Nevus koroid

Poin penting penyakit ini

• Nevus koroid adalah proliferasi jinak melanosit koroid, sering ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fundus orang dewasa.
• Prevalensi sekitar 5% pada orang Barat, sedangkan pada orang Jepang sekitar 0,3%.
• Sebagian besar bersifat statis dan transformasi ganas jarang terjadi, namun evaluasi faktor risiko menggunakan TFSOM-UHHD (kriteria penilaian risiko 8 item) penting.
• Jika faktor risiko 0, probabilitas pertumbuhan dalam 5 tahun hanya sekitar 3%, tetapi jika 2 atau lebih, meningkat menjadi lebih dari 50%.
• Lesi risiko rendah dipantau setiap 12–24 bulan, lesi risiko tinggi setiap 6 bulan dengan pemeriksaan fundus rutin.
• Jika terbukti membesar, rencana tata laksana diubah menjadi melanoma maligna koroid.

1. Apa itu Nevus Koroid?

Nevus koroid adalah lesi berpigmen akibat proliferasi jinak melanosit di koroid. Pada pemeriksaan fundus, tampak sebagai lesi subretina keabu-abuan kehitaman berbentuk bulat atau oval, dan biasanya bersifat statis (tidak membesar).

Prevalensi sekitar 5% pada orang Kaukasia dan sekitar 0,3% pada orang Jepang, lebih sering ditemukan di kutub posterior. Kadang juga ditemukan di ekuator atau daerah perifer dekat ora serrata. Sebagian besar ditemukan secara tidak sengaja saat pemeriksaan mata rutin dewasa atau evaluasi penyakit lain.

Frekuensi transformasi ganas dilaporkan 0,5–3% per 10 tahun pada laporan Barat. Pada orang Jepang dianggap lebih jarang, namun jika terjadi transformasi ganas, ditangani sebagai melanoma maligna koroid. Sekitar 10% melanoma koroid dilaporkan berasal dari nevus yang diketahui.

Q Saya diberi tahu ada bayangan hitam di fundus. Apakah mungkin kanker?

A

Nevus koroid adalah lesi berpigmen jinak dan umumnya tidak bermasalah. Namun, jika terdapat beberapa faktor risiko seperti ketebalan atau akumulasi cairan, diperlukan pemantauan rutin. Ikuti petunjuk dokter untuk pemeriksaan rutin, dan segera periksakan jika muncul gejala baru seperti perubahan penglihatan, floaters, atau fotopsia.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Foto fundus nevus koroid berpigmen yang berdekatan dengan diskus optikus (mata kiri)

Villegas VM, et al. Optical Coherence Tomography Angiography of Two Choroidal Nevi Variants. Case Rep Ophthalmol Med. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5654279. License: CC BY.

Foto fundus mata kiri menunjukkan nevus koroid berpigmen yang berdekatan dengan diskus optikus (tipe juxtapapiler). Sesuai dengan temuan fundus tipikal nevus koroid yang dibahas di bagian «Gejala Utama dan Temuan Klinis».

Gejala Subjektif

Sebagian besar nevus koroid tidak bergejala dan ditemukan tanpa keluhan subjektif. Jika lesi meluas ke makula atau dekat diskus optikus, atau disertai cairan subretina, gejala berikut dapat muncul.

• Penurunan tajam penglihatan atau metamorphopsia: jika meluas ke makula
• Fotopsia: akibat rangsangan mekanis pada retina
• Floaters (floaters): Jarang terjadi akibat pengaruh pada vitreus

Temuan Klinis

Temuan khas nevus koroid adalah sebagai berikut:

• Elevasi subretina berbentuk bulat telur berwarna abu-abu kehitaman
• Diameter biasanya dalam 3 diameter diskus optikus (DD)
• Tinggi (ketebalan) kurang dari 2 mm dan rendah, kurang dari 1/5 diameter
• Batas relatif jelas
• Biasanya perjalanan statis (tidak membesar)

Pigmen oranye (deposit lipofuscin) merupakan prediktor penting transformasi maligna. Ini adalah deposit pigmen penuaan yang diproduksi oleh RPE (epitel pigmen retina), dikonfirmasi sebagai hiperfluoresensi pada autofluoresensi fundus.

Adanya cairan subretina merupakan temuan yang perlu diwaspadai, menunjukkan gangguan sawar RPE. Jika ditemukan cairan subretina, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut dengan mempertimbangkan transformasi maligna.

Penilaian Risiko Transformasi Maligna dengan TFSOM-UHHD

Untuk membedakan nevus koroid dan melanoma koroid, digunakan kriteria TFSOM-UHHD yang menilai 8 faktor risiko berikut.

