La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) es una técnica de diagnóstico por imagen no invasiva que visualiza los vasos sanguíneos aplicando el principio de la OCT (tomografía de coherencia óptica). La OCT fue inventada en la década de 1990 y genera imágenes de cortes transversales de alta resolución basadas en interferometría de baja coherencia. Se ha convertido en uno de los métodos de diagnóstico por imagen más importantes en oftalmología.
La OCT convencional tiene un bajo contraste entre los capilares y el tejido retiniano, lo que limita su capacidad para monitorear cambios vasculares. La angiografía fluoresceínica (AF) y la angiografía con verde de indocianina (ICGA) requieren la administración intravenosa de contraste, conllevando riesgo de shock anafiláctico. Además, solo proporcionan imágenes bidimensionales sin información de profundidad de las lesiones.
La OCTA supera estas limitaciones al visualizar tridimensionalmente los vasos sanguíneos a diferentes profundidades sin el uso de contraste. Es útil para enfermedades que causan anomalías en la circulación retiniana (como retinopatía diabética, oclusión de la vena retiniana), anomalías en la circulación del nervio óptico (como glaucoma, neuropatía óptica isquémica) y condiciones que involucran neovascularización coroidea.
En neurooftalmología, la evaluación de los capilares peripapilares radiales (RPC) alrededor del disco óptico es particularmente importante. La disminución de la densidad vascular se observa en áreas correspondientes a los defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina (NFLD) vistos en el examen de fondo de ojo.
Q¿Cuál es la mayor diferencia entre la OCTA y la angiografía fluoresceínica convencional (FA/ICGA)?
A
La OCTA no requiere contraste, es no invasiva y permite una evaluación tridimensional y por capas de la red vascular. La FA/ICGA puede detectar fugas de fluoresceína y defectos de llenado, pero conlleva riesgo de anafilaxia por la administración de contraste, y las imágenes obtenidas son solo bidimensionales. Ambas son complementarias; la OCTA no puede evaluar la fuga de fluoresceína.
2. Hallazgos de OCTA y aplicaciones clínicas en neurooftalmología
Ruihan Hu, Qiuyan Wu, Zuohuizi Yi et al. Multimodal imaging of optic nerve head abnormalities in high myopia. Frontiers in Neurology. 2024 Apr 23; 15:1366593. Figure 3. PMCID: PMC11075756. License: CC BY.
Imágenes de en face OCTA y SS-OCT que muestran PHOMS. La imagen de OCT-Angiography muestra…
En las enfermedades neurooftalmológicas, los principales cambios vasculares observados en la OCTA son los siguientes.
Disminución de la densidad vascular (pérdida capilar): Se observa en atrofia óptica, glaucoma y después de neuritis óptica. Se distribuye en áreas correspondientes al NFLD.
Dilatación y tortuosidad vascular: Se observa en la fase aguda del edema de papila y en algunos casos de neuritis óptica.
Vacío de flujo (pérdida de señal): Áreas de ausencia de flujo sanguíneo detectadas a nivel de la capa coriocapilar (CC). Útil para evaluar lesiones coroideas en enfermedades inflamatorias sistémicas como la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y la granulomatosis con poliangeítis.
Ovillo de vasos enmarañados (formación vascular en madeja): Un patrón característico formado por capilares dilatados y tortuosos en la superficie del disco óptico en el edema de papila.
Principales indicaciones y hallazgos característicos de la OCTA
Esclerosis múltiple (EM): Se observa adelgazamiento de la RNFL independientemente de la presencia de neuritis óptica. El índice de flujo sanguíneo de la cabeza del nervio óptico (ONH-FI) se reduce significativamente en ojos con antecedentes de neuritis óptica. El uso combinado con parámetros estructurales de OCT mejora la precisión de la detección.
Papilitis (edema de disco óptico inflamatorio): El edema de disco inflamatorio no muestra pérdida vascular. Se mantiene la distribución radial de los capilares peripapilares.
Neuropatía óptica isquémica
Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (no arterítica): Se observa alteración del flujo sanguíneo capilar peripapilar tanto en la fase aguda como en la crónica. El sector temporal tiene la mayor densidad de flujo sanguíneo y es el más afectado en los ojos con neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica. En la fase crónica, la densidad vascular de la ONH y peripapilar se asocia directamente con el daño de la RNFL y los defectos del campo visual.
AAION (arterítica): Las características incluyen dilatación de los capilares peripapilares superficiales y no perfusión focal de los capilares retinianos superficiales y profundos.
Enfermedades hereditarias y degenerativas
LHON (Neuropatía óptica hereditaria de Leber): Se observa dilatación capilar en la fase pseudoedematosa. Se ha descrito un patrón de pérdida de la coriocapilar según la etapa de la enfermedad: en la fase subaguda temprana, disminuye desde el lado temporal, y en la fase crónica, disminuye en todos los sectores.
