OCT là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn sử dụng hiện tượng giao thoa ánh sáng, cung cấp hình ảnh cắt lớp có độ phân giải cao của võng mạc và dây thần kinh thị giác1). Ban đầu được sử dụng để quản lý các bệnh võng mạc và glôcôm, nhưng ứng dụng trong các bệnh nhãn khoa thần kinh đang mở rộng nhanh chóng 1).
Đặc biệt hữu ích trong đánh giá bệnh thần kinh thị giác và rối loạn đường thị giác sau giao thoa. Có thể định lượng khách quan phù nề và teo của RNFL và GCIPL, và đôi khi phát hiện các thay đổi trước khi xuất hiện dấu hiệu lâm sàng rõ ràng hoặc rối loạn chức năng thị giác 1).
Tại Nhật Bản, máy OCT đầu tiên được lắp đặt tại Đại học Gunma vào năm 1997, và bảo hiểm bắt đầu chi trả vào năm 2008. Hiện nay, nó là một phần quan trọng của đánh giá nhãn khoa thần kinh, và dự kiến sẽ được sử dụng nhiều hơn trong tương lai 1).
Trong đánh giá bệnh đường thị giác, độ dày cpRNFL và độ dày lớp võng mạc bên trong vùng hoàng điểm là các chỉ số đánh giá chính.
QOCT được sử dụng cho những bệnh lý thần kinh nhãn khoa nào?
A
Được áp dụng cho nhiều bệnh như viêm thần kinh thị giác, đa xơ cứng, u giả thị, phù gai thị, bệnh thần kinh thị giác do chèn ép, bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch (NAION), bệnh Alzheimer và bệnh Parkinson. Các dấu hiệu OCT đặc trưng trong các bệnh này được trình bày chi tiết trong phần “Bệnh mục tiêu và chỉ định”.
2. Các thông số đo lường chính và dấu hiệu lâm sàng
Iridochorioretinal coloboma associated with buried optic nerve drusen: a case report. Arq Bras Oftalmol. 2022 May-Jun; 85(3):294-296. Figure 3. PMCID: PMC11826757. License: CC BY.
Mắt trái. 3A) Soi đáy mắt. 3B) Tự huỳnh quang đáy mắt. 3C) OCT thần kinh thị giác. 3D) Siêu âm B-scan.
Ý nghĩa lâm sàng của các dấu hiệu bất thường do OCT phát hiện
Các bất thường được phát hiện bởi OCT được phân loại chính thành “dày” và “mỏng”.
Dày RNFL: Phản ánh phù nề sợi trục. Được thấy trong giai đoạn cấp của viêm dây thần kinh thị giác, thiếu máu cục bộ cấp tính và tăng áp lực nội sọ trong thời gian ngắn.
Mỏng RNFL: Phản ánh mất sợi trục tế bào hạch. Được thấy trong các bệnh thoái hóa thần kinh, bệnh thần kinh thị giác do nhiễm độc hoặc thiếu dinh dưỡng, giai đoạn mãn tính của quá trình viêm hoặc thiếu máu cục bộ, và cuối cùng dẫn đến teo thị giác.
Độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai thị (RNFL): Thông số cấu trúc có giá trị nhất trong nhãn khoa thần kinh. Quét vòng quanh đĩa thị giác cho phép đánh giá gián tiếp tất cả các tế bào hạch võng mạc1).
Đánh giá theo vùng: Đo độ dày ở các vùng trên, dưới, mũi và thái dương, đối chiếu với kết quả thị trường (ví dụ: teo RNFL dưới thái dương → ám điểm hình vòm trên thái dương).
So sánh với cơ sở dữ liệu bình thường: Được so sánh với cơ sở dữ liệu mắt bình thường theo chủng tộc và độ tuổi với hiển thị xác suất. Do sự khác biệt lớn giữa các cá nhân, mức giảm nhẹ có thể không được coi là bất thường, cần đánh giá giá trị thực tế và so sánh với mắt đối diện.
GCIPL Hoàng điểm
GCL + IPL (GCIPL): Vì phần lớn RGC nằm ở hoàng điểm, nên hữu ích trong việc xác định tổn thương thần kinh thị giác 1). Được báo cáo là GCIPL (GCL+IPL) hoặc GCC (NFL+GCL+IPL) tùy theo thiết bị.
