Nevo coroidal
1. O que é Nevo Coroideo?
Seção intitulada “1. O que é Nevo Coroideo?”O nevo coroideo é uma lesão pigmentada resultante da proliferação benigna de melanócitos na coroide. Ao exame de fundo de olho, aparece como uma lesão sub-retiniana acinzentada ou enegrecida, de formato arredondado ou oval, geralmente estática (não crescente).
A prevalência é de cerca de 5% em caucasianos e cerca de 0,3% em japoneses, sendo mais frequente no polo posterior. Também pode ser encontrada no equador ou na periferia extrema próxima à ora serrata. Na maioria dos casos, é descoberta incidentalmente durante exames oftalmológicos de rotina em adultos ou na avaliação de outras doenças.
A frequência de transformação maligna é relatada como 0,5–3% em 10 anos em estudos ocidentais. Em japoneses, acredita-se ser ainda mais rara, mas quando ocorre, é tratada como melanoma maligno de coroide. Cerca de 10% dos melanomas coroideos surgem de nevos conhecidos.
O nevo coroideo é uma lesão pigmentada benigna e, na maioria dos casos, não causa problemas. No entanto, se houver múltiplos fatores de risco, como espessura ou acúmulo de líquido, é necessário acompanhamento regular. Siga as orientações do seu médico para exames periódicos e procure atendimento precoce se surgirem novos sintomas, como alterações na visão, moscas volantes ou fotopsia.
2. Principais Sintomas e Achados Clínicos
Seção intitulada “2. Principais Sintomas e Achados Clínicos”
Sintomas Subjetivos
Seção intitulada “Sintomas Subjetivos”A maioria dos nevos coroideos é assintomática e descoberta sem queixas subjetivas. Se a lesão se estender à mácula ou próximo ao disco óptico, ou se houver líquido sub-retiniano, os seguintes sintomas podem aparecer.
- Baixa acuidade visual ou metamorfopsia: quando atinge a mácula
- Fotopsia: devido à estimulação mecânica da retina
- Moscas volantes: Raramente ocorrem devido ao efeito no vítreo
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”Os achados típicos do nevo coroideano são os seguintes:
- Elevação sub-retiniana arredondada cinza-escura
- Diâmetro geralmente dentro de 3 diâmetros de disco óptico (DD)
- Altura (espessura) inferior a 2 mm e baixa, inferior a 1/5 do diâmetro
- Bordas relativamente nítidas
- Geralmente curso estático (não progressivo)
Pigmento laranja (depósito de lipofuscina) é um importante preditor de transformação maligna. É um depósito de pigmento de envelhecimento produzido pelo EPR (epitélio pigmentar da retina), confirmado como hiperfluorescência na autofluorescência de fundo.
Presença de líquido sub-retiniano é um achado de alerta, sugerindo ruptura da barreira do EPR. Se houver líquido sub-retiniano, é necessária investigação detalhada considerando transformação maligna.
Avaliação de Risco de Transformação Maligna pelo TFSOM-UHHD
Seção intitulada “Avaliação de Risco de Transformação Maligna pelo TFSOM-UHHD”Para diferenciar nevo coroideano de melanoma coroideano, utiliza-se o critério TFSOM-UHHD que avalia os seguintes 8 fatores de risco.
| Item | Critério | Significado |
|---|---|---|
| Thickness (Espessura) | Mais de 2 mm | Aumento do volume tumoral |
| Fluid (Líquido) | Presença de líquido sub-retiniano | Ruptura da barreira do EPR |
| Symptoms (Sintomas) | Fotopsia e moscas volantes | Indicador de atividade tumoral |
| Orange pigment (Pigmento laranja) | Depósito de lipofuscina | Atividade metabólica tumoral |
| Margin (Margem) | A 3 mm ou menos do disco óptico | Risco de infiltração no disco |
| Ultrasound Hollow (Hipoecogênico ao ultrassom) | Hipoecogenicidade interna | Densidade vascular tumoral |
| Halo absent (Ausência de halo) | Sem halo (auréola) | Ausência de indicadores benignos |
| Drusen absent (Ausência de drusas) | Sem drusas | Ausência de alterações crônicas |
A relação entre o número de fatores de risco e a probabilidade de crescimento em 5 anos é mostrada abaixo.
| Número de fatores de risco | Probabilidade de crescimento em 5 anos |
|---|---|
| 0 | Cerca de 3% |
| 1 | Cerca de 38% |
| 2 ou mais | >50% |
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”Mecanismo de Ocorrência
Seção intitulada “Mecanismo de Ocorrência”O nevo coroidal é uma lesão resultante da proliferação benigna de melanócitos na coroide, e a causa exata é desconhecida. Ocorre frequentemente de forma esporádica.
