Nevus coroideo
1. ¿Qué es un nevus coroideo?
Sección titulada «1. ¿Qué es un nevus coroideo?»Un nevus coroideo es una lesión pigmentada causada por la proliferación benigna de melanocitos en la coroides. En el examen de fondo de ojo aparece como una lesión subretiniana redondeada de color gris negruzco y generalmente sigue un curso estacionario (sin crecimiento).
La prevalencia es de aproximadamente el 5% en occidentales y alrededor del 0.3% en japoneses, con una distribución relativamente alta en el polo posterior. También puede encontrarse cerca del ecuador o en la periferia extrema cerca de la ora serrata. En muchos casos, se descubre incidentalmente durante exámenes oculares de rutina en adultos o en la evaluación de otras enfermedades.
La frecuencia de transformación maligna se reporta como 0.5–3% por 10 años en informes occidentales. Se considera aún más rara en japoneses, pero si ocurre la transformación maligna, se trata como melanoma maligno coroideo (melanoma coroideo). Se ha reportado que aproximadamente el 10% de los melanomas coroideos surgen de un nevus preexistente.
El nevus coroideo es una lesión pigmentada benigna y generalmente no es un problema. Sin embargo, si hay múltiples factores de riesgo como grosor o acumulación de líquido, es necesario un seguimiento regular. Siga las indicaciones de su médico para los chequeos regulares, y si experimenta cambios en la visión, moscas volantes o destellos de luz, busque atención médica de inmediato.
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»
Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»La mayoría de los nevos coroideos son asintomáticos y se descubren sin síntomas subjetivos. Si la lesión se extiende a la mácula o cerca del disco óptico, o si hay líquido subretiniano, pueden aparecer los siguientes síntomas.
- Disminución de la visión y metamorfopsia: cuando la mácula está afectada
- Fotopsia: debido a la estimulación mecánica de la retina
- Moscas volantes: Raramente ocurren por afectación vítrea
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»Los hallazgos típicos de un nevus coroideo son los siguientes:
- Elevación subretiniana redondeada de color gris negruzco
- Diámetro generalmente dentro de 3 diámetros de disco óptico (DD)
- Altura (grosor) menor de 2 mm, perfil bajo, ≤1/5 del diámetro
- Bordes relativamente bien definidos
- Curso generalmente estacionario (no progresivo)
Pigmento anaranjado (depósito de lipofuscina) es un predictor importante de transformación maligna. Es un depósito de pigmento de envejecimiento producido por el EPR (epitelio pigmentario de la retina) y aparece como hiperautofluorescencia en la autofluorescencia del fondo de ojo.
Presencia de líquido subretiniano es un hallazgo preocupante y sugiere ruptura de la barrera del EPR. Si hay líquido subretiniano, se requiere una evaluación adicional para transformación maligna.
Evaluación del riesgo de transformación maligna mediante TFSOM-UHHD
Sección titulada «Evaluación del riesgo de transformación maligna mediante TFSOM-UHHD»Para diferenciar el nevus coroideo del melanoma coroideo, se utilizan los criterios TFSOM-UHHD, que evalúan los siguientes 8 factores de riesgo.
| Factor | Criterio | Significado |
|---|---|---|
| T Grosor | Mayor de 2 mm | Aumento del volumen tumoral |
| F Líquido | Presencia de líquido subretiniano | Ruptura de la barrera del EPR |
| S Síntomas | Fotopsia y moscas volantes | Indicador de actividad tumoral |
| O Pigmento naranja | Depósito de lipofuscina | Actividad metabólica tumoral |
| M Margen | A menos de 3 mm del disco óptico | Riesgo de infiltración del disco óptico |
| Ultrasound Hollow (hipoecoico) | Hipoecogenicidad interna | Densidad vascular tumoral |
| Halo absent (ausencia de halo) | Sin halo (anillo de luz) | Ausencia de indicador benigno |
| Drusen absent (ausencia de drusas) | Sin drusas | Ausencia de cambios crónicos |
La relación entre el número de factores de riesgo y la probabilidad de crecimiento en 5 años se muestra a continuación.
| Número de factores de riesgo | Probabilidad de crecimiento a 5 años |
|---|---|
| 0 | Aproximadamente 3% |
| 1 | Aproximadamente 38% |
| 2 o más | >50% |
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Mecanismo de aparición
Sección titulada «Mecanismo de aparición»El nevus coroideo es una proliferación benigna de melanocitos en la coroides, y se desconoce la causa exacta. Ocurre con frecuencia de forma esporádica.