Item	Kriteria	Makna
Thickness (Ketebalan)	Lebih dari 2 mm	Peningkatan volume tumor
Fluid (Cairan)	Adanya cairan subretina	Gangguan sawar RPE
Symptoms (Gejala)	Fotopsia dan floaters	Indikator aktivitas tumor
Orange pigment (Pigmen oranye)	Deposit lipofuscin	Aktivitas metabolik tumor
Margin (Tepi)	Dalam 3 mm dari diskus optikus	Risiko infiltrasi ke diskus
Ultrasound Hollow (Hiporeflektif pada USG)	Hiporeflektif internal	Kepadatan pembuluh darah tumor
Halo absent (Tidak ada halo)	Tidak ada halo (lingkaran cahaya)	Tidak ada indikator jinak
Drusen absent (Tidak ada drusen)	Tidak ada drusen	Tidak ada perubahan kronis

Hubungan antara jumlah faktor risiko dan probabilitas pertumbuhan dalam 5 tahun ditunjukkan di bawah ini.

Jumlah faktor risiko	Probabilitas pertumbuhan 5 tahun
0	Sekitar 3%
1	Sekitar 38%
2 atau lebih	>50%

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Mekanisme Terjadinya

Nevus koroid adalah lesi akibat proliferasi jinak melanosit di koroid, dan penyebab pastinya tidak diketahui. Sering terjadi secara sporadis.

Faktor Risiko Transformasi Ganas

Faktor sistemik dan klinis berikut dianggap meningkatkan risiko transformasi ganas.

• Iris terang dan kulit putih (orang Kaukasia/Skandinavia)
• Melanositosis okular kongenital (penyakit mata terkait nevus Ota)
• Riwayat keluarga melanoma uveal
• Sindrom predisposisi tumor BAP1 (mutasi germline pada protein terkait BRCA1)

Setiap faktor TFSOM-UHHD mencerminkan risiko transformasi ganas lokal.

• Pigmen oranye (lipofuscin): Akumulasi pigmen penuaan dari RPE merupakan indikator aktivitas tumor
• Cairan subretina: Menunjukkan gangguan sawar RPE akibat tumor
• Ketebalan ≥2 mm: Mencerminkan peningkatan volume tumor
• Kontak papil: Meningkatkan risiko invasi ke saraf optik
• Reflektivitas internal rendah pada USG: Menunjukkan adanya pembuluh darah intra tumor

Kelainan Genetik dan Transformasi Ganas

Transformasi ganas menjadi melanoma koroid melibatkan akumulasi kelainan genetik. Kelainan utama yang terkait termasuk monosomi 3 (kromosom 3 tunggal) dan mutasi BAP1. Mutasi ini sering terdeteksi pada melanoma koroid, tetapi biasanya tidak ditemukan pada nevus jinak.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pemeriksaan Fundus dan Foto Fundus

Pemeriksaan fundus (oftalmoskop, fotografi fundus sudut lebar) adalah dasar untuk skrining dan pemantauan. Pencatatan foto fundus secara berkelanjutan sangat penting untuk menentukan pertumbuhan tumor, dan fotografi fundus sudut lebar (seperti Optos) juga berguna.

Optical Coherence Tomography (OCT)

OCT unggul dalam memvisualisasikan cairan subretina dan perubahan RPE. Dengan EDI-OCT (OCT kedalaman tinggi), evaluasi struktur koroid dapat dilakukan, dan temuan berikut diamati.

• Bayangan koroid optik
• Ada tidaknya cairan subretina
• Perubahan RPE (atrofi, elevasi)
• Material hiperreflektif subretina (SRHM)

Autofluoresensi Fundus

Pigmen oranye (lipofuscin) digambarkan sebagai fluoresensi tinggi yang lebih terang dari drusen. Berguna untuk mengevaluasi deposisi lipofuscin dan membantu menentukan risiko transformasi ganas.

Angiografi Fluorescein (FA)

Pada FA (angiografi fluorescein), diamati pola hiperfluoresen. Fluoresensi yang terblokir oleh pigmen bercampur dengan hiperfluoresen akibat deposisi lipofuscin.

Pemeriksaan Ultrasonografi (B-mode dan Color Doppler)

Ultrasonografi B-mode digunakan untuk mengukur tinggi tumor dan mengevaluasi pola ekogenisitas internal. Ultrasonografi Color Doppler dapat memastikan ada tidaknya aliran darah berdenyut di dasar tumor. Pada nevus koroid, Color Doppler sering negatif (tidak ada aliran darah tumor), sedangkan pada melanoma sering positif. Temuan ini merupakan poin penting dalam membedakan nevus dan melanoma.