Fatores de Risco para Transformação Maligna
Seção intitulada “Fatores de Risco para Transformação Maligna”Os seguintes fatores sistêmicos e clínicos são considerados como aumentando o risco de transformação maligna.
- Íris clara e pele branca (caucasianos/escandinavos)
- Melanocitose ocular congênita (doença ocular associada ao nevo de Ota)
- Histórico familiar de melanoma uveal
- Síndrome de predisposição tumoral BAP1 (mutação germinativa na proteína associada ao BRCA1)
Cada fator do TFSOM-UHHD reflete o risco local de transformação maligna.
- Pigmento laranja (lipofuscina): O acúmulo de pigmento de envelhecimento derivado do EPR é um indicador de atividade tumoral
- Líquido subretiniano: Sugere ruptura da barreira do EPR pelo tumor
- Espessura ≥2 mm: Reflete aumento do volume tumoral
- Contato papilar: Aumenta o risco de invasão do nervo óptico
- Baixa refletividade interna ao ultrassom: Sugere a presença de vasos intra-tumorais
Anormalidades Genéticas e Transformação Maligna
Seção intitulada “Anormalidades Genéticas e Transformação Maligna”A transformação maligna em melanoma de coroide envolve o acúmulo de anormalidades genéticas. As principais anormalidades associadas incluem monossomia 3 (cromossomo 3 único) e mutações BAP1. Essas mutações são frequentemente detectadas no melanoma de coroide, mas geralmente não são encontradas em nevos benignos.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”Exame de Fundo de Olho e Fotografia de Fundo
Seção intitulada “Exame de Fundo de Olho e Fotografia de Fundo”O exame de fundo de olho (oftalmoscopia, fotografia de fundo de olho de campo amplo) é a base para triagem e acompanhamento. O registro contínuo de fotografias de fundo de olho é essencial para determinar o crescimento tumoral, e a fotografia de campo amplo (como Optos) também é útil.
Tomografia de Coerência Óptica (OCT)
Seção intitulada “Tomografia de Coerência Óptica (OCT)”A OCT é excelente na visualização de líquido sub-retiniano e alterações do EPR. Com a EDI-OCT (OCT de imagem profunda), a avaliação da estrutura coroidal é possível, e os seguintes achados são observados.
- Sombramento coroidal óptico
- Presença ou ausência de líquido sub-retiniano
- Alterações do EPR (atrofia, elevação)
- Material hiperrefletivo sub-retiniano (SRHM)
Autofluorescência de Fundo
Seção intitulada “Autofluorescência de Fundo”O pigmento laranja (lipofuscina) é representado como uma fluorescência alta mais brilhante que drusas. É útil para avaliar a deposição de lipofuscina e auxilia na determinação do risco de transformação maligna.
Angiografia Fluoresceínica (AF)
Seção intitulada “Angiografia Fluoresceínica (AF)”Na AF (angiografia fluoresceínica), observa-se um padrão de hiperfluorescência. A fluorescência bloqueada pelo pigmento se mistura com a hiperfluorescência devido à deposição de lipofuscina.
Ultrassonografia (Modo B e Doppler Colorido)
Seção intitulada “Ultrassonografia (Modo B e Doppler Colorido)”O ultrassom modo B é usado para medir a altura do tumor e avaliar o padrão ecogênico interno. O ultrassom Doppler colorido pode confirmar a presença ou ausência de fluxo sanguíneo pulsátil na base do tumor. No nevo coroideu, o Doppler colorido é frequentemente negativo (sem fluxo tumoral), enquanto no melanoma é frequentemente positivo. Esse achado é um importante ponto de diferenciação entre nevo e melanoma.