Ưu thế khi phù gai thị: Trong giai đoạn cấp tính kèm phù gai thị, phân tích cpRNFL khó khăn, nhưng phân tích lớp võng mạc bên trong hoàng điểm ít bị ảnh hưởng bởi phù gai thị và có thể phát hiện mỏng sớm hơn cpRNFL.
Thay đổi sớm: Mỏng GCIPL thường được phát hiện trước thay đổi RNFL (đã được báo cáo trong viêm dây thần kinh thị giác, bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch, và bệnh thần kinh thị giác do chèn ép) 1).
OCTA
Chụp mạch OCT: Hình ảnh không xâm lấn cấu trúc vi mạch võng mạc và hắc mạc mà không cần chất cản quang.
Đánh giá mao mạch quanh gai thị (RPC): Phát hiện giãn mạch, ngoằn ngoèo và giảm mật độ mạch máu. Giảm mật độ mạch máu được quan sát tương ứng với vùng khuyết lớp sợi thần kinh (NFLD).
Ứng dụng trong nhãn khoa thần kinh: Được sử dụng để phân biệt và theo dõi bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch, phù gai thị và viêm dây thần kinh thị giác1).
QSự khác biệt giữa RNFL và GCIPL là gì?
A
RNFL chứa sợi trục của tế bào hạch võng mạc (RGC), trong khi GCIPL bao gồm thân tế bào RGC (GCL) và khớp thần kinh đuôi gai (IPL). Cả hai cung cấp thông tin bổ sung cho nhau, và cái nào thay đổi trước phụ thuộc vào vị trí và giai đoạn tổn thương. Trong giai đoạn cấp tính kèm phù gai thị, đánh giá GCIPL đáng tin cậy hơn cpRNFL.
OCT tăng cường độ sâu là tiêu chuẩn vàng để phát hiện drusen đĩa thị1).
Định nghĩa drusen đĩa thị: Cấu trúc giảm phản xạ nằm phía trên lamina cribrosa, có viền tăng phản xạ (được ODDS Consortium khuyến nghị)1).
Phát hiện drusen đĩa thị bị chôn vùi: Vượt trội hơn siêu âm B-scan, tự phát huỳnh quang và CT, đặc biệt hữu ích ở nhóm có nhiều drusen bị chôn vùi ở người trẻ1).
Tương quan với mức độ nghiêm trọng: Thể tích ODD càng lớn thì càng tương quan với mỏng RNFL và tổn thương thị trường1).
PHOMS (cấu trúc hình bầu dục tăng phản xạ quanh gai thị) cần được phân biệt với ODD như một hiện tượng riêng biệt1).
Mỏng RNFL và GCIPL là dấu ấn sinh học đã được xác lập trong MS và viêm thần kinh thị giác1).
Giảm cpRNFL được thấy ngay ở bệnh nhân MS không có triệu chứng mắt, và nghiên cứu tử thi xác nhận khử myelin thần kinh thị giác ở 99% bệnh nhân MS.
Viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu cấp tính: Độ dày RNFL có thể bình thường, giảm hoặc tăng (phù sợi trục). Mỏng cpRNFL được phát hiện sau khoảng 6 tháng.
Độ dày cpRNFL tương quan với thị lực tốt nhất có điều chỉnh, độ nhạy tương phản, thị giác màu sắc, EDSS (thang đo mức độ khuyết tật) và teo não.
MS tiến triển: Tốc độ teo RNFL và GCIPL nhanh hơn so với MS tái phát-thuyên giảm 1).
Thể tích lớp hạt trong (INL): Được chú ý như một dấu hiệu hoạt động của bệnh viêm hệ thần kinh trung ương 1).
NMOSD: Đặc trưng bởi “hiệu ứng sàn” (flooring effect) biểu hiện teo thị thần kinh nặng (lớp sợi thần kinh võng mạc <30 μm)1). Tần suất phù hoàng điểm dạng vi nang cao hơn (20-26%, ở AQP4 dương tính 40%) so với MS (5%)1).
MOG-IgG so với AQP4-IgG: Trong viêm thần kinh thị giác liên quan đến MOG-IgG, GCIPL được bảo tồn tương đối, trong khi liên quan đến AQP4-IgG, GCIPL bị mất đáng kể1).
