OCT یک تکنیک تصویربرداری تشخیصی غیرتهاجمی است که از پدیده تداخل نوری استفاده میکند و تصاویر مقطعی با وضوح بالا از شبکیه و عصب بینایی ارائه میدهد1). این روش در اصل برای مدیریت بیماریهای شبکیه و گلوکوم استفاده میشد، اما کاربرد آن در بیماریهای نورو-افتالمولوژی به سرعت در حال گسترش است1).
به ویژه برای ارزیابی نوروپاتیهای بینایی (optic neuropathies) و اختلالات مسیر بینایی پس از کیاسم (retrochiasmal visual pathway disorders) مفید است. این روش میتواند ادم و آتروفی RNFL و GCIPL را به صورت عینی کمّی کند و گاهی تغییرات را قبل از بروز علائم بالینی آشکار یا اختلال عملکرد بینایی تشخیص دهد1).
در ژاپن، اولین دستگاه OCT در سال 1997 در دانشگاه گونما نصب شد و پوشش بیمه آن در سال 2008 آغاز گردید. اکنون این روش بخش مهمی از ارزیابی نورو-افتالمولوژی است و انتظار میرود استفاده از آن در آینده بیشتر افزایش یابد1).
در ارزیابی بیماریهای مسیر بینایی، ضخامت cpRNFL و ضخامت لایههای داخلی شبکیه ماکولا شاخصهای ارزیابی اصلی هستند.
QOCT برای چه بیماریهای نورو-افتالمولوژی استفاده میشود؟
A
نوریت بینایی، مولتیپل اسکلروزیس، دروزن سر عصب بینایی، پاپیادم، نوروپاتی بینایی فشاری، نوروپاتی بینایی ایسکمیک قدامی غیرآرتریتی (NAION)، بیماری آلزایمر و بیماری پارکینسون از جمله بیماریهای گستردهای هستند که OCT در آنها کاربرد دارد. یافتههای OCT مشخصه در این بیماریها در بخش «بیماریهای هدف و اندیکاسیونها» به تفصیل شرح داده شده است.
Iridochorioretinal coloboma associated with buried optic nerve drusen: a case report. Arq Bras Oftalmol. 2022 May-Jun; 85(3):294-296. Figure 3. PMCID: PMC11826757. License: CC BY.
ناهنجاریهای شناساییشده توسط OCT عمدتاً به دو دسته «ضخیمشدگی» و «نازکشدگی» تقسیم میشوند.
ضخیمشدگی RNFL: نشاندهنده ادم آکسونی است. در مراحل حاد نوریت اپتیک، ایسکمی حاد و افزایش فشار داخل جمجمه در مدت کوتاه مشاهده میشود.
نازکشدگی RNFL: نشاندهنده از دست رفتن آکسونهای سلولهای گانگلیونی شبکیه است. در بیماریهای نورودژنراتیو، نوروپاتیهای اپتیک سمی و تغذیهای، و مراحل مزمن فرآیندهای التهابی و ایسکمیک مشاهده میشود و نهایتاً به آتروفی عصب بینایی منجر میگردد.
ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه اطراف دیسک بینایی (RNFL): ارزشمندترین پارامتر ساختاری در نورو-افتالمولوژی. با اسکن حلقوی اطراف دیسک بینایی، تمام سلولهای گانگلیونی شبکیه به طور غیرمستقیم ارزیابی میشوند1).
ارزیابی بخشی: ضخامت در بخشهای فوقانی، تحتانی، بینی و گیجگاهی اندازهگیری شده و با یافتههای میدان بینایی مقایسه میشود (مثلاً آتروفی RNFL گیجگاهی-تحتانی → اسکوتوم قوسی فوقانی-گیجگاهی).
مقایسه با پایگاه داده نرمال: با پایگاه داده نرمال چشم بر اساس نژاد و سن با نمایش احتمال مقایسه میشود. به دلیل تنوع فردی بالا، کاهش خفیف ممکن است غیرطبیعی تلقی نشود و ارزیابی مقدار واقعی و مقایسه با چشم مقابل ضروری است.