Factores de riesgo de transformación maligna
Sección titulada «Factores de riesgo de transformación maligna»Se considera que los siguientes factores sistémicos y clínicos aumentan el riesgo de transformación maligna.
- Iris de color claro y piel blanca (ascendencia caucásica/nórdica)
- Melanocitosis ocular congénita (enfermedad ocular asociada al nevus de Ota)
- Antecedentes familiares de melanoma uveal
- Síndrome de predisposición tumoral BAP1 (mutación germinal de la proteína 1 asociada a BRCA1)
Cada factor de TFSOM-UHHD refleja el riesgo local de transformación maligna.
- Pigmento naranja (lipofuscina): La acumulación de pigmento de envejecimiento derivado del EPR indica actividad tumoral
- Líquido subretiniano: Sugiere ruptura de la barrera del EPR por el tumor
- Grosor ≥2 mm: Refleja aumento del volumen tumoral
- Contacto con el disco óptico: Mayor riesgo de invasión del nervio óptico
- Baja reflectividad interna en ecografía: Sugiere presencia de vasos intratumorales
Anomalías genéticas y transformación maligna
Sección titulada «Anomalías genéticas y transformación maligna»La transformación maligna a melanoma coroideo implica la acumulación de anomalías genéticas. Las principales anomalías asociadas incluyen monosomía 3 y mutaciones de BAP1. Estas mutaciones se detectan con frecuencia en el melanoma coroideo, pero generalmente no se encuentran en los nevos benignos.
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»Examen de fondo de ojo y fotografía de fondo
Sección titulada «Examen de fondo de ojo y fotografía de fondo»El examen de fondo de ojo (oftalmoscopia, fotografía de fondo de campo amplio) es la base para el cribado y el seguimiento. El registro seriado de fotografías de fondo es esencial para determinar el crecimiento tumoral, y la fotografía de fondo de campo amplio (p. ej., Optos) también es útil.
Tomografía de coherencia óptica (OCT)
Sección titulada «Tomografía de coherencia óptica (OCT)»La OCT es excelente para visualizar el líquido subretiniano y los cambios en el EPR. La OCT-EDI (OCT de imagen de profundidad mejorada) permite evaluar la estructura coroidea, y se observan los siguientes hallazgos:
- Sombreado coroideo óptico
- Presencia de líquido subretiniano
- Cambios en el EPR (atrofia, elevación)
- Material hiperreflectivo subretiniano (SRHM)
Autofluorescencia de fondo
Sección titulada «Autofluorescencia de fondo»El pigmento naranja (lipofuscina) aparece como una hiperfluorescencia más brillante que los drusen. Es útil para evaluar la deposición de lipofuscina y ayuda a determinar el riesgo de transformación maligna.
Angiografía con fluoresceína (FA)
Sección titulada «Angiografía con fluoresceína (FA)»La FA (angiografía con fluoresceína) muestra un patrón hiperfluorescente. Se mezclan la fluorescencia de bloqueo por pigmento y la hiperfluorescencia por depósito de lipofuscina.
Ecografía (modo B, Doppler color)
Sección titulada «Ecografía (modo B, Doppler color)»La ecografía en modo B se utiliza para medir la altura del tumor y evaluar el patrón de eco interno. La ecografía Doppler color permite confirmar la presencia o ausencia de flujo sanguíneo pulsátil en la base del tumor. Los nevos coroideos suelen ser Doppler color negativos (sin flujo tumoral), mientras que los melanomas suelen ser Doppler color positivos. Este hallazgo es un punto importante de diferenciación entre nevos y melanomas.