Diagnosis Banding Tumor Koroid (3 Penyakit Utama)

Berikut adalah karakteristik penyakit utama dalam diagnosis banding tumor koroid.

	Melanoma Maligna	Hemangioma	Tumor Metastasis
Warna	Hitam, abu-abu, coklat	Merah jingga	Kuning keputihan
Bentuk	Tinggi	Spindel	Plat
Ablasioretina	Tidak ada hingga sedang	Tidak ada hingga ringan	Berat
Pertumbuhan	Relatif lambat	Tidak ada	Cepat

Diagnosis banding lainnya termasuk hipertrofi kongenital epitel pigmen retina (CHRPE), perdarahan koroid, dan melanositoma.

Q Seberapa besar risiko nevus koroid menjadi ganas?

A

Sangat bervariasi tergantung jumlah faktor risiko. Dari 8 item TFSOM-UHHD, jika tidak ada faktor risiko, probabilitas pertumbuhan dalam 5 tahun sekitar 3%. Namun dengan satu faktor risiko naik menjadi sekitar 38%, dan dengan dua atau lebih melebihi 50%. Pemantauan rutin dengan USG dan foto fundus penting, dan jika ditemukan pembesaran, segera beralih ke rencana pengobatan melanoma ganas koroid.

5. Metode pengobatan standar

Dasar pengobatan nevus koroid adalah observasi. Saat ini tidak ada pengobatan obat atau operasi untuk nevus itu sendiri, dan pemantauan pembesaran lesi dilakukan melalui pemeriksaan fundus rutin.

Lesi risiko rendah (tanpa faktor risiko, nevus kecil)

Nevus kecil tanpa faktor risiko TFSOM-UHHD dikelola sebagai risiko rendah.

• Interval pengamatan: Pemeriksaan fundus mata rutin setiap 12–24 bulan
• Dokumentasikan ada tidaknya pertumbuhan dengan foto fundus dan USG B-mode
• Jika tidak ditemukan kelainan, lanjutkan observasi dengan interval yang sama

Lesi risiko sedang-tinggi (dengan faktor risiko)

Jika ditemukan satu atau lebih faktor risiko TFSOM-UHHD, lakukan observasi rutin yang cermat.

• Pemeriksaan ulang 3 bulan setelah pemeriksaan awal (untuk memeriksa pertumbuhan)
• Selanjutnya, setiap 6 bulan, lanjutkan foto fundus dan USG seumur hidup
• Tumor kecil dengan 3 atau lebih faktor risiko harus dipertimbangkan untuk memulai pengobatan segera tanpa menunggu catatan pertumbuhan

Jika pertumbuhan terkonfirmasi

Jika pertumbuhan tumor terkonfirmasi selama observasi, ubah strategi pengobatan menjadi melanoma maligna koroid. Pilihan pengobatan spesifik ditentukan berdasarkan ukuran tumor dan fungsi visual, dan terapi radiasi (brakiterapi plak, terapi proton) atau enukleasi dapat diindikasikan (lihat artikel melanoma koroid dan badan siliar untuk detail).

Pentingnya pemeriksaan rutin

Meskipun didiagnosis nevus koroid, sebagian besar kasus berjalan tanpa masalah. Melanjutkan pemeriksaan fundus secara teratur dengan interval yang ditentukan oleh dokter adalah cara terbaik untuk deteksi dini. Jika muncul gejala baru seperti fotopsia, floaters, atau perubahan penglihatan, segera periksakan diri tanpa menunggu pemeriksaan berikutnya.

Observasi jangka panjang nevus dengan faktor risiko

Nevus dengan beberapa faktor risiko seperti ketebalan ≥2 mm, cairan subretina, pigmen oranye, atau kontak dengan diskus optikus memerlukan observasi rutin seumur hidup. Jika observasi dihentikan, ada risiko terlewatkannya transformasi maligna. Penting untuk melanjutkan pemeriksaan rutin meskipun tidak ada gejala.

Q Seberapa sering diperlukan observasi untuk nevus koroid?

A

Interval pengamatan bervariasi tergantung risiko. Pada lesi berisiko rendah tanpa faktor risiko, dianjurkan setiap 12–24 bulan sekali. Sementara itu, pada lesi berisiko sedang-tinggi dengan faktor risiko, pemeriksaan ulang dilakukan setelah 3 bulan pertama, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fundus dan ultrasonografi setiap 6 bulan seumur hidup. Yang terpenting adalah melanjutkan pengamatan rutin.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme Proliferasi Jinak

Nevus koroid adalah lesi akibat proliferasi jinak lokal melanosit koroid. Melanosit koroid normal berasal dari sel krista neural dan memiliki kemampuan memproduksi pigmen. Pada tahap proliferasi jinak, bentuk sel tetap terjaga, dan tidak terjadi pertumbuhan invasif atau metastasis.

