맥락막 모반

1. 맥락막 모반이란?

맥락막 모반은 맥락막의 멜라닌 세포가 양성 증식한 색소성 병변입니다. 안저 검사에서 회흑색의 둥근 망막하 병변으로 관찰되며, 일반적으로 정지성(비증대성) 경과를 보입니다.

유병률은 서양인에서 약 5%, 일본인에서 약 0.3% 정도이며, 후극부에 비교적 많이 분포합니다. 적도부나 톱니연 근처의 최주변부에서도 발견될 수 있습니다. 대부분의 경우 성인의 정기 안과 검진이나 다른 질환 평가 시 우연히 발견됩니다.

악성 전환의 빈도는 서양 보고에서 0.5~3%/10년으로 알려져 있습니다. 일본인에서는 더 드문 것으로 생각되지만, 악성 전환된 경우 맥락막 악성 흑색종(맥락막 흑색종)으로 치료합니다. 약 10%의 맥락막 흑색종이 기존 모반에서 발생한다는 보고가 있습니다.

Q 안저에 검은 그림자가 있다고 들었습니다. 암 가능성이 있나요?

맥락막 모반은 양성 색소성 병변으로 대부분 문제되지 않습니다. 그러나 두께나 액체 저류 등 여러 위험 인자가 겹치는 경우 정기적인 경과 관찰이 필요합니다. 담당 의사의 지시에 따라 정기 검사를 받고, 시력 변화, 비문증, 광시증 등의 새로운 증상이 나타나면 조기에 진료를 받으십시오.

2. 주요 증상과 임상 소견

Villegas VM, et al. Optical Coherence Tomography Angiography of Two Choroidal Nevi Variants. Case Rep Ophthalmol Med. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5654279. License: CC BY.

좌안 안저 사진에서 시신경 유두에 인접하여 발생한 색소성 맥락막 모반(유두 인접형)이 관찰됩니다. 본문 “주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 맥락막 모반의 전형적인 안저 소견에 해당합니다.

자각 증상

맥락막 모반의 대부분은 무증상이며, 자각 증상 없이 발견됩니다. 병변이 황반부나 시신경 유두 근처에 미치거나 망막하액을 동반하는 경우 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

시력 저하·변시증: 황반에 영향을 미친 경우
광시증: 망막에 대한 기계적 자극으로 인한
비문증: 드물게 유리체 영향으로 발생

임상 소견

전형적인 맥락막 모반의 소견은 다음과 같습니다.

회흑색의 원형 망막하 융기
직경은 일반적으로 3유두직경(DD) 이내
높이(두께)는 2mm 미만으로 낮고, 직경의 1/5 이하
경계가 비교적 명확
일반적으로 정지성(비진행성) 경과

**주황색 색소(리포푸신 침착)**는 악성 전환의 중요한 예측 인자입니다. RPE(망막색소상피)가 생성하는 노화 색소의 침착으로, 안저자가형광에서 고형광으로 확인됩니다.

망막하액의 존재는 주의해야 할 소견이며, RPE 장벽의 파괴를 시사합니다. 망막하액이 있는 경우 악성 전환을 염두에 둔 정밀 검사가 필요합니다.

TFSOM-UHHD를 이용한 악성 전환 위험 평가

맥락막 모반과 맥락막 흑색종의 감별을 위해, 다음 8가지 위험 인자를 평가하는 TFSOM-UHHD 기준을 사용합니다.

항목	기준	의의
T 두께	2mm 초과	종양 부피 증가
F 액체	망막하액 존재	RPE 장벽 파괴
S 증상	광시증 및 비문증	종양 활성 지표
O 주황색 색소	리포푸신 침착	종양 대사 활성
M 경계	시신경 유두로부터 3mm 이내	유두 침윤 위험
Ultrasound Hollow（초음파 저반향）	내부 저반향	종양 혈관 밀도
Halo absent（후광 부재）	후광(광륜) 없음	양성 지표 부재
Drusen absent（드루젠 부재）	드루젠 없음	만성 변화 부재

위험 인자 수와 5년 내 성장 확률의 관계는 다음과 같습니다.

위험 인자 수	5년 성장 확률
0개	약 3%
1개	약 38%
2개 이상	50% 초과

3. 원인 및 위험 요인

발생 기전

맥락막 모반은 맥락막의 멜라닌 세포가 양성 증식한 병변으로, 명확한 원인은 알려져 있지 않습니다. 대부분 산발적으로 발생합니다.

악성 전환 위험 인자

다음의 전신적 및 임상적 인자는 악성 전환 위험을 증가시키는 것으로 생각됩니다.

밝은 색 홍채 및 흰 피부 (백인/북유럽계)
선천성 안구 흑색증 (오타 모반 관련 안질환)
포도막 흑색종의 가족력
BAP1 종양 소인 증후군 (BRCA1 관련 단백질 1의 생식세포 돌연변이)

TFSOM-UHHD의 각 인자는 국소적 악성 전환 위험을 반영합니다.