Phân biệt MS và MOGAD: Sau đợt viêm dây thần kinh thị giác đầu tiên, bệnh nhân MOGAD có thị lực kém hơn và teo pRNFL. Tỷ lệ viêm dây thần kinh thị giác hai bên đồng thời là 46,9% ở MOGAD so với 11,8% ở MS (p < 0,001). Độ dày mũi <58,5 μm và trên thái dương <105,5 μm là các yếu tố dự đoán độc lập cho MOGAD2).
QOCT có được bao gồm trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa xơ cứng không?
A
Tiêu chuẩn McDonald hiện tại (sửa đổi năm 2017) không bao gồm dây thần kinh thị giác trong các vị trí DIS (đa ổ không gian), nhưng đã có báo cáo về sự cải thiện độ nhạy khi đưa vào các tổn thương thị giác không triệu chứng, và nghiên cứu đang được tiến hành để mở rộng việc sử dụng chúng trong việc chứng minh DIS và DIT (đa ổ thời gian) trong các bản sửa đổi trong tương lai 1).
Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch (NAION)
Đánh giá giai đoạn cấp: Phù gai thị có thể hạn chế đánh giá RNFL, nhưng tình trạng mỏng GCIPL được phát hiện trong vòng 1 tháng sau khởi phát, xảy ra trước các thay đổi RNFL1).
Mô hình chênh lệch độ cao: Thay đổi GCIPL có “chênh lệch độ cao” (một bán cầu ngang mỏng hơn bán cầu kia) là đặc trưng của bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch, và hữu ích trong chẩn đoán phân biệt với viêm dây thần kinh thị giác ở tuần thứ 2 khởi phát1).
Dấu hiệu mạn tính: Quan sát thấy sự mỏng đi tương ứng với khiếm khuyết ngang dưới mũi và bán manh ngang dưới.
Kết quả OCTA: Mật độ mạch máu quanh gai thị giảm đáng kể trong bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch, và mối tương quan giữa thay đổi mật độ dòng chảy mạch máu và cải thiện thị lực đã được báo cáo 1).
Teo hình nơ bướm (bowtie atrophy): Được quan sát dưới dạng mất RNFL khi xảy ra bán manh thái dương hai bên do chèn ép giao thoa thị giác1).
Thay đổi GCIPL: Cho thấy mô hình teo tôn trọng kinh tuyến dọc, dễ dàng tương quan với khiếm khuyết thị trường1).
Phát hiện sớm: Mỏng kép phía mũi của GCIPL có thể được phát hiện trước khi thay đổi RNFL, hữu ích cho chèn ép sớm và nhẹ 1).
Dự đoán tiên lượng sau phẫu thuật: Độ dày RNFL trước phẫu thuật bình thường (≥70 μm) là yếu tố dự báo có ý nghĩa duy nhất về cải thiện thị lực và thị trường sau phẫu thuật (phân tích đa biến) 1).
Tổn thương giao thoa thị giác: Mỏng chọn lọc phía mũi của kinh tuyến dọc hố trung tâm ở hoàng điểm, và mỏng góc phần tư thái dương và mũi trên cpRNFL là các dấu hiệu điển hình.
Hội chứng giao thoa thị giác: Teo hình đồng hồ cát ở mắt cùng bên và teo hình dải ở mắt đối bên.
Phân tích tổng hợp cho thấy GCIPL, RNFL và hắc mạc mỏng hơn ở bệnh nhân AD1).
So với người khỏe mạnh cùng tuổi, sự mỏng đi của RNFL ở góc phần tư trên và dưới có ý nghĩa, trong khi ở góc phần tư mũi và thái dương không khác biệt.
Có báo cáo rằng tỷ lệ cup/đĩa thị (C/D) ở bệnh nhân AD gấp ba lần nhóm đối chứng.
Thay đổi GCIPL liên quan đến suy giảm nhận thức và có thể là dấu hiệu sớm của tiến triển AD1).
Mức độ mỏng của RNFL tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh và là chỉ số tiến triển. Phân tích tổng hợp từ 13 nghiên cứu cho thấy độ dày RNFL ở bệnh nhân PD giảm đáng kể so với nhóm đối chứng.
