A hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina é um hamartoma congênito do epitélio pigmentar da retina. O termo foi cunhado por Buettner em 1975.
A prevalência entre pessoas que fazem exame oftalmológico de rotina é de 1,2%. Não há diferença entre sexos nem entre raças. É uma lesão pigmentada única, plana e bem delimitada, frequentemente localizada na periferia média do fundo de olho, e contém lacunas (áreas despigmentadas) dentro da lesão. Cresce muito lentamente, e aumento de tamanho é visto em 80% dos casos em 5 anos. O local mais comum é a retina equatorial, especialmente a periferia temporal. O aparecimento junto à papila (juxtapapillary) é raro, em menos de 1%1).
No ICD-10, é classificada como Q14.1 (malformações congênitas da retina).
A hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina tem as seguintes 3 variantes.
A polipose adenomatosa familiar é uma síndrome de câncer de herança autossômica dominante. Sem tratamento, quase todos os pacientes desenvolvem câncer colorretal até a meia-idade. Os pólipos surgem a partir de cerca dos 10 anos, e o câncer colorretal a partir de cerca dos 15 anos. O câncer colorretal ocorre em 50% dos pacientes aos 40 anos e em quase 100% aos 60 anos. A hipertrofia congênita atípica do epitélio pigmentar da retina é a manifestação extracolônica mais precoce e mais frequente da polipose adenomatosa familiar, sendo observada em até 90% dos pacientes com polipose adenomatosa familiar.
A seguir estão os subtipos associados à polipose adenomatosa familiar.
Em geral é benigna, e a regressão espontânea e a transformação maligna são muito raras. No entanto, há relatos de adenoma pigmentado nodular e adenocarcinoma surgindo a partir da hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina. Além disso, a hipertrofia congênita atípica do epitélio pigmentar da retina está associada à polipose adenomatosa familiar, e, se a polipose adenomatosa familiar não for tratada, quase todos os casos desenvolvem câncer colorretal até a meia-idade. O acompanhamento regular e a colonoscopia quando necessário são importantes (veja a seção métodos de tratamento padrão para detalhes).
A hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina quase sempre não causa sintomas e é descoberta por acaso em exames oftalmológicos de rotina. Raramente, se a lesão se estender até a fóvea, pode causar diminuição da visão.
Os achados clínicos variam conforme a variante. As características das três variantes estão abaixo.
Tipo solitário
Forma: uma lesão única, plana e arredondada, hiperpigmentada.
Cor: cinza-claro a marrom a preto. A borda é lisa ou serrilhada.
Localização: geralmente na região equatorial, mais frequentemente no quadrante superotemporal.
Tamanho: Varia de 100 μm a vários diâmetros de disco óptico.
Lacunas: Pode incluir lacunas hipopigmentadas ou ser cercado por um halo despigmentado. Aumenta lentamente com o tempo.
Retina sobrejacente: Parece normal.
Tipo em agrupamentos (Bear tracks)
Forma: Várias lesões dispostas em agrupamentos (até 30 por agrupamento).
Tamanho: Cada lesão mede 100–300 μm. Tende a ser maior em direção à periferia.
Distribuição: Limitada a uma única região setorial ou quadrante do fundo de olho. Tipicamente de cinza-escuro a preto.
Lacunas/halo: Não há halo nem lacunas. Parece pegadas de urso (bear tracks).
Lateralidade: Unilateral ou bilateral (a bilateralidade é rara). Em geral, não há impacto funcional.
Atípico (associado à FAP)
Tamanho: Menor que o tipo solitário (50–100 μm de diâmetro).
Forma: Formas irregulares como oval, fusiforme, em vírgula e em cauda de peixe.
Distribuição: Distribui-se de forma irregular por todo o fundo de olho.
Bilateralidade: É bilateral em 78% dos pacientes. É a característica mais importante que sugere associação com a polipose adenomatosa familiar.
Lacunas: Lesões maiores podem conter lacunas e, às vezes, ser circundadas por um halo despigmentado ou lesões satélite.
Associação com a polipose adenomatosa familiar: Em famílias com polipose adenomatosa familiar, quando as lesões são múltiplas e bilaterais, a associação com a polipose adenomatosa familiar é praticamente certa.
Histologicamente, apresenta uma estrutura em monocamada, com grandes melanosomas densamente empacotados dentro de células do epitélio pigmentar da retina aumentadas (uma combinação de hiperplasia e hipertrofia celular). Nas áreas de lacuna, as células gliais substituem o epitélio pigmentar da retina e a camada de fotorreceptores, e a membrana de Bruch se espessa. A camada de fotorreceptores sobre a lesão degenera com a idade, e as camadas externas da retina desaparecem. A coroide, a coriocapilar e as camadas internas da retina permanecem inalteradas2).