Atrofia óptica: Disminución de la microvasculatura peripapilar. El flujo sanguíneo disminuye a través de mecanismos de autorregulación debido a la reducción de la actividad metabólica.
Glaucoma
GPAA (Glaucoma primario de ángulo abierto): Disminución de la densidad vascular y del índice de flujo sanguíneo en las regiones intraóptica, macular y peripapilar.
GNP (Glaucoma de tensión normal): La disminución de la densidad capilar peripapilar se observa de manera similar al glaucoma primario de ángulo abierto, pero es más leve. En casos sospechosos de glaucoma, se puede detectar una disminución del índice de flujo sanguíneo incluso antes de la pérdida de agudeza visual.
La OCTA es útil para diferenciar entre papiledema y seudopapiledema.
Papiledema: Los capilares en la superficie del disco óptico están dilatados y tortuosos, formando una “maraña de vasos”. La densidad vascular capilar peripapilar se mantiene al mismo nivel que el ojo de control. No hay pérdida vascular.
Seudopapiledema: La densidad vascular capilar peripapilar está reducida.
Q¿Por qué la OCTA puede diferenciar entre papiledema y seudopapiledema?
A
En el papiledema, el edema oculta los capilares subyacentes, pero se pueden visualizar capilares sobre el edema, y la densidad vascular peripapilar se mantiene al mismo nivel que el ojo de control. En cambio, en el seudopapiledema (p. ej., drusas del disco óptico) se observa una reducción de la densidad vascular, y esta diferencia es la base para la diferenciación.
En la neuritis óptica o la neuropatía óptica isquémica anterior (AION) con edema del disco óptico, la detección del daño axonal agudo es difícil debido al aumento del grosor de la cpRNFL por el transporte axonal alterado. El análisis de las capas internas de la retina macular, como el complejo de células ganglionares (GCC), puede detectar el adelgazamiento antes que el análisis de la cpRNFL.
En las enfermedades del nervio óptico que causan escotoma central o escotoma cecocentral, se observa un patrón de adelgazamiento que refleja el daño del haz papilomacular (PMB). La OCTA muestra una disminución de la densidad de RPC que coincide con el área de adelgazamiento del PMB.
3. Principios, características técnicas y limitaciones de la OCTA
La OCTA obtiene imágenes repetidas del mismo lugar del fondo de ojo y detecta solo las partes en movimiento (glóbulos rojos) como cambios de señal aleatorios. Utiliza el hecho de que los glóbulos rojos en flujo producen una mayor variación de señal entre escaneos que el tejido estacionario.
Existen principalmente dos tipos de métodos de detección.
Método de decorrelación de amplitud: Detecta la diferencia de amplitud entre dos B-scans.
Método de varianza de fase: Detecta cambios de fase de las ondas de luz.
Un algoritmo representativo es SSADA (Angiografía por Decorrelación de Amplitud de Espectro Dividido). Divide el espectro OCT en bandas más estrechas y promedia la decorrelación de intensidad de cada banda, mejorando significativamente la relación señal-ruido (SNR).
OCTA genera automáticamente imágenes en face de cuatro capas.
Capa
Nombre
Principal objetivo de evaluación
Superficial
Plexo capilar superficial (SCP)
Capa de fibras nerviosas de la retina a capa de células ganglionares
Capa profunda
Plexo capilar retiniano profundo (DCP)
Alrededor de la capa nuclear interna
Retina externa
Capas retinianas externas
Normalmente avascular
Profundo
Coriocapilar (CC)
10–30 μm por fuera de la membrana de Bruch
La configuración de segmentación varía según el dispositivo. A menudo, la RPC y la SCP se combinan y se muestran como SCP. Algunas opiniones sugieren que la SS-OCT es superior a la SD-OCT para visualizar la coriocapilar.
Sin necesidad de contraste: Sin riesgo de anafilaxia, se puede realizar repetidamente.
Tiempo de adquisición corto: Menor carga para el paciente.
Evaluación tridimensional: Permite la observación por capas y estereoscópica de las redes vasculares.
Análisis cuantitativo: Puede generar parámetros cuantitativos como densidad vascular e índice de flujo sanguíneo.
Por otro lado, se debe prestar atención a las siguientes limitaciones y artefactos.
Degradación de la imagen: En ojos con catarata u opacidad vítrea, las redes capilares son difíciles de visualizar. Tenga cuidado de no confundirlas con áreas de no perfusión.
Artefactos de movimiento ocular y facial: Líneas blancas o distorsión causadas por el movimiento durante la toma.
Artefactos de proyección: Señales superficiales proyectadas en capas más profundas.