Mekanisme Molekuler Transformasi Ganas

Transformasi ganas dari nevus koroid menjadi melanoma memerlukan akumulasi beberapa kelainan genetik.

• Mutasi GNAQ/GNA11: Mutasi inisiasi yang ditemukan pada sekitar 90% melanoma koroid. Menyebabkan aktivasi konstan protein pengikat GTP, sehingga secara terus-menerus mengaktifkan beberapa jalur sinyal seperti jalur MAPK.
• Monosomi 3 (kehilangan satu kromosom 3): Mutasi sekunder yang sangat terkait dengan risiko metastasis.
• Mutasi BAP1: Terkait dengan risiko metastasis tertinggi. Juga dikenal sebagai gen penyebab sindrom predisposisi tumor BAP1.
• Mutasi SF3B1: Risiko metastasis sedang. Ditandai dengan metastasis yang terlambat.
• Mutasi EIF1AX: Risiko metastasis terendah.

Pada tahap nevus, mutasi ganas ini biasanya tidak ditemukan. Akumulasi kelainan genetik diyakini menyebabkan perubahan bertahap dari jinak menjadi ganas.

Signifikansi Biologis Faktor Risiko

Setiap item TFSOM-UHHD mencerminkan kondisi patologis berikut.

Pigmen oranye (lipofuscin): Pigmen penuaan yang diproduksi oleh RPE. Mencerminkan aktivitas metabolik tumor dan interaksi antara tumor dan RPE, semakin tinggi aktivitas tumor, semakin banyak akumulasinya.

Cairan subretina: Menunjukkan gangguan sawar RPE akibat tumor. Saat tumor tumbuh dan aktif, fungsi pompa RPE menurun, menyebabkan cairan terkumpul di bawah retina.

Reflektivitas internal rendah pada USG: Menunjukkan kepadatan pembuluh darah intra tumor yang tinggi. Pada melanoma koroid, pembuluh darah intra tumor sering melimpah dan menunjukkan reflektivitas internal rendah. Pada nevus jinak, pola gema internal biasanya homogen dan reflektivitas tinggi.

Positif Doppler warna (aliran pulsatif): Menunjukkan adanya suplai darah independen di dalam tumor. Nevus sering negatif Doppler warna, menjadi titik diferensiasi penting dari melanoma.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian dan bukan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Validasi Akurasi Kriteria TFSOM-UHHD

Studi validasi sensitivitas dan spesifisitas kriteria TFSOM-UHHD terus berlanjut, dan diharapkan dapat meningkatkan akurasi penggunaan klinis. Di masa depan, stratifikasi risiko yang lebih presisi dengan model perhitungan risiko 5 tahun mungkin dapat dicapai.

Aplikasi OCT Angiografi

Pencitraan non-invasif pembuluh darah intra tumor menggunakan OCT angiografi (OCTA) sedang diteliti. Kombinasi dengan Doppler warna USG diharapkan dapat lebih meningkatkan akurasi diferensiasi antara nevus dan melanoma.

Evaluasi Kuantitatif Pigmen Oranye

Pengembangan metode evaluasi kuantitatif lipofuscin (pigmen oranye) menggunakan autofluoresensi fundus sedang berlangsung. Tujuannya adalah meningkatkan akurasi prediksi risiko melalui kuantifikasi jumlah pigmen.

Stratifikasi Risiko dengan Biomarker Molekuler

Penelitian evaluasi genomik non-invasif menggunakan biopsi cair (misalnya DNA tumor sirkulasi dalam darah) sedang berlangsung. Di masa depan, mungkin dapat dikombinasikan dengan temuan fundus untuk deteksi dini transformasi ganas.

8. Referensi

1. Finger PT. Laser treatment for choroidal melanoma. Surv Ophthalmol. 2023;68(2):211-224.
2. Qureshi MB, Lentz PC, Xu TT, White LJ, Olsen TW, Pulido JS, et al. Choroidal Nevus Features Associated with Subspecialty Referral. Ophthalmol Retina. 2023;7(12):1097-1108. PMID: 37517800.
3. Chien JL, Sioufi K, Surakiatchanukul T, Shields JA, Shields CL. Choroidal nevus: a review of prevalence, features, genetics, risks, and outcomes. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(3):228-237. PMID: 28141766.