A forma solitária é uma lesão única, redonda e grande com lacunas; a forma agrupada consiste em múltiplas lesões pequenas que formam agrupamentos e se parecem com pegadas de urso (bear tracks); a forma atípica é pequena, irregular e distribuída bilateralmente por todo o fundo de olho, sugerindo fortemente associação com a polipose adenomatosa familiar. A combinação de bilateralidade, multiplicidade e irregularidade é especialmente importante para diferenciar as lesões associadas à polipose adenomatosa familiar3).
A hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina é um hamartoma congênito, que se acredita resultar de anormalidade no desenvolvimento do epitélio pigmentar da retina durante a vida embrionária, mas nenhuma mutação genética específica foi identificada nas formas esporádicas solitária e agrupada.
A causa da hipertrofia congênita atípica do epitélio pigmentar da retina associada à polipose adenomatosa familiar é uma mutação no gene APC (adenomatous polyposis coli), localizado no braço longo do cromossomo 5 (5q21-q22). A polipose adenomatosa familiar é herdada de forma autossômica dominante, com alta penetrância.
A relação entre o local das mutações no gene APC e o fenótipo da hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina é a seguinte.
Na polipose adenomatosa familiar (síndrome de Gardner), junto com osteomas e tumores de tecido mole causados por mutações no gene APC, aparecem desde a infância manchas pigmentadas marrom-escuras no fundo de olho em 80% dos casos.
Nos parentes de primeiro grau de famílias com polipose adenomatosa familiar (grupo de alto risco), recomenda-se rastreamento do fundo de olho a partir dos 10 anos. A especificidade média da hipertrofia congênita do epitélio pigmentado da retina como marcador de polipose adenomatosa familiar foi relatada em 89%, e a sensibilidade média em 79%3). Recomenda-se uma abordagem combinada com exame oftalmológico, colonoscopia e teste genético.
O diagnóstico costuma ser clínico e, em geral, não são necessários exames adicionais. Ele pode ser diagnosticado pela confirmação das lesões pigmentadas características no fundo de olho. Não há lesões elevadas, então a distinção de outros tumores é relativamente fácil. A fotografia de fundo de olho em cores é útil para registro e acompanhamento, e recomenda-se um oftalmoscópio de varredura a laser de grande angular como ferramenta de rastreamento.
Os principais achados de imagem estão resumidos abaixo.
| Exame | Área pigmentada | Área lacunar | Observações especiais |
|---|---|---|---|
| FAF | baixa autofluorescência | sem fluorescência (atrofia do epitélio pigmentar da retina) | Dependendo da modalidade, a lacuna pode apresentar pseudo-hiperfluorescência |
| FA | bloqueio de fluorescência | fluorescência de transmissão | sem extravasamento de fluorescência |
| SD-OCT | a banda do epitélio pigmentar da retina é hiper-refletiva e espessada, com desaparecimento da camada de fotorreceptores | afinamento e perda da camada do epitélio pigmentar da retina, com aumento da transmitância da luz | a espessura coroideana abaixo da lesão é normal |
| ultrassonografia B-scan | plano e invisível ao ultrassom | — | ponto diferencial importante em relação ao melanoma de coroide |
Os achados detalhados são os seguintes.
A seguir, resumem-se as características das principais doenças diferenciais.
| Doença | Forma/elevação | Achados ultrassonográficos | Pontos-chave para diferenciação |
|---|---|---|---|
| Melanoma de coroide | Em cúpula/em botão, elevado | B-scan: escavação coroideana presente | A-scan: refletividade média a baixa, pulsação vascular |
| Nevo coroideano | Plano a levemente elevado | Eco médio a alto | Margens pouco definidas, com drusas |
| Hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina | Plano | Não visível ao ultrassom | Lesão pigmentada escura bem definida, lacunas |
Outros diagnósticos diferenciais incluem melanocitoma, cicatrizes pós-inflamatórias (como as da toxoplasmose), proliferação do epitélio pigmentar da retina, adenoma/adenocarcinoma do epitélio pigmentar da retina, a lesão black sunburst da doença falciforme e CGARPES (pegadas de urso-polar: semelhante à hipertrofia congênita agrupada do epitélio pigmentar da retina)1,2). Também há relatos de adenoma/adenocarcinoma secundários à hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina. Na diferenciação em relação ao melanoma maligno de coroide, a presença de vasos nutridores da retina e o acúmulo de muitos exsudatos duros são pontos importantes.