Diagnóstico Diferencial de Tumores Coroideus (3 Principais Doenças)
Seção intitulada “Diagnóstico Diferencial de Tumores Coroideus (3 Principais Doenças)”Abaixo estão as características das principais doenças no diagnóstico diferencial de tumores coroideus.
| Melanoma Maligno | Hemangioma | Tumor Metastático | |
|---|---|---|---|
| Cor | Preto, cinza, marrom | Laranja-avermelhado | Amarelo-esbranquiçado |
| Forma | Elevado | Fusiforme | Em placa |
| Descolamento de retina | Ausente a moderado | Ausente a leve | Acentuado |
| Crescimento | Relativamente lento | Ausente | Rápido |
Outros diagnósticos diferenciais incluem hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina (CHRPE), hemorragia coroidal e melanocitoma.
Varia muito de acordo com o número de fatores de risco. Dos 8 itens do TFSOM-UHHD, se não houver fatores de risco, a probabilidade de crescimento em 5 anos é de cerca de 3%. Mas com um fator de risco, sobe para cerca de 38%, e com dois ou mais, ultrapassa 50%. O acompanhamento regular com ultrassom e fotografia de fundo de olho é importante e, se for observado aumento, muda-se rapidamente para o plano de tratamento do melanoma maligno coroidal.
5. Métodos de tratamento padrão
Seção intitulada “5. Métodos de tratamento padrão”A base do tratamento do nevo coroidal é a observação. Atualmente, não há tratamento medicamentoso ou cirúrgico para o nevo em si, e o aumento da lesão é monitorado por exames de fundo de olho regulares.
Lesões de baixo risco (sem fatores de risco, nevo pequeno)
Seção intitulada “Lesões de baixo risco (sem fatores de risco, nevo pequeno)”Nevos pequenos sem fatores de risco do TFSOM-UHHD são gerenciados como de baixo risco.
- Intervalo de observação: Exame de fundo de olho regular a cada 12–24 meses
- Registrar a presença ou ausência de crescimento com fotografia de fundo e ultrassom modo B
- Se não houver achados anormais, continuar o acompanhamento no mesmo ritmo
Lesões de médio a alto risco (com fatores de risco)
Seção intitulada “Lesões de médio a alto risco (com fatores de risco)”Se um ou mais fatores de risco do TFSOM-UHHD forem identificados, realizar observação regular cuidadosa.
- Reexame após 3 meses do exame inicial (para verificar crescimento)
- Depois, a cada 6 meses, continuar com fotografia de fundo e ultrassom por toda a vida
- Tumores pequenos com 3 ou mais fatores de risco devem considerar iniciar tratamento imediatamente sem aguardar registros de crescimento
Quando o crescimento é confirmado
Seção intitulada “Quando o crescimento é confirmado”Se o crescimento tumoral for confirmado durante o acompanhamento, mudar a estratégia de tratamento para melanoma maligno de coroide. As opções específicas de tratamento são determinadas de acordo com o tamanho do tumor e a função visual, sendo indicadas radioterapia (braquiterapia com placa, terapia com prótons) ou enucleação (consulte o artigo sobre melanoma de coroide e corpo ciliar para detalhes).
Os intervalos de observação variam conforme o risco. Em lesões de baixo risco sem fatores de risco, recomenda-se a cada 12–24 meses. Já em lesões de médio/alto risco com fatores de risco, o reexame deve ser feito após os primeiros 3 meses, e depois continuar com exame de fundo de olho e ultrassonografia a cada 6 meses por toda a vida. O mais importante é continuar a observação regular.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”Mecanismo de Proliferação Benigna
Seção intitulada “Mecanismo de Proliferação Benigna”O nevo coroideano é uma lesão resultante da proliferação benigna local de melanócitos da coroide. Os melanócitos coroideanos normais derivam das células da crista neural e possuem capacidade de produzir pigmento. No estágio de proliferação benigna, a morfologia celular é mantida e não ocorre crescimento invasivo ou metástase.
Mecanismo Molecular da Transformação Maligna
Seção intitulada “Mecanismo Molecular da Transformação Maligna”A transformação maligna do nevo coroideano em melanoma requer o acúmulo de múltiplas alterações genéticas.
