La OCT es una técnica de diagnóstico por imagen no invasiva que utiliza el fenómeno de interferencia óptica para proporcionar imágenes de cortes transversales de alta resolución de la retina y el nervio óptico1). Originalmente se utilizaba para el manejo de enfermedades retinianas y glaucoma, pero su aplicación a trastornos neurooftalmológicos se está expandiendo rápidamente 1).
Es particularmente útil para evaluar neuropatías ópticas y trastornos de la vía visual retroquiasmática. Puede cuantificar objetivamente el edema y la atrofia de la RNFL y la GCIPL, y puede detectar cambios antes de la aparición de signos clínicos evidentes o disfunción visual 1).
En Japón, el primer dispositivo OCT se instaló en la Universidad de Gunma en 1997, y la cobertura del seguro comenzó en 2008. Actualmente es una parte importante de la evaluación neurooftalmológica, y se espera que su uso aumente aún más 1).
En la evaluación de trastornos de la vía visual, el grosor de la cpRNFL y el grosor de la capa retiniana interna macular son parámetros de evaluación clave.
Q¿Para qué enfermedades neuroftalmológicas se utiliza la OCT?
Iridochorioretinal coloboma associated with buried optic nerve drusen: a case report. Arq Bras Oftalmol. 2022 May-Jun; 85(3):294-296. Figure 3. PMCID: PMC11826757. License: CC BY.
Ojo izquierdo. 3A) Examen fundoscópico. 3B) Autofluorescencia del fondo de ojo. 3C) OCT del nervio óptico. 3D) Ecografía en modo B.
Significado clínico de los hallazgos anormales detectados por OCT
Las anomalías detectadas por OCT se clasifican ampliamente en “engrosamiento” y “adelgazamiento”.
Engrosamiento de la RNFL: Refleja edema axonal. Se observa en la fase aguda de la neuritis óptica, isquemia aguda y aumento de la presión intracraneal a corto plazo.
Adelgazamiento de la RNFL: Refleja pérdida de axones de células ganglionares. Se observa en enfermedades neurodegenerativas, neuropatías ópticas tóxicas/nutricionales y en la fase crónica de procesos inflamatorios/isquémicos, conduciendo finalmente a atrofia óptica.
Grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar (RNFL): El parámetro estructural más valioso en neurooftalmología. Un escaneo circular alrededor del disco óptico evalúa indirectamente todas las CGR 1).
Evaluación por sectores: Se mide el grosor en los sectores superior, inferior, nasal y temporal y se compara con los hallazgos del campo visual (p. ej., atrofia de la CFNR inferotemporal → escotoma arqueado superotemporal).
Comparación con base de datos normal: Se compara con una base de datos de ojos normales emparejados por raza y edad mediante una visualización de probabilidad. Debido a la gran variabilidad individual, incluso una reducción leve puede no ser considerada anormal, por lo que es necesaria la evaluación del valor real y la comparación con el ojo contralateral.
GCIPL macular
GCL + IPL (GCIPL): Dado que la mayoría de las células ganglionares de la retina (CGR) se encuentran en la mácula, esta medición es útil para detectar daño del nervio óptico1). Según el dispositivo, puede informarse como GCIPL (GCL+IPL) o GCC (CFNR+GCL+IPL).
Ventaja en edema de papila: En la fase aguda con edema de papila, el análisis de la cpCFNR es difícil, pero el análisis de la capa retiniana interna macular se ve menos afectado por el edema de papila y puede detectar el adelgazamiento antes que la cpCFNR.
Cambios precedentes: El adelgazamiento del GCIPL a menudo se detecta antes que los cambios en la CFNR (reportado en neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica y neuropatía óptica compresiva) 1).
OCTA
Angiografía por OCT: Visualiza de forma no invasiva la microestructura de los vasos sanguíneos retinianos y coroideos sin necesidad de contraste.
Evaluación de los capilares peripapilares radiales (RPC): Detecta vasodilatación, tortuosidad y disminución de la densidad vascular. La disminución de la densidad vascular se observa en áreas que coinciden con los defectos de la capa de fibras nerviosas (NFLD).
Aplicación en neurooftalmología: Se utiliza para el diagnóstico diferencial y seguimiento de la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, el papiledema y la neuritis óptica1).
Q¿Cuáles son las diferencias entre RNFL y GCIPL?
A
La RNFL contiene los axones de las células ganglionares de la retina (RGC), mientras que la GCIPL incluye los cuerpos celulares (GCL) y las sinapsis dendríticas (IPL) de las RGC. Ambas proporcionan información complementaria, y cuál cambia primero depende de la localización y el momento de la lesión. En la fase aguda con hinchazón del disco óptico, la evaluación de GCIPL es más fiable que la de cpRNFL.