No detección de fuga de fluoresceína: No se puede detectar la fuga de fluoresceína, por lo que no puede reemplazar completamente la angiografía.
Limitación del área de exploración: Seleccionable de 3 mm × 3 mm a 12 mm × 12 mm, pero el área de exploración y la calidad de imagen son inversamente proporcionales.
Q¿Qué artefactos se deben tener en cuenta en el examen de OCTA?
A
Los principales artefactos incluyen: disminución de la intensidad de la señal debido a catarata u opacidad vítrea (precaución: puede confundirse con áreas de no perfusión), líneas blancas o distorsión causadas por movimiento ocular o facial, y proyección de señales superficiales a capas profundas (artefacto de proyección). Es importante confirmar la correspondencia con las imágenes de B-scan durante la interpretación.
El procedimiento y los puntos clave para la evaluación con OCTA se describen a continuación.
Configuración del área de exploración: Ajuste según el propósito de la evaluación. Para una evaluación detallada a nivel capilar, es deseable un campo de visión estrecho como 3×3 mm. Para una evaluación de gran angular, seleccione 12×12 mm.
Confirmación de la segmentación automática: Se generan automáticamente imágenes en face de cuatro capas (SCP, DCP, retina externa, CC), pero la configuración varía según el equipo, por lo que siempre se debe verificar la correspondencia con los B-scans.
Evaluación de parámetros cuantitativos: Mida la densidad vascular peripapilar, la densidad de RPC, el índice de flujo sanguíneo de la ONH (ONH-FI), etc.
A continuación se muestran los índices de evaluación representativos al utilizar OCTA en neuro-oftalmología.
Densidad vascular peripapilar: Se ha informado correlación con la gravedad y los defectos del campo visual en la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica y el glaucoma.
Densidad de RPC (densidad capilar radial peripapilar): Se puede evaluar por sectores, confirmando la correspondencia con los sitios de lesión1).
Índice de flujo sanguíneo de la ONH (ONH-FI): Un índice que cuantifica el flujo sanguíneo general de la ONH. Se ha informado disminución en EM y glaucoma.
Vacíos de flujo en la placa coriocapilar: Cuantifica las áreas no perfundidas de la CC, utilizado para evaluar lesiones coroideas en uveítis y vasculitis sistémica2).
La OCTA desempeña un papel complementario con la laser speckle flowgraphy (LSFG). Mientras que la OCTA evalúa la estructura vascular (densidad y morfología), la LSFG cuantifica la velocidad del flujo sanguíneo. La combinación de ambas permite una evaluación circulatoria más completa4).
6. Detalles de los principios de la OCTA y el suministro vascular del nervio óptico
Los escaneos repetidos de la misma área separan los componentes móviles (glóbulos rojos) de los estáticos (tejido). El algoritmo SSADA reduce el ruido de fondo causado por movimientos oculares sutiles mediante un método de promediado (promediado de volumen).
La visualización de la capa coriocapilar (CC) se realiza a una profundidad de 10–30 μm por fuera de la membrana de Bruch. La apariencia de las imágenes en face es granular en lugar de reticular. Esto se atribuye a limitaciones en la resolución lateral, ruido de fondo y discontinuidad vascular.
Suministro vascular de la cabeza del nervio óptico
La cabeza del nervio óptico (ONH) recibe suministro sanguíneo de las arterias ciliares posteriores cortas (arterias SPC), que son ramas terminales de la arteria oftálmica. Las arterias SPC se ramifican desde la arteria oftálmica y se dividen en 10–20 ramas.
El suministro vascular de cada región es el siguiente.
Región prelaminar: Irrigada por una mezcla de arterias SPC y capilares de la circulación retiniana.
Lámina cribosa: Irrigada por las arterias SPC (directamente o a través del círculo arterial de Zinn-Haller).
El flujo sanguíneo de la ONH depende de la presión de perfusión ocular (OPP = presión arterial media − presión intraocular). La regulación involucra endotelina-1 y óxido nítrico del endotelio vascular, y estudios en animales indican que la autorregulación es efectiva cuando la OPP ≥ 30 mmHg.
En la atrofia óptica, a medida que disminuye el número de fibras nerviosas peripapilares, la actividad metabólica se reduce, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo a través de la autorregulación. Esto se observa como una reducción de la densidad vascular.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Yoshimura et al. (2024) reportaron un caso de hipoplasia del nervio óptico nasal congénita (NOH) en una mujer de 20 años 1). La evaluación cuantitativa de la densidad de RPC mediante OCTA (Nidek RS-3000 Advance 2, 4.5mm×4.5mm) mostró una disminución marcada de la densidad de RPC en el lado nasal del ojo afectado al 19% (superior 51%, temporal 58%, inferior 38%). Esto se correspondió con áreas de adelgazamiento de cpRNFL y defectos en cuña del campo visual en la perimetría de Humphrey, demostrando la utilidad de la OCTA para dilucidar las características clínicas y la fisiopatología de la NOH.