GCIPL ماکولا
GCL + IPL (GCIPL): از آنجایی که بیشتر RGCها در ماکولا قرار دارند، برای تشخیص آسیب عصب بینایی مفید است1). بسته به دستگاه، به عنوان GCIPL (GCL+IPL) یا GCC (NFL+GCL+IPL) گزارش میشود.
برتری در ادم پاپی: در مرحله حاد همراه با ادم پاپی، تحلیل cpRNFL دشوار است، اما تحلیل لایه داخلی شبکیه ماکولا کمتر تحت تأثیر ادم پاپی قرار میگیرد و میتواند نازکشدگی را زودتر از cpRNFL تشخیص دهد.
تغییرات پیشرونده: نازکشدگی GCIPL اغلب قبل از تغییرات RNFL تشخیص داده میشود (در نوریت اپتیک، نوروپاتی ایسکمیک قدامی غیرآرتریتی و نوروپاتی فشاری گزارش شده است)1).
OCTA
آنژیوگرافی OCT: ساختار ریز عروق شبکیه و مشیمیه را بدون نیاز به ماده حاجب به صورت غیرتهاجمی نشان میدهد.
ارزیابی مویرگهای شعاعی اطراف پاپیلا (RPC): گشاد شدن، پیچخوردگی و کاهش تراکم عروق را تشخیص میدهد. کاهش تراکم عروق در نواحی نقص لایه فیبرهای عصبی (NFLD) مشاهده میشود.
کاربرد در نورو-افتالمولوژی: برای تشخیص افتراقی و پیگیری نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرآرتریتی، ادم پاپی و نوریت بینایی استفاده میشود1).
Qتفاوت بین RNFL و GCIPL چیست؟
A
RNFL شامل آکسونهای سلولهای گانگلیونی شبکیه (RGC) است، در حالی که GCIPL شامل جسم سلولی (GCL) و سیناپسهای دندریتی (IPL) RGC میباشد. این دو اطلاعات مکمل ارائه میدهند و بسته به محل و زمان ضایعه، کدام یک زودتر تغییر میکند متفاوت است. در مرحله حاد همراه با تورم پاپی، ارزیابی GCIPL نسبت به cpRNFL قابل اعتمادتر است.
نازکشدن RNFL و GCIPL یک بیومارکر تثبیتشده در MS و نوریت بینایی است1).
در بیماران MS بدون علائم چشمی نیز کاهش cpRNFL مشاهده میشود و در مطالعات پس از مرگ، دمیلیناسیون عصب بینایی در ۹۹٪ بیماران MS تأیید شده است.
نوریت رتروبولبار حاد: ضخامت RNFL ممکن است طبیعی، کاهشیافته یا افزایشیافته (ادم آکسونی) باشد. نازکشدن cpRNFL حدود ۶ ماه بعد قابل تشخیص است.
ضخامت cpRNFL با بهترین دید اصلاحشده، حساسیت کنتراست، دید رنگی، EDSS (مقیاس ناتوانی) و آتروفی مغز همبستگی دارد.
MS پیشرونده: سرعت آتروفی RNFL و GCIPL در MS پیشرونده سریعتر از MS عودکننده-بهبودیابنده است1).
حجم لایه گرانول داخلی (INL): به عنوان نشانگر فعالیت بیماری التهابی CNS مورد توجه قرار گرفته است1).
NMOSD: آتروفی شدید عصب بینایی (ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه <30 میکرومتر) که به عنوان «اثر کفسازی» شناخته میشود، مشخصه آن است1). فراوانی ادم ماکولار کیستیک میکرو در NMOSD (20-26٪، در AQP4 مثبت 40٪) بیشتر از MS (5٪) است1).
مرتبط با MOG-IgG در مقابل مرتبط با AQP4-IgG: در نوریت بینایی مرتبط با MOG-IgG، GCIPL نسبتاً حفظ میشود، در حالی که در نوع مرتبط با AQP4-IgG، GCIPL به طور قابل توجهی از دست میرود1).