Diagnóstico diferencial de tumores coroideos (tres enfermedades principales)
Sección titulada «Diagnóstico diferencial de tumores coroideos (tres enfermedades principales)»A continuación se muestran las características de los principales diagnósticos diferenciales de los tumores coroideos.
| Melanoma maligno | Hemangioma | Tumor metastásico | |
|---|---|---|---|
| Color | Negro, gris, marrón | Rojo anaranjado | Amarillo blanquecino |
| Forma | Alto | Fusiforme | En placa |
| Desprendimiento de retina | Ninguno a moderado | Ninguno a leve | Marcado |
| Crecimiento | Relativamente lento | Ninguno | Rápido |
Otros diagnósticos diferenciales incluyen hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina (CHRPE), hemorragia coroidea y melanocitoma.
Varía mucho según el número de factores de riesgo. De los 8 ítems de TFSOM-UHHD, si hay 0 factores de riesgo, la probabilidad de crecimiento en 5 años es aproximadamente del 3%. Sin embargo, con 1 factor de riesgo aumenta a aproximadamente el 38%, y con 2 o más supera el 50%. Es importante el seguimiento regular con ecografía y fotografía de fondo de ojo, y si se observa aumento de tamaño, cambiar rápidamente al tratamiento del melanoma maligno coroideo.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»El tratamiento básico del nevus coroideo es la observación. Actualmente no existe tratamiento farmacológico ni indicación quirúrgica para el nevus en sí, y se realizan exámenes regulares del fondo de ojo para vigilar el aumento de tamaño de la lesión.
Lesiones de bajo riesgo (sin factores de riesgo, nevus pequeño)
Sección titulada «Lesiones de bajo riesgo (sin factores de riesgo, nevus pequeño)»Los nevus pequeños sin factores de riesgo según TFSOM-UHHD se manejan como de bajo riesgo.
- Intervalo de observación: Examen de fondo de ojo regular cada 12–24 meses
- Registrar el crecimiento mediante fotografía de fondo de ojo y ecografía modo B
- Si no hay hallazgos anormales, continuar el seguimiento con la misma frecuencia
Lesiones de riesgo intermedio/alto (con factores de riesgo)
Sección titulada «Lesiones de riesgo intermedio/alto (con factores de riesgo)»Si se presenta uno o más factores de riesgo TFSOM-UHHD, se realiza una observación regular cuidadosa.
- Reexaminar a los 3 meses después del examen inicial (verificar crecimiento)
- Luego, continuar cada 6 meses con fotografía de fondo de ojo y ecografía de por vida
- Para tumores pequeños con 3 o más factores de riesgo, considerar iniciar tratamiento rápidamente sin esperar documentación de crecimiento
Cuando se confirma crecimiento
Sección titulada «Cuando se confirma crecimiento»Si se confirma crecimiento tumoral durante el seguimiento, se cambia la estrategia de tratamiento a la de melanoma maligno coroideo. Las opciones de tratamiento específicas se determinan según el tamaño del tumor y la función visual, e incluyen radioterapia (braquiterapia con placa, terapia con protones) o enucleación (consulte el artículo sobre melanoma coroideo y del cuerpo ciliar para más detalles).
El intervalo de observación varía según el riesgo. Para lesiones de bajo riesgo sin factores de riesgo, se recomienda una vez cada 12 a 24 meses. Para lesiones de riesgo intermedio o alto con factores de riesgo, se realiza un nuevo examen después de los primeros 3 meses, seguido de un examen de fondo de ojo y ecografía cada 6 meses de por vida. La continuación de la observación regular es lo más importante.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»Mecanismo de proliferación benigna
Sección titulada «Mecanismo de proliferación benigna»Un nevus coroideo es una lesión causada por la proliferación benigna localizada de melanocitos coroideos. Los melanocitos coroideos normales se originan de las células de la cresta neural y tienen capacidad de producir pigmento. En la etapa de proliferación benigna, la morfología celular se conserva y no se produce crecimiento invasivo ni metástasis.
Mecanismos moleculares de la transformación maligna
Sección titulada «Mecanismos moleculares de la transformación maligna»La transformación maligna de un nevus coroideo a melanoma requiere la acumulación de múltiples anomalías genéticas.
