OKT, optik girişim olgusunu kullanan non-invaziv bir tanısal görüntüleme tekniğidir ve retina ile optik sinirin yüksek çözünürlüklü kesitsel görüntülerini sağlar1). Başlangıçta retina hastalıkları ve glokom yönetiminde kullanılmış olsa da, nöro-oftalmolojik hastalıklara uygulaması hızla genişlemektedir1).
Özellikle optik nöropatiler ve retrokiazmal görme yolu bozukluklarının değerlendirilmesinde faydalıdır. RNFL ve GCIPL’deki ödem ve atrofiyi objektif olarak ölçebilir ve bazen belirgin klinik belirtiler veya görme işlev bozukluğu ortaya çıkmadan önce değişiklikleri tespit edebilir1).
Japonya’da ilk OKT cihazı 1997 yılında Gunma Üniversitesi’ne kurulmuş ve 2008 yılında sigorta kapsamına alınmıştır. Günümüzde nöro-oftalmolojik değerlendirmenin önemli bir parçası haline gelmiştir ve gelecekte kullanımının daha da artması beklenmektedir1).
Görme yolu hastalıklarının değerlendirilmesinde, cpRNFL kalınlığı ve makula iç retina tabaka kalınlığı temel değerlendirme göstergeleridir.
QOCT hangi nöro-oftalmolojik hastalıklarda kullanılır?
A
Optik nörit, multipl skleroz, optik disk druzeni, papilödem, basıya bağlı optik nöropati, nonarteritik anterior iskemik optik nöropati (NAION), Alzheimer hastalığı ve Parkinson hastalığı gibi geniş bir hastalık yelpazesinde uygulanır. Bu hastalıklardaki karakteristik OCT bulguları, «Hedef Hastalıklar ve Endikasyonlar» bölümünde ayrıntılı olarak açıklanmıştır.
Iridochorioretinal coloboma associated with buried optic nerve drusen: a case report. Arq Bras Oftalmol. 2022 May-Jun; 85(3):294-296. Figure 3. PMCID: PMC11826757. License: CC BY.
OCT ile tespit edilen anormallikler temel olarak «kalınlaşma» ve «incelme» olarak ikiye ayrılır.
RNFL kalınlaşması: Akson ödemini yansıtır. Optik nörit akut fazı, akut iskemi ve kafa içi basınç artışının kısa döneminde görülür.
RNFL incelmesi: Gangliyon hücre akson kaybını yansıtır. Nörodejeneratif hastalıklar, toksik ve beslenme yetersizliğine bağlı optik nöropatiler, inflamatuar ve iskemik süreçlerin kronik döneminde görülür ve sonuçta optik atrofiye yol açar.
Peripapiller retina sinir lifi tabakası (RNFL) kalınlığı: Nöro-oftalmolojide en değerli yapısal parametre. Optik disk çevresinde halka taraması yapılarak tüm RGC’ler dolaylı olarak değerlendirilebilir1).
Sektörel değerlendirme: Üst, alt, burun ve temporal bölgelerdeki kalınlık ölçülür ve görme alanı bulgularıyla karşılaştırılır (örneğin, alt-temporal RNFL atrofisi → üst-temporal arkuat skotom).
Normal veri tabanı karşılaştırması: Irk ve yaşa göre normal göz veri tabanı ile olasılık gösterimi kullanılarak karşılaştırılır. Bireysel farklılıklar büyük olduğundan, hafif azalma anormal olarak değerlendirilmeyebilir; gerçek değer değerlendirmesi ve karşı göz ile karşılaştırma gerekir.
Makula GCIPL
GCL + IPL (GCIPL): RGC’lerin çoğu makulada bulunduğundan, optik sinir hasarının tespitinde faydalıdır1). Cihaza bağlı olarak GCIPL (GCL+IPL) veya GCC (NFL+GCL+IPL) olarak raporlanır.
Papil ödeminde avantaj: Akut dönemde papil ödemi varlığında cpRNFL analizi zordur, ancak makula iç retina tabakası analizi papil ödeminden daha az etkilenir ve incelmeyi cpRNFL’den daha erken tespit edebilir.
Öncül değişiklikler: GCIPL incelmesi sıklıkla RNFL değişikliklerinden önce tespit edilir (optik nörit, nonarteritik anterior iskemik optik nöropati ve kompresif optik nöropatide bildirilmiştir)1).