تشخیص افتراقی MS در مقابل MOGAD: پس از اولین نوریت بینایی، بیماران MOGAD دید بدتر و آتروفی pRNFL بیشتری نشان میدهند. بروز نوریت بینایی دوطرفه همزمان در MOGAD 46.9% در مقابل MS 11.8% است (p < 0.001). ضخامت بینی <58.5μm و سوپراتمپورال <105.5μm به عنوان پیشبینیکنندههای مستقل MOGAD در نظر گرفته میشوند2).
Qآیا OCT در معیارهای تشخیصی مولتیپل اسکلروزیس گنجانده شده است؟
A
در معیارهای مکدونالد فعلی (بازبینی ۲۰۱۷)، عصب بینایی جزو محلهای DIS (گسترش مکانی) محسوب نمیشود، اما گزارش شده است که گنجاندن ضایعات بینایی بدون علامت باعث افزایش حساسیت میشود و تحقیقات برای استفاده گستردهتر از آن در اثبات DIS و DIT (گسترش زمانی) در بازبینیهای آینده در حال انجام است1).
ارزیابی فاز حاد: ادم پاپی ارزیابی RNFL را محدود میکند، اما نازکشدن GCIPL در عرض یک ماه از شروع بیماری قابل تشخیص است و قبل از تغییرات RNFL رخ میدهد1).
الگوی اختلاف ارتفاع: تغییرات GCIPL با «اختلاف ارتفاع زیاد» (یک نیمکره افقی نازکتر از دیگری) برای نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرشریانی مشخص است و در هفته دوم برای افتراق از نوریت بینایی مفید است1).
یافتههای فاز مزمن: نازکشدن مطابق با آسیب افقی تحتانی-بینی و همیانوپی افقی تحتانی مشاهده میشود.
یافتههای OCTA: تراکم عروق اطراف دیسک بینایی در نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرآرتریتی به طور قابل توجهی کاهش مییابد و ارتباط بین تغییرات تراکم جریان عروق و بهبود بینایی گزارش شده است1).
پاپیادم: افزایش ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه اطراف دیسک (cpRNFL) مشاهده میشود. OCT برای تشخیص افتراقی از شبهپاپیادم (ODD یا دیسکهای شلوغ) مفید است.
IIH (فشار خون داخل جمجمهای ایدیوپاتیک): اگر ۲ تا ۳ هفته پس از تشخیص، نازک شدن لایه سلولهای گانگلیونی و پلکسیفرم داخلی (GCIPL) بیش از ۱۰ میکرومتر مشاهده شود، با عملکرد بینایی ضعیف پس از یک سال مرتبط است1).
جابجایی قدامی لایه اپیتلیوم رنگدانه شبکیه/غشای بروخ (pRPE/BM): نشاندهنده افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) است و برای ارزیابی پاسخ به درمان نیز استفاده میشود1).
کاهش ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) ممکن است نشاندهنده پاسخ خوب به درمان یا آتروفی عصبی ناشی از آسیب آکسونی باشد.
آتروفی پروانهای (bowtie atrophy): در نتیجه فشردگی کیاسم بینایی و ایجاد همیانوپسی دوطرفه تمپورال، به صورت از دست دادن لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) مشاهده میشود1).
تغییرات GCIPL: الگوی آتروفی را نشان میدهد که به نصفالنهار عمودی احترام میگذارد و همبستگی با نقص میدان بینایی آسان است1).
تشخیص زودهنگام: نازکشدگی دوگانه بینی GCIPL حتی قبل از تغییرات RNFL قابل تشخیص است و برای فشردگی زودهنگام و خفیف مفید است1).
پیشبینی پیشآگهی پس از جراحی: ضخامت طبیعی RNFL قبل از عمل (≥70 میکرومتر) تنها پیشبینیکننده معنیدار بهبود بینایی و میدان بینایی پس از عمل (تحلیل چندمتغیره) است1).