주황색 색소(리포푸신): RPE 유래 노화 색소 축적은 종양 활성의 지표입니다
망막하액: 종양에 의한 RPE 장벽 파괴를 시사합니다
두께 2mm 이상: 종양 부피 증가를 반영합니다
유두 접촉 : 시신경 침윤 위험 증가
초음파 내부 저반사 : 종양 내 혈관 존재 시사

유전자 이상과 악성 전환

맥락막 흑색종으로의 악성 전환에는 유전자 이상의 축적이 관여합니다. 주요 관련 이상으로는 단염색체 3(제3염색체 단일염색체) 및 BAP1 돌연변이가 알려져 있습니다. 이러한 돌연변이는 맥락막 흑색종에서 높은 빈도로 검출되지만, 양성 모반에서는 일반적으로 발견되지 않습니다.

4. 진단 및 검사 방법

안저 검사 및 안저 사진

안저 검사(검안경, 광각 안저 촬영) 는 선별 검사 및 경과 관찰의 기본입니다. 연속적인 안저 사진 기록은 종양 성장 판단에 필수적이며, 광각 안저 촬영(Optos 등)도 유용합니다.

광간섭단층촬영(OCT)

OCT는 망막하액 및 RPE 변화 시각화에 탁월합니다. EDI-OCT(고심도 촬영 OCT)에서는 맥락막 구조 평가가 가능하며, 다음과 같은 소견이 관찰됩니다.

광학적 맥락막 그림자
망막하액의 유무
RPE 변화(위축, 융기)
망막하 고반사 물질(SRHM)

안저 자가형광

주황색 색소(리포푸신)는 드루젠보다 밝은 고형광으로 나타납니다. 리포푸신 침착 평가에 유용하며, 악성 전환 위험 판단에 도움이 됩니다.

형광안저조영술(FA)

FA(형광안저조영술)에서는 과형광 패턴이 관찰됩니다. 색소에 의한 차단 형광과 리포푸신 침착에 의한 과형광이 혼재합니다.

초음파 검사(B모드, 컬러 도플러)

B모드 초음파는 종양의 높이 측정과 내부 에코 패턴 평가에 사용됩니다. 컬러 도플러 초음파에서는 종양 기저부의 박동성 혈류 유무를 확인할 수 있습니다. 맥락막 모반은 컬러 도플러 음성(종양 혈류 없음)인 경우가 많고, 흑색종은 컬러 도플러 양성인 경우가 많습니다. 이 소견은 모반과 흑색종의 중요한 감별점입니다.

맥락막 종양의 감별(3대 질환)

맥락막 종양의 주요 감별 질환의 특징은 다음과 같습니다.

	악성 흑색종	혈관종	전이성 종양
색조	검정, 회색, 갈색	주홍색	황백색
모양	높이가 높음	방추형	판상
망막박리	없음~중등도	없음~경도	현저함
성장	비교적 완만	없음	빠름

기타 감별 질환으로 망막색소상피의 선천성 비대(CHRPE), 맥락막 출혈, 흑색세포종(멜라노사이토마)이 있습니다.

Q 맥락막 모반이 악성화될 위험은 어느 정도인가요?

위험 인자의 수에 따라 크게 다릅니다. TFSOM-UHHD의 8개 항목 중 위험 인자가 0개이면 5년 내 성장 확률은 약 3%입니다. 그러나 1개이면 약 38%, 2개 이상이면 50%를 초과합니다. 정기적인 초음파 및 안저 사진 추적이 중요하며, 증가가 확인되면 즉시 맥락막 악성 흑색종의 치료 방침으로 전환합니다.

5. 표준 치료법

맥락막 모반의 기본 치료는 경과 관찰입니다. 현재 모반 자체에 대한 약물 치료나 수술 적응증은 없으며, 정기적인 안저 검사로 병변의 증가를 감시합니다.

저위험 병변(위험 인자 없음, 소형 모반)

TFSOM-UHHD의 위험 인자가 없는 소형 모반은 저위험으로 관리합니다.

관찰 간격: 12~24개월마다 정기적인 안저 검사
안저 사진 및 초음파 B-모드로 성장 여부 기록
이상 소견이 없으면 동일한 간격으로 경과 관찰 지속

중고위험 병변(위험 인자 있음)

TFSOM-UHHD 위험 인자가 1개 이상 있는 경우 신중한 정기 관찰을 시행합니다.

초기 검사 후 3개월에 재검사(성장 여부 확인)
이후 6개월마다 안저 사진 및 초음파 검사를 평생 지속
3개 이상의 위험 인자를 가진 작은 종양은 성장 기록을 기다리지 않고 신속히 치료 시작을 고려

성장이 확인된 경우

경과 관찰 중 종양의 성장이 확인되면 맥락막 악성 흑색종으로 치료 방침을 전환합니다. 구체적인 치료 선택은 종양 크기와 시 기능에 따라 결정되며, 방사선 치료(플라크 근접치료, 양성자선 치료) 또는 안구 적출술이 적용됩니다(자세한 내용은 맥락막 및 모양체 흑색종 문서 참조).