A continuación se presentan las principales enfermedades en las que se aplica la OCT en el campo de la neurooftalmología y sus hallazgos característicos.
EDI-OCT es el estándar de oro para la detección de ODD1).
Definición de ODD: estructuras hiporreflectivas ubicadas por encima de la lámina cribosa con bordes hiperreflectivos (recomendado por el Consorcio ODDS) 1).
Detección de ODD enterradas: superior a la ecografía B-scan, autofluorescencia y TC, particularmente útil en poblaciones con alta prevalencia de ODD enterradas en individuos jóvenes 1).
Correlación con la gravedad: Un mayor volumen de ODD se correlaciona con el adelgazamiento de la RNFL y los defectos del campo visual1).
PHOMS (estructuras peripapilares hiperreflectivas ovaladas en forma de masa) deben distinguirse de ODD como un fenómeno separado1).
El adelgazamiento de la RNFL y la GCIPL son biomarcadores establecidos en la EM y la neuritis óptica1).
Incluso los pacientes con EM sin síntomas oculares muestran una reducción de la cpRNFL, y los estudios post mórtem han confirmado desmielinización del nervio óptico en el 99% de los pacientes con EM.
Neuritis óptica retrobulbar aguda: El grosor de la RNFL puede ser normal, disminuido o aumentado (edema axonal). El adelgazamiento de la cpRNFL se detecta aproximadamente 6 meses después.
El grosor de la cpRNFL se correlaciona con la mejor agudeza visual corregida, la sensibilidad al contraste, la visión cromática, la EDSS (escala de discapacidad) y la atrofia cerebral.
EM progresivo: La velocidad de atrofia de la RNFL y la GCIPL es más rápida que en la EM remitente-recurrente1).
Volumen de la capa nuclear interna (INL): Está atrayendo la atención como marcador de actividad inflamatoria del SNC1).
NMOSD: Se caracteriza por una atrofia óptica grave (capa de fibras nerviosas de la retina <30 μm), conocida como “efecto suelo”1). La frecuencia de edema macular microquístico es mayor (20–26%, 40% en AQP4 positivo) que en la EM (5%)1).
Relacionado con MOG-IgG vs relacionado con AQP4-IgG: En la neuritis óptica relacionada con MOG-IgG, la GCIPL se conserva relativamente, mientras que en la relacionada con AQP4-IgG, la GCIPL se pierde marcadamente1).
Diferenciación entre EM y MOGAD: Después del primer episodio de neuritis óptica, los pacientes con MOGAD muestran peor agudeza visual y atrofia de la pRNFL. La incidencia de neuritis óptica bilateral simultánea es del 46.9% en MOGAD frente al 11.8% en EM (p < .001). Se considera que nasal <58.5 μm y superotemporal <105.5 μm son predictores independientes de MOGAD2).
Q¿Está incluida la OCT en los criterios diagnósticos de la esclerosis múltiple?
A
En los criterios actuales de McDonald (revisión de 2017), el nervio óptico no está incluido como sitio de DIS (diseminación en espacio), pero se ha informado una mejora en la sensibilidad al incorporar lesiones ópticas asintomáticas, y se está investigando su uso ampliado para demostrar DIS y DIT (diseminación en tiempo) en futuras revisiones 1).
Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION)
Evaluación de la fase aguda: La evaluación de la RNFL está limitada por el edema del disco óptico, pero el adelgazamiento de la GCIPL se detecta dentro del primer mes de inicio y precede a los cambios de la RNFL1).
Patrón de altitud: Los cambios de GCIPL con una “alta diferencia” (un hemisferio horizontal más delgado que el otro) son característicos de la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica y son útiles para diferenciarla de la neuritis óptica a las 2 semanas del inicio 1).
Hallazgos en fase crónica: Se observa adelgazamiento consistente con un defecto horizontal inferonasal y hemianopsia horizontal inferior.
Hallazgos de OCTA: La densidad vascular peripapilar se reduce significativamente en la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, y se ha informado una correlación entre los cambios en la densidad del flujo vascular y la mejoría de la agudeza visual1).
Papiledema: Se observa elevación de cpRNFL. La OCT es útil para la diferenciación del seudopapiledema (drusas del disco óptico/disco congestionado).
IIH (hipertensión intracraneal idiopática): Si se observa adelgazamiento de GCIPL >10 μm a las 2-3 semanas del diagnóstico, se correlaciona con mala función visual al año1).
Desplazamiento anterior de pRPE/BM: Refleja el aumento de la presión intracraneal (PIC) y también se utiliza para evaluar la respuesta al tratamiento1).