Erba et al. (2021) reportaron un caso de VKH aguda en un hombre de 24 años 2). La OCTA (Topcon DRI OCT Triton Plus) detectó puntos de vacío de flujo en la coriocapilar, que se correlacionaron con áreas hipofluorescentes en la ICGA. Después del tratamiento con prednisolona 60 mg/día en reducción gradual más ciclosporina A 100 mg dos veces al día, la mejor agudeza visual corregida se recuperó a 20/20 en ambos ojos, y el grosor coroideo disminuyó de RE 712 μm y LE 750 μm en la visita inicial a RE 538 μm y LE 548 μm a los 3 meses. Los vacíos de flujo también disminuyeron notablemente después del tratamiento, lo que indica la utilidad de la OCTA para monitorear la actividad de la enfermedad.
Mehta et al. (2022) reportaron un caso de granulomatosis con poliangeítis en un hombre de 61 años 3). El ojo derecho mostró pérdida capilar superficial y el ojo izquierdo mostró AION, y la OCTA detectó de forma no invasiva pérdida capilar en el plexo capilar superficial y vacíos de flujo en la coriocapilar. Después de la terapia inmunosupresora con metilprednisolona 500 mg durante 3 días más una dosis única de ciclofosfamida 500 mg, los hallazgos de la OCTA mejoraron notablemente al mes. Se demostró que la OCTA puede detectar lesiones coroideas clínicamente invisibles.
Tsai et al. (2023) evaluaron la circulación en una mujer de 50 años con melanocitoma del disco óptico mediante OCTA y LSFG 4). La OCTA detectó redes vasculares retinianas profundas dentro del tumor, y el MBR de LSFG (relación media de densidad vascular) del disco y la mácula en el ojo afectado fue menor que en el ojo sano (MBR del disco: ojo afectado 23.0±0.8 vs. ojo sano 26.5±1.9). La AF solo pudo evaluar mediante bloqueo del colorante, pero la OCTA superó esta limitación. El uso combinado con LSFG permitió una evaluación circulatoria más completa.
Neuritis óptica asociada a anticuerpos MOG (MOG-ON)
En MOG-ON, se ha confirmado una disminución de la densidad vascular peripapilar y parafoveal en comparación con controles sanos. La reducción de la densidad vascular se correlacionó con el número de episodios de ON, el grosor de pRNFL y la agudeza visual, lo que sugiere que la pérdida de vasos retinianos puede deberse a una disminución de la demanda metabólica asociada con la degeneración retiniana.
La OCTA, al ser no invasiva y repetible, se espera que tenga aplicaciones clínicas en las siguientes áreas.
Detección temprana del glaucoma: Puede detectar cambios en el flujo sanguíneo incluso antes de la disminución de la agudeza visual.
Monitoreo de la progresión de enfermedades del nervio óptico: Seguimiento cuantitativo de los cambios en la densidad vascular a lo largo del tiempo.
Evaluación de la eficacia del tratamiento: Puede utilizarse para la evaluación objetiva de la respuesta al tratamiento, como la mejora de los flow voids después de la terapia inmunosupresora.
Enfermedades neurodegenerativas (p. ej., enfermedad de Alzheimer): Se está investigando su aplicación en la evaluación de la estructura neural retiniana y la microvasculatura.
Q¿Para qué enfermedades se espera que la OCTA tenga aplicaciones clínicas en el futuro?
A
Las áreas prometedoras incluyen la detección temprana del glaucoma (detección de cambios en el flujo sanguíneo antes de la pérdida de visión), el monitoreo de la progresión de enfermedades del nervio óptico (evaluación cuantitativa de la densidad vascular a lo largo del tiempo) y la evaluación no invasiva de lesiones retinianas y coroideas en vasculitis sistémica. También avanza la aplicación para evaluar la eficacia de la terapia inmunosupresora utilizando los cambios en los flow voids después del tratamiento como indicador.
Yoshimura M, Hashimoto Y, Hatanaka A, Yoshitomi T. Findings of optical coherence tomography angiography of nasal optic disc hypoplasia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102198.
Erba S, Govetto A, Scialdone A, Casalino G. Role of optical coherence tomography angiography in Vogt-Koyanagi-Harada disease. GMS Ophthalmol Cases. 2021;11:Doc06.
Mehta S, Chitnis N, Medhekar A. Utility of Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA) in Granulomatosis With Polyangiitis. Cureus. 2022;14(2):e22612.
Tsai TY, Tsai YJ, Chu YC, Hwang YS, Liao YL. Ocular circulation change in optic disc melanocytoma — a case report and a review of the literature. BMC Ophthalmol. 2023;23:33.
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