OCTA
OCT anjiyografi: Kontrast madde gerektirmeden retina ve koroid damarlarının mikro yapısını non-invaziv olarak görüntüler.
Radyal peripapiller kapiller (RPC) değerlendirmesi: Damar genişlemesi, kıvrımlılık ve damar yoğunluğunda azalmayı tespit eder. Damar yoğunluğundaki azalma, sinir lifi tabakası defekti (NFLD) bölgeleriyle uyumlu olarak gözlenir.
Nöro-oftalmolojide uygulama: Non-arteritik anterior iskemik optik nöropati, papilödem ve optik nöritin ayırıcı tanısı ve takibinde kullanılır1).
QRNFL ve GCIPL arasındaki fark nedir?
A
RNFL, retinal ganglion hücrelerinin (RGC) aksonlarını içerirken, GCIPL, RGC’nin hücre gövdelerini (GCL) ve dendritik sinapsları (IPL) içerir. Her ikisi de tamamlayıcı bilgiler sağlar ve lezyonun yeri ve zamanına bağlı olarak hangisinin önce değiştiği farklılık gösterir. Papil ödemi ile birlikte akut dönemde GCIPL değerlendirmesi cpRNFL’den daha güvenilirdir.
RNFL ve GCIPL incelmesi, MS ve optik nöritte yerleşik bir biyobelirteçtir1).
Göz semptomu olmayan MS hastalarında bile cpRNFL azalması görülür ve postmortem çalışmalarda MS hastalarının %99’unda optik sinir demiyelinizasyonu saptanmıştır.
Akut retrobulber optik nörit: RNFL kalınlığı normal, azalmış veya artmış (aksonal ödem) olabilir. cpRNFL incelmesi yaklaşık 6 ay sonra tespit edilir.
cpRNFL kalınlığı, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, kontrast duyarlılığı, renk görme, EDSS (özürlülük skalası) ve beyin atrofisi ile korelasyon gösterir.
İlerleyici MS: RNFL ve GCIPL atrofisi hızı, relapsing-remitting MS’ten daha hızlıdır1).
İç granüler tabaka (INL) hacmi: MSS inflamatuar hastalık aktivitesinin bir belirteci olarak dikkat çekmektedir1).
NMOSD: Şiddetli optik atrofi (retinal sinir lifi tabakası <30 μm) ile karakterize olan “flooring effect” belirgindir1). Mikrokistik makula ödemi sıklığı MS’te (%5) daha düşükken NMOSD’de (%20-26, AQP4 pozitiflerde %40) daha yüksektir1).
MOG-IgG ilişkili vs AQP4-IgG ilişkili: MOG-IgG ilişkili optik nöritte GCIPL nispeten korunurken, AQP4-IgG ilişkili olanlarda GCIPL belirgin şekilde kaybolur1).
MS vs MOGAD ayırıcı tanısı: İlk optik nörit sonrası MOGAD hastaları daha kötü görme ve pRNFL atrofisi gösterir. Eşzamanlı bilateral optik nörit insidansı MOGAD’da %46.9, MS’te %11.8’dir (p < 0.001). Nazal <58.5μm ve superotemporal <105.5μm, MOGAD için bağımsız öngörücüler olarak kabul edilir2).
QOCT, multipl skleroz tanı kriterlerine dahil mi?
A
Mevcut McDonald kriterlerinde (2017 revizyonu) optik sinir, DIS (uzamsal yayılım) bölgeleri arasında yer almamaktadır; ancak asemptomatik optik lezyonların dahil edilmesinin duyarlılığı artırdığı bildirilmiş olup, gelecekteki revizyonlarda DIS ve DIT (zamansal yayılım) kanıtlanmasında kullanımının genişletilmesi araştırılmaktadır1).
Akut faz değerlendirmesi: Papil ödemiRNFL değerlendirmesini kısıtlar, ancak GCIPL incelmesi başlangıçtan sonraki 1 ay içinde tespit edilebilir ve RNFL değişikliklerinden önce gelir1).
Yükseklik farkı paterni: «Belirgin farklı» GCIPL değişikliği (yatay hemisferlerden birinin diğerinden daha ince olması) nonarteritik anterior iskemik optik nöropati için karakteristiktir ve 2. haftada optik nöritten ayırt etmede faydalıdır1).