آسیب کیاسم بینایی: نازکشدگی انتخابی ناحیه بینی نسبت به نصفالنهار عمودی فووئا در ماکولا و نازکشدگی ربعهای تمپورال و بینی در cpRNFL یافتههای معمول هستند.
سندرم کیاسم بینایی: آتروفی ساعتشنی در چشم همطرف و آتروفی نواری در چشم مقابل.
میزان نازک شدن RNFL با شدت بیماری همبستگی دارد و به عنوان شاخص پیشرفت عمل میکند. متاآنالیز ۱۳ مطالعه نشان داد که ضخامت RNFL در بیماران PD در مقایسه با گروه کنترل به طور قابل توجهی کاهش یافته است.
اختلال رفتاری خواب REM (RBD): نازک شدن RNFL و GCIPL در RBD به عنوان نشانگر جایگزین برای PD پیشدرآمدی مورد توجه است1).
نوروپاتی بینایی ناشی از اتامبوتول: حتی در فوندوس طبیعی، تغییرات GCIPL قبل از ناهنجاری RNFL رخ میدهد1). تغییرات GCIPL پس از قطع اتامبوتول میتواند بهبودی پس از ۱۲ ماه را پیشبینی کند1).
الگوی معمول: نازک شدن RNFL در سمت گیجگاهی + نازک شدن منتشر GCIPL + از دست دادن میدان بینایی مرکزی. همین الگو در نوروپاتی بینایی ناشی از کمبود ویتامین B12 نیز دیده میشود1).
LHON (نوروپاتی بینایی ارثی لبر): در مرحله حاد ضخیم شدن RNFL رخ میدهد و سپس نازک میشود. نازک شدن GCIPL قبل از تورم RNFL رخ میدهد1).
DOA (آتروفی بینایی اتوزومال غالب): نازک شدن RNFL در ربعهای فوقانی و تحتانی دیده میشود که با ضخیم شدن مرحله حاد LHON متفاوت است1).
در بیماریهای عصب بینایی که باعث اسکوتوم مرکزی و اسکوتوم مرکزی-کور میشوند، الگوی نازک شدن منعکسکننده آسیب به دسته فیبرهای پاپیلوماکولار (PMB) مشاهده میشود.
آتروفی همنام (homonymous hemiatrophy) : به عنوان الگوی نازکشدن GCIPL مشاهده میشود 1).
ضایعه پیش از زانویی (pregeniculate) در مقابل ضایعه پس از زانویی (postgeniculate) : در نوع اول، نازکشدن RNFL بلافاصله قابل تشخیص است. نوع دوم حدود ۵ ماه بعد به دلیل دژنراسیون رتروگراد ترانسسیناپتیک (RTSD) قابل تشخیص است 1).
گزارش مواردی از تشخیص آتروفی همنام GCIPL بدون نقص میدان بینایی وجود دارد 1).
Qآیا OCT میتواند بین پاپیلادم و دروزن عصب بینایی تمایز قائل شود؟
A
EDI-OCT میتواند ODD عمیق را تجسم کند و برای افتراق پاپیلای احتقانی (افزایش cpRNFL) از پاپیلای کاذب (ODD، پاپیلای متراکم) مفید است. با این حال، گاهی افتراق از پاپیلای متراکم دشوار است و نیاز به قضاوت جامع با یافتههای بالینی دارد.
محل اندازهگیری: اساساً دو ناحیه سر عصب بینایی و ماکولا است.
برنامه ضخامت cpRNFL: حلقهای در اطراف پاپیلا اسکن میشود و ضخامت هر بخش (بالایی، پایینی، بینی، گیجگاهی) محاسبه میشود.
برنامه تحلیل ماکولا: به عنوان ضخامت GCC (NFL+GCL+IPL) یا ضخامت GCIPL (GCL+IPL) خروجی داده میشود. نام و محدوده اندازهگیری بسته به دستگاه متفاوت است.
مقایسه با پایگاه داده نرمال: با پایگاه داده نرمال بر اساس نژاد و سن مقایسه شده و به صورت نقشه رنگی با احتمال نمایش داده میشود.