Sự mỏng đi của RNFL và GCIPL trong Rối loạn hành vi giấc ngủ REM (RBD) đang được chú ý như một dấu ấn thay thế cho PD tiền triệu 1).
Bệnh thần kinh thị giác do ethambutol: Trong đáy mắt bình thường, thay đổi GCIPL xảy ra trước thay đổi RNFL1). Thay đổi GCIPL sau khi ngừng ethambutol có thể dự đoán phục hồi sau 12 tháng 1).
Mô hình điển hình: Mỏng RNFL phía thái dương + mỏng GCIPL lan tỏa + mất thị trường trung tâm. Mô hình tương tự cũng được ghi nhận trong bệnh thần kinh thị giác do thiếu vitamin B121).
DOA (Teo thị giác trội nhiễm sắc thể thường): Quan sát thấy mỏng RNFL ở góc phần tư trên và dưới, khác với dày cấp trong LHON1).
Trong các bệnh thần kinh thị giác gây ám điểm trung tâm hoặc ám điểm trung tâm-manh, quan sát thấy mô hình mỏng phản ánh tổn thương bó sợi gai thị-hoàng điểm (PMB).
Teo bán phần đồng danh (homonymous hemiatrophy): Được quan sát như một mô hình mỏng đi của GCIPL 1).
Tổn thương trước gối so với Tổn thương sau gối: Ở tổn thương trước, có thể phát hiện ngay sự mỏng đi của RNFL. Ở tổn thương sau, được phát hiện sau khoảng 5 tháng do thoái hóa xuyên synap ngược dòng (RTSD) 1).
Có báo cáo trường hợp phát hiện teo bán phần đồng danh GCIPL mà không có khiếm khuyết thị trường1).
QOCT có thể phân biệt phù gai thị (sung huyết gai thị) với drusen gai thị không?
A
EDI-OCT có thể hình ảnh hóa ODD sâu, hữu ích trong phân biệt phù gai thị (tăng cpRNFL) và giả phù gai thị (ODD, đĩa thị chật chội). Tuy nhiên, đôi khi khó phân biệt với đĩa thị chật chội, cần đánh giá lâm sàng tổng thể.
Vị trí đo: Đĩa thị và hoàng điểm là hai vị trí cơ bản.
Chương trình độ dày cpRNFL: Quét vòng quanh đĩa thị để tính độ dày ở mỗi vùng (trên, dưới, mũi, thái dương).
Chương trình phân tích hoàng điểm: Được xuất ra dưới dạng độ dày GCC (NFL+GCL+IPL) hoặc độ dày GCIPL (GCL+IPL). Tên gọi và phạm vi đo khác nhau tùy theo thiết bị.
So sánh cơ sở dữ liệu bình thường: So sánh với cơ sở dữ liệu mắt bình thường theo chủng tộc và độ tuổi, hiển thị xác suất trên bản đồ màu.
Không tương thích giữa các máy: Do thuật toán phân đoạn và phạm vi đo lường khác nhau giữa các máy, không thể so sánh giá trị số giữa các máy khác nhau. Khuyến nghị sử dụng cùng một máy để đánh giá theo thời gian.
Vai trò hỗ trợ: OCT được sử dụng như một công cụ hỗ trợ cho kiểm tra thị trường và xét nghiệm lâm sàng, không nên chẩn đoán chỉ dựa trên OCT.
Các loại OCT và ứng dụng trong nhãn khoa thần kinh
Phù gai thị thật vs giả (ODD · gai thị chồng chất): EDI-OCT có hiệu quả.
Viêm thần kinh thị giác so với Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch: Sự khác biệt về kiểu thay đổi GCIPL (theo chiều cao so với lan tỏa) giúp chẩn đoán phân biệt1).
MOGAD so với MS: Mô hình teo pRNFL mũi và trên thái dương để phân biệt2).
Dự đoán tiên lượng trước phẫu thuật bệnh thần kinh thị giác do chèn ép: Độ dày RNFL trước phẫu thuật được sử dụng để dự đoán tiên lượng 1).
QKết quả kiểm tra OCT có thể so sánh được ngay cả khi máy khác nhau không?