Kronik faz bulguları: Yatay alt-nazal hasar ve yatay alt hemianopi ile uyumlu incelme gözlenir.
OKT bulguları: Nonarteritik anterior iskemik optik nöropatide peripapiller damar yoğunluğu anlamlı derecede azalır ve damar akış yoğunluğundaki değişiklikler ile görme iyileşmesi arasında korelasyon bildirilmiştir1).
IIH (İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon): Tanıdan 2-3 hafta sonra GCIPL >10 μm incelmesi tespit edilirse, 1 yıl sonraki kötü görme fonksiyonu ile ilişkilidir1).
pRPE/BM öne yer değiştirmesi: İntrakraniyal basınç (İKB) artışını yansıtır ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde de kullanılır1).
RNFL kalınlığındaki azalma, tedaviye iyi yanıt anlamına gelebileceği gibi akson hasarına bağlı nöral atrofiyi de gösterebilir.
RNFL incelmesinin derecesi hastalık şiddeti ile korelasyon gösterir ve ilerlemenin bir göstergesidir. 13 çalışmanın meta-analizinde PD hastalarında RNFL kalınlığının kontrol grubuna göre belirgin şekilde azaldığı bulunmuştur.
REM uykusu davranış bozukluğu (RBD)‘nda RNFL ve GCIPL incelmesi, prodromal PD için bir sürrogan belirteç olarak dikkat çekmektedir1).
Progresif supranükleer palsi (PSP) ve PD’de RNFL incelme paterni farklıdır1).
Toksik ve beslenme yetersizliğine bağlı optik nöropati
Etambutol optik nöropatisi: Normal fundusta bile GCIPL değişiklikleri RNFL anormalliğinden önce gelir1). Etambutol kesildikten sonraki GCIPL değişiklikleri, 12 ay sonraki iyileşmeyi tahmin edebilir1).
Tipik patern: Temporal RNFL incelmesi + diffüz GCIPL incelmesi + santral görme alanı kaybı. B12 vitamini eksikliğine bağlı optik nöropatide de aynı patern görülür1).
Santral skotom ve santral-çekum skotomuna neden olan optik sinir hastalıklarında, papillomaküler demet (PMB) hasarını yansıtan bir incelme paterni gözlenir.
Homonymous hemiatrofi: GCIPL incelme paterni olarak gözlenir 1).
Pregenikulat lezyon vs postgenikulat lezyon: İlkinde RNFL incelmesi hemen tespit edilebilir. İkincisi, retrograd trans-sinaptik dejenerasyon (RTSD) nedeniyle yaklaşık 5 ay sonra tespit edilir 1).
Görme alanı defekti olmadan GCIPL homonymous hemiatrofisi tespit edilen vaka raporları mevcuttur 1).
QOCT, papilödem ile optik disk druzeni arasında ayrım yapabilir mi?
A
EDI-OCT, derin ODD’yi görselleştirebilir ve konjestif optik disk (cpRNFL yüksekliği) ile psödokonjestif optik disk (ODD, sıkışık disk) ayrımında faydalıdır. Ancak bazen sıkışık diskten ayırt etmek zor olabilir ve klinik bulgularla birlikte değerlendirme gerektirir.
Ölçüm bölgesi: Temel olarak optik sinir başı ve makula olmak üzere iki bölgedir.
cpRNFL kalınlık programı: Optik disk çevresinde halka taraması yapılır ve her sektörün (üst, alt, burun, şakak) kalınlığı hesaplanır.
Makula analiz programı: GCC kalınlığı (NFL+GCL+IPL) veya GCIPL kalınlığı (GCL+IPL) olarak çıktı verilir. Cihaza göre adlandırma ve ölçüm aralığı farklılık gösterir.
Normal veritabanı karşılaştırması: Irk ve yaşa göre normal göz veritabanı ile karşılaştırılır ve renkli haritada olasılık olarak gösterilir.
Cihazlar arası uyumsuzluk: Her cihazda segmentasyon algoritması ve ölçüm aralığı farklı olduğundan, farklı cihazlar arasında sayısal karşılaştırma yapılamaz. Boylamsal değerlendirme için aynı cihazın kullanılması önerilir.
Yardımcı konum: OCT, görme alanı testi ve klinik muayeneye yardımcı olarak kullanılır; OCT tek başına tanı koymak için kullanılmamalıdır.