- Mutaciones GNAQ/GNA11: Mutaciones iniciadoras detectadas en aproximadamente el 90% de los melanomas coroideos. Provocan una activación constitutiva de la unión a GTP, activando persistentemente múltiples vías de señalización como la vía MAPK.
- Monosomía 3: Una mutación secundaria fuertemente asociada con el riesgo de metástasis.
- Mutaciones BAP1: Asociadas con el mayor riesgo de metástasis. También conocido como el gen causante del síndrome de predisposición tumoral BAP1.
- Mutaciones SF3B1: Riesgo metastásico moderado, caracterizado por metástasis tardía.
- Mutaciones EIF1AX: Menor riesgo metastásico.
Estas mutaciones malignas generalmente no se encuentran en la etapa de nevus. Se cree que la acumulación de anomalías genéticas conduce a un cambio continuo de benigno a maligno.
Significado biológico de los factores de riesgo
Sección titulada «Significado biológico de los factores de riesgo»Cada elemento de TFSOM-UHHD refleja la siguiente patología.
Pigmento naranja (lipofuscina): Un pigmento de envejecimiento producido por el EPR. Refleja la actividad metabólica del tumor y la interacción entre el tumor y el EPR; la acumulación aumenta con una mayor actividad tumoral.
Líquido subretiniano: Un hallazgo que sugiere la ruptura de la barrera del EPR por el tumor. Cuando el tumor crece y se activa, la función de bomba del EPR disminuye y se acumula líquido debajo de la retina.
Baja reflectividad interna en ecografía: Sugiere una alta densidad de vasos intratumorales. El melanoma coroideo a menudo tiene abundantes vasos intratumorales y muestra baja reflectividad interna. Los nevus benignos generalmente tienen un patrón de eco interno uniforme y de alta reflectividad.
Doppler color positivo (flujo pulsátil): Indica que el tumor tiene su propio suministro de sangre. Los nevus suelen ser Doppler color negativos, lo que es un punto de diferenciación importante con el melanoma.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras»Validación de la precisión de los criterios TFSOM-UHHD
Sección titulada «Validación de la precisión de los criterios TFSOM-UHHD»Los estudios de validación de la sensibilidad y especificidad de los criterios TFSOM-UHHD continúan, y se espera una mejora en la precisión de uso clínico. En el futuro, es posible que se logre una estratificación de riesgo más precisa que incorpore un modelo de cálculo de riesgo a 5 años.
Aplicación de la angiografía por OCT
Sección titulada «Aplicación de la angiografía por OCT»Se está investigando la visualización no invasiva de los vasos intratumorales mediante angiografía por OCT (OCTA). Combinada con la ecografía Doppler color, se espera que mejore aún más la precisión para diferenciar nevus de melanoma.
Evaluación cuantitativa del pigmento naranja
Sección titulada «Evaluación cuantitativa del pigmento naranja»Se está desarrollando un método de evaluación cuantitativa de la lipofuscina (pigmento naranja) mediante autofluorescencia de fondo de ojo. El objetivo es mejorar la precisión de la predicción del riesgo mediante la cuantificación de la cantidad de pigmento.
Estratificación de riesgo mediante biomarcadores moleculares
Sección titulada «Estratificación de riesgo mediante biomarcadores moleculares»Se está avanzando en la investigación de la evaluación genómica no invasiva mediante biopsia líquida (p. ej., ADN tumoral circulante en sangre). En el futuro, podría combinarse con los hallazgos del fondo de ojo para la detección temprana de la transformación maligna.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Finger PT. Laser treatment for choroidal melanoma. Surv Ophthalmol. 2023;68(2):211-224.
- Qureshi MB, Lentz PC, Xu TT, White LJ, Olsen TW, Pulido JS, et al. Choroidal Nevus Features Associated with Subspecialty Referral. Ophthalmol Retina. 2023;7(12):1097-1108. PMID: 37517800.
- Chien JL, Sioufi K, Surakiatchanukul T, Shields JA, Shields CL. Choroidal nevus: a review of prevalence, features, genetics, risks, and outcomes. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(3):228-237. PMID: 28141766.