A
Do các thuật toán phân đoạn và cơ sở dữ liệu bình thường khác nhau giữa các máy, không thể so sánh số liệu giữa các máy khác nhau. Để đánh giá theo thời gian, nên sử dụng cùng một loại máy. Xem phần “Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm” để biết chi tiết.
OCT là kỹ thuật phát hiện sự khác biệt đường đi quang học giữa ánh sáng đo và ánh sáng phản xạ từ đáy mắt bằng hiện tượng giao thoa ánh sáng, và thu được phân bố cường độ tín hiệu theo hướng độ sâu (chế độ A). Quét theo hướng X-Y thu được hình ảnh cắt lớp (chế độ B).
Các lớp võng mạc được đánh giá ưu tiên trong lĩnh vực nhãn khoa thần kinh như sau. Trong bệnh tăng nhãn áp và bệnh thần kinh thị giác, ba lớp này bị tổn thương ưu tiên1).
RNFL (Lớp sợi thần kinh võng mạc): Chứa các sợi trục của tế bào hạch võng mạc (RGC).
GCL (Lớp Tế bào Hạch): Chứa thân tế bào RGC.
IPL (Lưới Nội Bào Trong): Chứa khớp thần kinh của sợi nhánh RGC và sợi trục tế bào lưỡng cực.
6. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai (Báo cáo Giai đoạn Nghiên cứu)
Trong tiêu chuẩn McDonald (sửa đổi năm 2017), dây thần kinh thị giác chưa được đưa vào vị trí DIS, nhưng có báo cáo rằng việc đưa tổn thương thần kinh thị giác không triệu chứng vào giúp cải thiện độ nhạy 1). Việc mở rộng sử dụng OCT để chứng minh DIS và DIT đang được nghiên cứu như một hướng đi trong tương lai 1).
Tiềm năng là Công cụ Phát hiện Sớm Bệnh Thoái hóa Thần kinh
Mối liên quan giữa mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc ở giai đoạn tiền lâm sàng của AD (bệnh lý amyloid dương tính, nhận thức bình thường) hiện vẫn chưa rõ ràng, và cần các nghiên cứu dọc để thiết lập tính hữu ích của OCT như một công cụ sàng lọc và theo dõi trong AD và PD 1). Tiềm năng như một công cụ dự đoán PD tiền triệu ở bệnh nhân RBD cũng đang được chú ý 1).
Mặc dù OCT là một công cụ xét nghiệm rất hữu ích, nhưng có những hạn chế sau đây được biết đến.
Không có dữ liệu tham chiếu cho trẻ em: Cơ sở dữ liệu giá trị bình thường được lấy từ đối tượng từ 18 tuổi trở lên.
Biến thể giải phẫu: Cận thị và các tình trạng khác có thể gây mỏng RNFL.
Yếu tố làm giảm chất lượng hình ảnh: Đục môi trường quang học như bệnh giác mạc, đục thủy tinh thể, dịch kính bay làm giảm chất lượng hình ảnh.
Lỗi phân đoạn: Có thể dẫn đến đọc sai, thường xảy ra ở mắt cận thị nặng và đĩa thị nghiêng.
Cần sự hợp tác của bệnh nhân: Chất lượng giảm ở bệnh nhân không thể duy trì cố định thị giác.
Ảnh hưởng của bệnh đi kèm: Ở người cao tuổi, việc giải thích nguyên nhân mỏng RNFL trở nên khó khăn do các bệnh đi kèm như glôcôm và bệnh Parkinson.
Hiệu ứng sàn (Floor effect): Khi tình trạng mỏng tiến triển, các thay đổi về độ dày tiếp theo không được phát hiện, do đó hạn chế việc theo dõi bệnh giai đoạn tiến triển1).
Không tương thích giữa các thiết bị: Phải sử dụng cùng một thiết bị để so sánh theo thời gian.
Cần đánh giá tổng hợp: Không nên chẩn đoán chỉ dựa trên OCT mà phải kết hợp với khám lâm sàng và kiểm tra thị trường.
Lo C, Vuong LN, Micieli JA. Recent advances and future directions on the use of optical coherence tomography in neuro-ophthalmology. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(2):107-131.
Pakeerathan T, et al. December 2024 Journal Highlights: differentiation of MS and MOGAD using OCT parameters. 2024.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