Q 맥락막 모반의 경과 관찰은 얼마나 자주 필요한가요?

위험도에 따라 관찰 간격이 다릅니다. 위험 인자가 없는 저위험 병변은 12~24개월에 한 번이 기준입니다. 반면, 위험 인자를 가진 중고위험 병변은 처음 3개월 후 재검사하고, 이후 6개월마다 안저 검사와 초음파 검사를 평생 지속합니다. 정기 관찰의 지속이 가장 중요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

양성 증식의 기전

맥락막 모반은 맥락막의 멜라닌 세포가 국소적으로 양성 증식한 병변입니다. 정상 맥락막 멜라닌 세포는 신경능선 세포(neural crest cell)에서 유래하며 색소 생성 능력을 가지고 있습니다. 양성 증식 단계에서는 세포의 형태가 유지되며 침윤성 증식이나 전이는 발생하지 않습니다.

악성 전환의 분자 기전

맥락막 모반에서 흑색종으로의 악성 전환에는 여러 유전자 이상의 축적이 필요합니다.

GNAQ/GNA11 변이: 맥락막 흑색종의 약 90%에서 검출되는 시작 변이. 지속적인 GTP 결합 활성화 상태를 초래하여 MAPK 경로 등 여러 신호 경로를 지속적으로 활성화합니다.
Monosomy 3 (3번 염색체 단일 염색체): 전이 위험과 강하게 연관된 이차 변이
BAP1 변이: 가장 높은 전이 위험과 관련됨. BAP1 종양 소인 증후군의 원인 유전자로도 알려짐
SF3B1 변이: 중등도의 전이 위험. 지연 전이가 특징
EIF1AX 변이: 가장 낮은 전이 위험

모반 단계에서는 이러한 악성 변이가 일반적으로 관찰되지 않습니다. 유전자 이상이 축적되면서 양성에서 악성으로의 연속적인 변화가 일어난다고 생각됩니다.

위험 인자의 생물학적 의의

각 TFSOM-UHHD 항목은 다음과 같은 병태를 반영합니다.

주황색 색소(리포푸신): RPE가 생성하는 노화 색소. 종양의 대사 활성이나 종양과 RPE의 상호작용을 반영하며, 종양 활성이 높을수록 축적이 증가합니다.

망막하액: 종양으로 인한 RPE 장벽 파괴를 시사하는 소견. 종양이 성장하고 활성화되면 RPE 펌프 기능이 저하되어 망막 아래에 액체가 축적됩니다.

초음파 내부 저에코: 종양 내 혈관 밀도가 높음을 시사합니다. 맥락막 흑색종은 종양 내 혈관이 풍부하여 내부 저에코를 보이는 경우가 많습니다. 양성 모반은 일반적으로 균일하고 높은 에코의 내부 에코 패턴을 보입니다.

컬러 도플러 양성(박동성 혈류): 종양에 고유한 혈액 공급이 있음을 나타냅니다. 모반은 컬러 도플러 음성인 경우가 많으며, 이는 흑색종과의 중요한 감별점입니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

TFSOM-UHHD 기준의 정확도 검증

TFSOM-UHHD 기준의 민감도와 특이도에 대한 검증 연구가 지속되고 있으며, 임상 사용 정확도 향상이 기대됩니다. 향후 5년 위험 계산 모델을 통합한 보다 정밀한 위험 계층화가 실현될 가능성이 있습니다.

OCT 혈관조영술의 응용

OCT 혈관조영술(OCTA)을 이용한 종양 내 혈관의 비침습적 가시화 연구가 진행되고 있습니다. 컬러 도플러 초음파와 결합하여 모반과 흑색종의 감별 정확도를 더욱 향상시킬 것으로 기대됩니다.

주황색 색소의 정량적 평가

안저 자가형광을 이용한 리포푸신(주황색 색소)의 정량적 평가 방법 개발이 진행 중입니다. 색소량의 정량화를 통한 위험 예측 정확도 향상이 목표입니다.

분자 바이오마커를 이용한 위험 계층화

액체 생검(혈중 순환 종양 DNA 등)을 이용한 비침습적 유전체 평가 연구가 진행 중입니다. 향후 안저 소견과 결합하여 악성 전환의 조기 발견에 활용될 가능성이 있습니다.

8. 참고문헌

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Qureshi MB, Lentz PC, Xu TT, White LJ, Olsen TW, Pulido JS, et al. Choroidal Nevus Features Associated with Subspecialty Referral. Ophthalmol Retina. 2023;7(12):1097-1108. PMID: 37517800.
Chien JL, Sioufi K, Surakiatchanukul T, Shields JA, Shields CL. Choroidal nevus: a review of prevalence, features, genetics, risks, and outcomes. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(3):228-237. PMID: 28141766.