عدم سازگاری بین دستگاهها: از آنجا که الگوریتمهای تقسیمبندی و محدوده اندازهگیری در هر دستگاه متفاوت است، مقایسه عددی بین دستگاههای مختلف امکانپذیر نیست. برای ارزیابی طولی، استفاده از دستگاه یکسان توصیه میشود.
موقعیت کمکی: OCT به عنوان مکمل معاینه میدان بینایی و معاینات بالینی استفاده میشود و نباید به تنهایی برای تشخیص به کار رود.
پاپیلای احتقانی در مقابل پاپیلای کاذب احتقانی (ODD، پاپیلای متراکم): EDI-OCT موثر است.
نوریت اپتیک در مقابل نوروپاتی ایسکمیک قدامی غیرشریانی: با الگوی تغییرات GCIPL (ارتفاعی در مقابل منتشر) افتراق داده میشود1).
MOGAD در مقابل MS: با الگوی آتروفی pRNFL در بخش بینی و فوقانی-گیجگاهی افتراق داده میشود2).
پیشبینی پیشآگهی قبل از عمل در نوروپاتی فشاری اپتیک: ضخامت RNFL قبل از عمل برای پیشبینی پیشآگهی استفاده میشود1).
Qآیا میتوان نتایج OCT را بین دستگاههای مختلف مقایسه کرد؟
A
از آنجایی که الگوریتمهای تقسیمبندی و پایگاه دادههای نرمال بین دستگاهها متفاوت است، مقایسه عددی بین دستگاههای مختلف امکانپذیر نیست. برای ارزیابی طولی، استفاده از دستگاه یکسان توصیه میشود. برای جزئیات بیشتر به بخش «تشخیص و روشهای آزمایش» مراجعه کنید.
OCT فناوری است که اختلاف مسیر نوری بین نور اندازهگیری و نور بازتابیده از فوندوس را با استفاده از پدیده تداخل نوری تشخیص میدهد و توزیع شدت سیگنال در جهت عمق (حالت A) را به دست میآورد. با اسکن در جهتهای X-Y، تصاویر مقطعی (حالت B) به دست میآید.
لایههای شبکیه که در نورو-افتالمولوژی به طور اولویتدار ارزیابی میشوند به شرح زیر هستند. در گلوکوم و بیماریهای عصب بینایی، این سه لایه به طور اولویتدار آسیب میبینند1).
RNFL (لایه فیبرهای عصبی شبکیه): شامل آکسونهای سلولهای گانگلیونی (RGC) است.
GCL (لایه سلولهای گانگلیونی): شامل بدنه سلولی RGC.
IPL (لایه شبکهای داخلی): شامل سیناپسهای دندریتهای RGC و آکسونهای سلولهای دوقطبی.
6. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
در معیارهای مکدونالد (بازبینی ۲۰۱۷)، عصب بینایی به عنوان یک محل DIS ذکر نشده است، اما گزارشهایی وجود دارد که گنجاندن ضایعات عصب بینایی بدون علامت، حساسیت را افزایش میدهد 1). استفاده گسترده از OCT برای اثبات DIS و DIT به عنوان یک جهت آینده در حال تحقیق است 1).
پتانسیل به عنوان ابزار تشخیص زودهنگام بیماریهای تخریبکننده عصبی
در مرحله پیشبالینی AD (وجود پاتولوژی آمیلوئید، شناخت طبیعی)، ارتباط با نازک شدن RNFL در حال حاضر نامشخص است و برای اثبات سودمندی OCT به عنوان ابزار غربالگری و پایش در AD و PD، مطالعات طولی لازم است 1). همچنین پتانسیل آن به عنوان ابزار پیشبینی PD پیشدرآمدی در بیماران RBD مورد توجه است 1).
Lo C, Vuong LN, Micieli JA. Recent advances and future directions on the use of optical coherence tomography in neuro-ophthalmology. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(2):107-131.
Pakeerathan T, et al. December 2024 Journal Highlights: differentiation of MS and MOGAD using OCT parameters. 2024.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