Una disminución del grosor de la RNFL puede indicar una buena respuesta al tratamiento o puede indicar neuroatrofia por daño axonal.
Atrofia en pajarita (bowtie atrophy): Se observa como pérdida de RNFL cuando se produce hemianopsia bitemporal por compresión quiasmática 1).
Cambios en GCIPL: Muestran un patrón de atrofia que respeta el meridiano vertical, facilitando la correlación con los defectos del campo visual 1).
Detección temprana: El doble adelgazamiento nasal de la GCIPL puede detectarse antes de los cambios en la RNFL, útil en compresión temprana/leve 1).
Pronóstico postoperatorio: El grosor preoperatorio de la RNFL ≥70 μm es el único predictor significativo de mejora postoperatoria de la agudeza visual y el campo visual (análisis multivariante) 1).
Lesiones quiasmáticas: El adelgazamiento selectivo nasal al meridiano vertical foveal en la mácula y el adelgazamiento de los cuadrantes temporal y nasal en la cpRNFL son hallazgos típicos.
Síndrome del tracto óptico: Presenta atrofia en reloj de arena en el ojo ipsilateral y atrofia en banda en el ojo contralateral.
Los metanálisis han demostrado que la GCIPL, la RNFL y la coroides son más delgadas en pacientes con EA1).
En comparación con controles sanos de la misma edad, el adelgazamiento de la RNFL en los cuadrantes superior e inferior es significativo, mientras que en los cuadrantes nasal y temporal no hay diferencia.
Se ha informado que la relación copa/disco (C/D) en pacientes con EA es tres veces mayor que en el grupo de control.
Los cambios en la GCIPL se asocian con el deterioro cognitivo y pueden ser un marcador temprano de la progresión de la EA1).
El grado de adelgazamiento de la RNFL se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y sirve como indicador de progresión. Un metaanálisis de 13 estudios mostró que el grosor de la RNFL en pacientes con EP está significativamente reducido en comparación con los controles.
El adelgazamiento de la RNFL y la GCIPL asociado al trastorno de conducta del sueño REM (TCSR) está atrayendo la atención como marcador sustituto de la EP prodrómica1).
Neuropatía óptica por etambutol: los cambios en la GCIPL preceden a las anomalías de la RNFL incluso con fondo de ojo normal1). Los cambios en la GCIPL tras la suspensión del etambutol pueden predecir la recuperación a los 12 meses1).
Patrón típico: adelgazamiento temporal de la RNFL + adelgazamiento difuso de la GCIPL + pérdida del campo visual central. El mismo patrón también se observa en la neuropatía óptica por deficiencia de vitamina B12 1).
LHON (neuropatía óptica hereditaria de Leber): en la fase aguda se produce un engrosamiento de la RNFL, seguido de adelgazamiento. El adelgazamiento de la GCIPL precede a la hinchazón de la RNFL1).
DOA (atrofia óptica dominante): se observa adelgazamiento de la RNFL en los cuadrantes superior e inferior, diferente del engrosamiento agudo en la LHON1).
En las enfermedades del nervio óptico que causan escotoma central o escotoma cecocentral, se observa un patrón de adelgazamiento que refleja el daño del haz papilomacular (PMB).
Hemiatrofia homónima: Observada como un patrón de adelgazamiento de GCIPL 1).
Lesión pregeniculada vs lesión posgeniculada: En la primera, el adelgazamiento de la RNFL es detectable de inmediato. En la segunda, se detecta aproximadamente 5 meses después debido a degeneración transináptica retrógrada (RTSD) 1).
Existen reportes de casos de hemiatrofia homónima de GCIPL detectada incluso sin defectos del campo visual 1).
Q¿Puede la OCT diferenciar entre papiledema y drusas del disco óptico?
A
La EDI-OCT puede visualizar ODD profundos y es útil para diferenciar el papiledema (elevación de cpRNFL) del pseudopapiledema (ODD, disco abarrotado). Sin embargo, la diferenciación del disco abarrotado puede ser difícil en algunos casos, y se requiere un juicio integral con los hallazgos clínicos.
Sitios de medición: La cabeza del nervio óptico y la mácula son los dos sitios básicos.
Programa de grosor de cpRNFL: Un escaneo anular alrededor del disco óptico calcula el grosor en cada sector (superior, inferior, nasal, temporal).
Programa de análisis macular: Produce el grosor de GCC (NFL+GCL+IPL) o GCIPL (GCL+IPL). Los nombres y rangos de medición varían según el dispositivo.