OCT Türleri ve Nöro-oftalmolojide Kullanım Alanları
QOCT test sonuçları farklı cihazlar arasında karşılaştırılabilir mi?
A
Segmentasyon algoritmaları ve normal veritabanları cihazlar arasında farklılık gösterdiğinden, farklı cihazlar arasında sayısal karşılaştırma yapılamaz. Boylamsal değerlendirme için aynı cihazın kullanılması önerilir. Ayrıntılar için “Tanı ve Test Yöntemleri” bölümüne bakın.
OCT, ölçüm ışığı ile fundustan yansıyan ışık arasındaki optik yol farkını optik girişim olgusuyla tespit ederek derinlik yönünde sinyal yoğunluk dağılımını (A-modu) elde eden bir teknolojidir. X-Y yönünde tarama yaparak kesit görüntüleri (B-modu) elde edilir.
Nöro-oftalmoloji alanında öncelikli olarak değerlendirilen retina katmanları aşağıdaki gibidir. Glokom ve optik sinir hastalıklarında bu üç katman öncelikli olarak hasar görür1).
RNFL (Retina Sinir Lifi Tabakası): Ganglion hücrelerinin (RGC) aksonlarını içerir.
GCL (Ganglion Hücre Tabakası): RGC’nin hücre gövdelerini içerir.
IPL (İç Pleksiform Tabaka): RGC dendritleri ile bipolar hücre aksonları arasındaki sinapsları içerir.
6. En Yeni Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşaması Raporları)
McDonald kriterlerinde (2017 revizyonu) optik sinir DIS bölgesi olarak listelenmemiştir, ancak asemptomatik optik sinir lezyonlarının dahil edilmesinin duyarlılığı artırdığına dair raporlar vardır 1). OCT’nin DIS ve DIT kanıtlamak için kullanımının genişletilmesi, gelecekteki bir yön olarak araştırılmaktadır 1).
Nörodejeneratif Hastalıkların Erken Tespit Aracı Olarak Potansiyel
AD preklinik evresinde (amiloid patolojisi mevcut, bilişsel normal) RNFL incelmesi ile ilişki şu anda net değildir ve AD ve PD’de OCT’nin tarama ve izleme aracı olarak yararlılığının kanıtlanması için boylamsal çalışmalara ihtiyaç vardır 1). Ayrıca, RBD hastalarında prodromal PD tahmin aracı olarak potansiyeli de dikkat çekmektedir 1).
OCT çok yararlı bir tanı aracı olmasına rağmen, aşağıdaki sınırlamalar bilinmektedir.
Pediatrik referans verisi yok: Normal değer veritabanı 18 yaş ve üzeri deneklerden elde edilmiştir.
Anatomik varyasyonlar: Miyopi gibi durumlar RNFL incelmesine neden olabilir.
Görüntü kalitesini düşüren faktörler: Kornea hastalıkları, katarakt, vitreus opasiteleri gibi orta saydam ortam bulanıklıkları görüntü kalitesini düşürür.
Segmentasyon hataları: Yanlış okumalara yol açabilir, özellikle yüksek miyopik gözlerde ve eğimli optik disklerde sık görülür.
Hasta işbirliği gereklidir: Fiksasyonu sürdüremeyen hastalarda kalite düşer.
Eşlik eden hastalıkların etkisi: Yaşlılarda glokom, Parkinson hastalığı gibi eşlik eden hastalıklar nedeniyle RNFL incelmesinin nedenini yorumlamak zorlaşır.
Taban etkisi (Floor effect): İncelme ilerledikçe daha fazla kalınlık değişikliği tespit edilemez, bu nedenle ileri evre hastalıkların izlenmesinde sınırlıdır1).
Cihazlar arası uyumsuzluk: Zaman içinde karşılaştırma yapmak için aynı cihazın kullanılması zorunludur.
Kapsamlı değerlendirme gerekliliği: OCT ile tek başına tanıdan kaçınılmalı, klinik testler ve görme alanı testi ile birlikte değerlendirilmelidir.
Lo C, Vuong LN, Micieli JA. Recent advances and future directions on the use of optical coherence tomography in neuro-ophthalmology. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(2):107-131.
Pakeerathan T, et al. December 2024 Journal Highlights: differentiation of MS and MOGAD using OCT parameters. 2024.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