Em geral, não é necessária intervenção ativa, e os casos assintomáticos são acompanhados apenas com observação. Recomenda-se seguimento periódico1,2).
As seguintes abordagens foram relatadas para complicações raras.
A hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina é um marcador fenotípico de rastreamento não invasivo, rápido e precoce para a polipose adenomatosa familiar3).
Uma revisão sistemática que analisou 28 estudos e 4.451 pessoas relatou os seguintes dados3).
As recomendações de rastreio são as seguintes.
Em geral, a observação é suficiente e recomenda-se seguimento regular. No entanto, se a lesão aumentar rapidamente de tamanho ou surgir alteração nodular, deve-se suspeitar de transformação em adenoma ou adenocarcinoma e é necessária avaliação adicional. Se ocorrerem complicações raras, como neovascularização da coroide, pode-se considerar tratamento sintomático, como a terapia fotodinâmica1). O tratamento da própria hipertrofia congénita do epitélio pigmentado da retina geralmente não é necessário.
Histologicamente, a hipertrofia congénita do epitélio pigmentado da retina é caracterizada por uma única camada de células do epitélio pigmentado da retina aumentadas e densamente preenchidas por melanosomas gigantes.
Na hipertrofia congénita atípica do epitélio pigmentado da retina associada à polipose adenomatosa familiar, observam-se anomalias localizadas na morfologia dos grânulos de melanina, e ela difere microscopicamente da hipertrofia congénita do epitélio pigmentado da retina na população geral. Além da hipertrofia do epitélio pigmentado da retina, também há proliferação, com infiltração da retina e alterações nos vasos retinianos. Também podem ser observadas estruturas em múltiplas camadas ou envolvimento de toda a espessura da retina. Tem aspeto tumoral, mas é benigno do ponto de vista clínico3).
As alterações temporais da lesão são as seguintes.
O gene APC está localizado no braço longo do cromossomo 5 (5q21-q22) e codifica uma proteína supressora de tumor. A gravidade da doença e a presença ou ausência de manifestações extracolônicas estão associadas ao local da mutação. Foi demonstrado que mutações específicas, como a do códon 1597, estão associadas a outras manifestações extracolônicas, como tumores desmoides, e não são acompanhadas de hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina3).
A hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina aumenta em 46% a 83% dos casos durante acompanhamento de pelo menos 3 anos. Há relatos raros de adenocarcinoma pigmentado nodular surgindo de lesões de hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina. Também há relatos de lesões nodulares não tratadas que progridem para tumor pediculado com descolamento seroso de retina. Além disso, diz-se que os tumores periféricos do epitélio pigmentar da retina que surgem dentro da hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina são frequentemente acompanhados de membrana epirretiniana e edema macular cistóide.
Alshalan et al. (2025) relataram dois casos de hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina (CHRPE) juxtapapilar1). Eles realizaram imagem multimodal em uma mulher de 69 anos (olho esquerdo, cerca de 7 áreas discais, quase circunferencial) e em uma mulher de 50 anos (olho direito, cerca de 6 áreas discais, superior), e fizeram o diagnóstico definitivo com base na autofluorescência de fundo de olho (baixa autofluorescência em toda a lesão), na angiografia com fluoresceína (bloqueio da fluorescência com transmissão nas lacunas) e na SD-OCT (espessamento e hiper-refletividade da faixa do epitélio pigmentar da retina com perda da estrutura da camada externa, plana no B-scan). A frequência dos casos juxtapapilares é relatada como inferior a 1%.
Qiu et al. (2022) relataram o caso de uma mulher chinesa de 39 anos com retinite punctata albescens (RPA) causada por uma variante do gene PRPH2 (c.828+2T>C) e hipertrofia congênita multifocal do epitélio pigmentar da retina4). A hipertrofia congênita em agrupamentos do epitélio pigmentar da retina foi observada apenas no olho esquerdo, e a eletrorretinografia mostrou redução da onda b após a adaptação ao escuro. A análise familiar confirmou a mesma variante na mãe, no filho e na filha, mas os achados de fundo de olho foram diferentes. O gene PRPH2 codifica uma glicoproteína de membrana específica dos fotorreceptores e é essencial para a formação dos segmentos externos dos bastonetes e cones. A relação causal entre a hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina e variantes do gene PRPH2 ainda não está estabelecida.
Foi sugerido que a IA poderia ser usada para rastreamento da hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina na polipose adenomatosa familiar3). Já existe precedente do uso de IA no rastreamento da retinopatia diabética, e espera-se sua aplicação à estratificação de risco da polipose adenomatosa familiar com base na hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina em grandes populações.