Comparación con base de datos normal: Se compara con bases de datos de ojos normales por raza y edad, y se muestra la probabilidad en un mapa de colores.
Sin compatibilidad entre equipos: Dado que los algoritmos de segmentación y los rangos de medición difieren entre equipos, no es posible comparar numéricamente entre diferentes equipos. Se recomienda usar el mismo equipo para la evaluación longitudinal.
Rol complementario: La OCT se utiliza como complemento de la campimetría y el examen clínico; no debe usarse como único método diagnóstico.
Edema de papila vs Pseudoedema de papila (ODD, disco abarrotado): EDI-OCT es útil.
Neuritis óptica vs Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica: Diferenciadas por patrones de cambio de GCIPL (altitudinal vs difuso)1).
MOGAD vs EM: Diferenciadas por patrones de atrofia de pRNFL nasal y superotemporal2).
Predicción pronóstica preoperatoria en neuropatía óptica compresiva: El grosor preoperatorio de la RNFL se utiliza para la predicción del pronóstico1).
Q¿Se pueden comparar los resultados de OCT entre diferentes dispositivos?
A
Debido a que los algoritmos de segmentación y las bases de datos normales difieren entre dispositivos, no es posible realizar comparaciones numéricas entre diferentes dispositivos. Se recomienda el uso del mismo dispositivo para la evaluación longitudinal. Para más detalles, consulte la sección “Métodos de diagnóstico y examen”.
La OCT es una técnica que detecta la diferencia de camino óptico entre la luz de medición y la luz reflejada del fondo de ojo mediante el fenómeno de interferencia óptica, obteniendo la distribución de intensidad de señal en la dirección de profundidad (modo A). Escaneando en las direcciones X-Y se adquieren imágenes tomográficas (modo B).
Las capas de la retina que se evalúan preferentemente en neurooftalmología son las siguientes. En el glaucoma y las enfermedades del nervio óptico, estas tres capas se dañan preferentemente1).
RNFL (capa de fibras nerviosas de la retina): Contiene los axones de las células ganglionares de la retina (CGR).
GCL (capa de células ganglionares): Contiene los cuerpos celulares de las RGC.
IPL (capa plexiforme interna): Contiene sinapsis entre las dendritas de las RGC y los axones de las células bipolares.
6. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
En los criterios de McDonald (revisión de 2017), el nervio óptico no está incluido como sitio de DIS, pero hay informes de que la incorporación de lesiones ópticas asintomáticas mejora la sensibilidad 1). La expansión del uso de la OCT para demostrar DIS y DIT se está estudiando como una dirección futura 1).
Potencial como herramienta de detección temprana de enfermedades neurodegenerativas
Actualmente se considera que la asociación entre el adelgazamiento de la RNFL y la etapa preclínica de la EA (patología amiloide presente, cognición normal) no está clara, y se necesitan estudios longitudinales para establecer la utilidad de la OCT como herramienta de cribado y monitorización en EA y EP 1). También se está prestando atención a su potencial como herramienta de predicción de la EP prodrómica en pacientes con RBD 1).
Aunque la OCT es una herramienta de examen muy útil, se conocen las siguientes limitaciones.
Sin datos de referencia pediátricos: La base de datos normativa se obtiene de sujetos de 18 años o más.
Variaciones anatómicas: Afecciones como la miopía pueden presentar adelgazamiento de la RNFL.
Factores que reducen la calidad de imagen: Opacidades de los medios transparentes, como enfermedades corneales, cataratas y moscas volantes vítreas, degradan la calidad de la imagen.
Errores de segmentación: Pueden provocar lecturas incorrectas y son particularmente frecuentes en ojos con miopía alta y discos ópticos inclinados.
Requiere cooperación del paciente: La calidad disminuye en pacientes que no pueden mantener la fijación.
Impacto de comorbilidades: En personas mayores, interpretar la causa del adelgazamiento de la RNFL se vuelve difícil debido a comorbilidades como glaucoma y enfermedad de Parkinson.
Efecto suelo: A medida que el adelgazamiento progresa, los cambios adicionales en el grosor se vuelven indetectables, lo que limita el monitoreo en enfermedad avanzada 1).
Incompatibilidad entre dispositivos: Se debe usar el mismo dispositivo para comparaciones longitudinales.
Necesidad de evaluación integral: El diagnóstico no debe basarse únicamente en la OCT; debe integrarse con exámenes clínicos y de campo visual.
Lo C, Vuong LN, Micieli JA. Recent advances and future directions on the use of optical coherence tomography in neuro-ophthalmology. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(2):107-131.
Pakeerathan T, et al. December 2024 Journal Highlights: differentiation of MS and MOGAD using OCT parameters. 2024.
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