- Mutações GNAQ/GNA11: Mutações iniciadoras encontradas em cerca de 90% dos melanomas coroideanos. Causam ativação constitutiva de proteínas de ligação ao GTP, ativando persistentemente múltiplas vias de sinalização, como a via MAPK.
- Monossomia do cromossomo 3 (Monossomy 3): Mutação secundária fortemente associada ao risco de metástase.
- Mutações BAP1: Associadas ao maior risco de metástase. Também conhecido como gene causador da síndrome de predisposição tumoral BAP1.
- Mutações SF3B1: Risco intermediário de metástase. Caracterizado por metástase tardia.
- Mutações EIF1AX: Menor risco de metástase.
No estágio de nevo, essas mutações malignas geralmente não são encontradas. Acredita-se que o acúmulo de anormalidades genéticas cause uma mudança gradual de benigno para maligno.
Significado Biológico dos Fatores de Risco
Seção intitulada “Significado Biológico dos Fatores de Risco”Cada item do TFSOM-UHHD reflete as seguintes condições patológicas.
Pigmento laranja (lipofuscina): Pigmento de envelhecimento produzido pelo EPR. Reflete a atividade metabólica do tumor e a interação entre tumor e EPR; quanto maior a atividade tumoral, maior o acúmulo.
Líquido subretiniano: Indica ruptura da barreira do EPR devido ao tumor. Quando o tumor cresce e se ativa, a função de bomba do EPR diminui, levando ao acúmulo de líquido abaixo da retina.
Baixa refletividade interna no ultrassom: Sugere alta densidade de vasos sanguíneos intra-tumorais. No melanoma de coroide, os vasos intra-tumorais são abundantes e frequentemente mostram baixa refletividade interna. Em nevos benignos, o padrão de eco interno é geralmente homogêneo e de alta refletividade.
Doppler colorido positivo (fluxo pulsátil): Indica suprimento sanguíneo independente dentro do tumor. Nevos são frequentemente Doppler colorido negativos, um importante ponto de diferenciação do melanoma.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras”Validação da Precisão dos Critérios TFSOM-UHHD
Seção intitulada “Validação da Precisão dos Critérios TFSOM-UHHD”Estudos de validação da sensibilidade e especificidade dos critérios TFSOM-UHHD continuam, e espera-se melhorar a precisão do uso clínico. Futuramente, pode ser possível uma estratificação de risco mais precisa com um modelo de cálculo de risco de 5 anos.
Aplicação da OCT Angiografia
Seção intitulada “Aplicação da OCT Angiografia”A imagem não invasiva de vasos intra-tumorais usando OCT angiografia (OCTA) está sendo estudada. A combinação com Doppler colorido ultrassom deve melhorar ainda mais a precisão da diferenciação entre nevo e melanoma.
Avaliação Quantitativa do Pigmento Laranja
Seção intitulada “Avaliação Quantitativa do Pigmento Laranja”O desenvolvimento de um método de avaliação quantitativa da lipofuscina (pigmento laranja) usando autofluorescência de fundo está em andamento. O objetivo é melhorar a precisão da predição de risco através da quantificação da quantidade de pigmento.
Estratificação de Risco por Biomarcadores Moleculares
Seção intitulada “Estratificação de Risco por Biomarcadores Moleculares”A pesquisa de avaliação genômica não invasiva usando biópsia líquida (por exemplo, DNA tumoral circulante no sangue) está em andamento. Futuramente, pode ser combinada com achados de fundo para detecção precoce de transformação maligna.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Finger PT. Laser treatment for choroidal melanoma. Surv Ophthalmol. 2023;68(2):211-224.
- Qureshi MB, Lentz PC, Xu TT, White LJ, Olsen TW, Pulido JS, et al. Choroidal Nevus Features Associated with Subspecialty Referral. Ophthalmol Retina. 2023;7(12):1097-1108. PMID: 37517800.
- Chien JL, Sioufi K, Surakiatchanukul T, Shields JA, Shields CL. Choroidal nevus: a review of prevalence, features, genetics, risks, and outcomes. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(3):228-237. PMID: 28141766.