處視網膜變薄，視網膜色素上皮不規則增厚，光感受器內節/外節交界不清，後方脈絡膜可見測量光阻擋。
B型超音波：先天性視網膜色素上皮肥大呈平坦，在超音波上不可見（invisible）。這是與脈絡膜黑色素瘤的重要鑑別點^1,2)。
光學同調斷層血管造影（OCTA）：由於視網膜色素上皮增厚和黑色素沉積，評估受到限制，但在顯示脈絡膜血管方面優於螢光素眼底血管攝影和吲哚菁綠螢光造影。
視網膜電圖、眼電圖和A型超音波：對診斷沒有幫助。

鑑別診斷

以下整理主要鑑別疾病的特徵。

疾病	形狀・隆起	超音波所見	鑑別重點
脈絡膜黑色素瘤	穹隆狀/按鈕狀・隆起性	B掃描：可見脈絡膜挖掘	A掃描中低反射，血管搏動
脈絡膜母斑	平坦至輕度隆起	中至高回音	邊界不清，合併玻璃疣
先天性視網膜色素上皮肥厚	平坦	超音波下不可見	清楚的深色素病灶、隱窩

其他鑑別診斷包括黑色素細胞瘤、發炎後疤痕（如弓蟲感染後）、視網膜色素上皮增生、視網膜色素上皮腺瘤／腺癌、鐮狀細胞症的 black sunburst 病灶，以及 CGARPES（北極熊足跡：類似簇集型先天性視網膜色素上皮肥厚）等^1,2)。也有先天性視網膜色素上皮肥厚繼發腺瘤／腺癌的報告。與脈絡膜惡性黑色素瘤鑑別時，視網膜供養血管的存在與大量硬性滲出是鑑別重點。

5. 標準治療法

一般不需要積極介入，無症狀者以追蹤觀察為主。建議定期追蹤^1,2)。

針對罕見併發症，已有以下處置報告。

質子束治療：有用於罕見併發病例的報告。
光動力療法：有在合併脈絡膜新生血管的罕見病例中施行的報告¹⁾。

先天性視網膜色素上皮肥厚在家族性腺瘤性息肉病篩檢中的角色

先天性視網膜色素上皮肥厚是家族性腺瘤性息肉病一種非侵入性、快速、早期的表型篩檢標記³⁾。

一項分析28項研究、4451人的系統性回顧報告了以下資料³⁾。

作為家族性腺瘤性息肉病標記的平均特異度：89%（SD 14）
作為家族性腺瘤性息肉病標記的平均敏感度：79%（SD 8）
家族性腺瘤性息肉病組中先天性視網膜色素上皮肥厚的盛行率：76%（SD 24）
高風險組（第一等親）中先天性視網膜色素上皮肥厚的盛行率：37%（SD 21）
家族性腺瘤性息肉病組的平均病灶數：10.9個；高風險組：4.8個
家族性腺瘤性息肉病患者中的雙眼比例：69.4%
雙側性特異度：100%，敏感度83%（Tourino等）

篩檢建議如下。

對象：家族性腺瘤性息肉病患者的一等親屬（高風險族群）
開始時間：從10歲開始（或在大腸鏡檢查之前）
方法：採取眼底檢查、大腸鏡檢查與基因檢測三方面並行的方式³⁾
注意：僅憑先天性視網膜色素上皮肥大缺如，不能排除家族性腺瘤性息肉病³⁾

Q 先天性視網膜色素上皮肥大需要治療嗎？

一般只需觀察並定期追蹤即可。不過，若病灶快速增大或出現結節樣變化，應懷疑轉變為腺瘤或腺癌，並需要進一步檢查。若出現脈絡膜新生血管等罕見併發症，可考慮光動力治療等對症治療¹⁾。先天性視網膜色素上皮肥大本身通常不需要治療。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

組織學上，先天性視網膜色素上皮肥大的特徵是增大的視網膜色素上皮細胞形成單層結構，細胞內密集充滿巨大的黑素體。

在與家族性腺瘤性息肉病相關的非典型先天性視網膜色素上皮肥大中，可見黑色素顆粒形態的局部異常，其顯微結構與一般族群的先天性視網膜色素上皮肥大不同。除視網膜色素上皮肥大外，還伴有增生，並可見視網膜浸潤和視網膜血管變化。也可見多層結構或累及全層視網膜。其外觀呈腫瘤樣，但臨床上為良性³⁾。

病灶的時間性變化如下。

視細胞外節：病灶上的視細胞外節會隨著年齡增長而退化（外網膜層消失）。
隱窩部：膠質細胞取代視網膜色素上皮與視細胞層，並出現布魯赫膜增厚。
脈絡膜與內層視網膜：脈絡膜、脈絡膜毛細血管板與視網膜內層不受影響。

APC基因位於第5號染色體長臂（5q21-q22），編碼一種腫瘤抑制蛋白。疾病嚴重度以及是否有結腸外表現與突變位置有關。研究顯示，codon 1597等特定突變與硬纖維瘤等其他結腸外表現有關，且不伴隨先天性視網膜色素上皮肥大³⁾。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

先天性視網膜色素上皮肥大的時間變化與惡性化風險

在至少3年的追蹤中，46%至83%的先天性視網膜色素上皮肥大病灶會增大。也有少見報告指出，結節狀色素性腺癌可自先天性視網膜色素上皮肥大病灶發生。另有報告顯示，未治療的結節狀病灶可進展為有蒂腫瘤，並伴隨漿液性視網膜剝離。此外，據說發生於先天性視網膜色素上皮肥大內的周邊部視網膜色素上皮腫瘤，常合併黃斑前膜與囊樣黃斑水腫。

乳頭附近先天性視網膜色素上皮肥大的多模態影像學

Alshalan等（2025）報告了2例乳頭旁（juxtapapillary）先天性視網膜色素上皮肥厚¹⁾。他們對一名69歲女性（左眼，約7個視盤面積，幾乎環周）和一名50歲女性（右眼，約6個視盤面積，上方）進行了多模態影像檢查，並依據眼底自發螢光（病灶整體低自發螢光）、螢光素眼底血管造影（螢光阻斷並伴隱窩區透過）以及SD-OCT（視網膜色素上皮帶增厚、過反射，並伴外層結構消失，B掃描呈平坦）作出確診。乳頭旁病例的發生率據稱低於1%。

與PRPH2基因變異的關聯

Qiu等（2022）報告了一名39歲中國女性，因PRPH2基因變異（c.828+2T>C）導致retinitis punctata albescens（RPA），並合併多灶性先天性視網膜色素上皮肥厚⁴⁾。僅左眼可見簇狀先天性視網膜色素上皮肥厚，視網膜電圖顯示暗適應後b波振幅減低。家系分析在其母親、兒子和女兒中也證實存在同一變異，但眼底表現不同。PRPH2基因編碼一種光感受器特異性的膜糖蛋白，對桿細胞和錐細胞外節的形成至關重要。先天性視網膜色素上皮肥厚與PRPH2基因變異之間的因果關係尚未確立。

AI用於家族性腺瘤性息肉病篩檢

已有跡象表明，AI可用於家族性腺瘤性息肉病的先天性視網膜色素上皮肥厚篩檢³⁾。AI在糖尿病視網膜病變篩檢中的應用已有先例，未來有望將其用於大規模族群中，根據先天性視網膜色素上皮肥厚對家族性腺瘤性息肉病進行風險分層。

8. 參考文獻

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