Hemodiyaliz (HD), son dönem böbrek yetmezliği (ESRD) hastaları için ana renal replasman tedavisidir ve haftada ortalama 12 saat uygulanır. HD sırasında geçici göz içi basıncı (GİB) artışı olabileceği uzun süredir rapor edilmiştir ve bu olgu Lippold ve arkadaşları tarafından «oküler diyaliz dengesizlik sendromu (ODD)» olarak adlandırılmıştır1).
Mekanizması, diyalizle plazmadaki üre gibi ozmotik olarak aktif maddelerin hızla uzaklaştırılmasıdır. Plazma ozmolalitesi düşerken, aköz hümör ozmolalitesindeki düşüş gecikir, bu nedenle aköz hümör plazmaya göre nispeten yüksek ozmolaliteye sahip olur. Bu ozmotik gradyan, suyun damar boşluğundan aköz hümör boşluğuna hareket etmesine ve göz içi basıncının artmasına neden olur1).
Aköz hümör çıkış yolu normal çalışan bireylerde, Schlemm kanalı yoluyla artan drenaj kompanse eder ve GİB stabil kalır. Ancak dar açılı glokom veya neovasküler glokom gibi aköz hümör çıkış yolu bozuk olan hastalarda, artan aköz hümör hacminin drenajı yetersiz kalır ve patolojik GİB artışına yol açabilir1).
QHemodiyaliz alan tüm hastalar göz içi basıncı artışı riski altında mıdır?
A
Tüm hastalar klinik olarak anlamlı GİB artışı yaşamaz. Aköz hümör çıkış yolu normal çalışıyorsa kompansatuar mekanizmalar devreye girer ve GİB stabil kalır. Dar açı, neovasküler glokom, mevcut glokomu olan hastalar ve ayrıca proliferatif diyabetik retinopatiye bağlı iridokorneal açı hasarı olan hastalar daha yüksek risk altındadır. Diyaliz tekniklerindeki ilerlemeler (asetattan bikarbonata geçiş gibi) son yıllarda diyalizin GİB üzerindeki etkisini azaltmış olabilir.
Bir vaka raporunda, neovasküler glokomlu sol gözde diyaliz sırasında 36-43 mmHg’lik göz içi basınç artışı gözlenirken, açısı normal olan sağ gözde anlamlı bir artış saptanmamıştır 1). Bu fark, aköz hümör çıkış yolunun fonksiyonel rezerv kapasitesindeki farkı yansıtmaktadır.
Dar açı / Kapalı açı: Bazal açı darlığı, diyaliz sırasında göz içi basınç artışı riskini artırır. Açı açıklık mesafesi ve trabeküler-iris açısı, göz içi basınç değişiklikleri ile ilişkilidir.
Neovasküler glokom: Diyabetik proliferatif retinopatiye bağlı iris ve açıdaki yeni damarlar, aköz hümör çıkış yolunu bozarak ODD riskini belirgin şekilde artırır 1).
Mevcut glokom: 2021’deki bir meta-analizde, diyaliz tekniklerindeki iyileşmelere rağmen, glokom öyküsünün bağımsız bir göz içi basınç artışı düzenleyicisi olduğu gösterilmiştir.
Diyalizle İlgili Risk Faktörleri
Plazma ozmolalitesinde hızlı düşüş: Diyaliz başlangıcında üre gibi küçük moleküllerin hızla uzaklaştırılması ozmotik gradyan oluşturur 1).
Diyalizat bileşimi: Asetat diyalizatı, bikarbonat diyalizatına kıyasla göz içi basınç artışı riskini artırabilir.
Yüksek üre uzaklaştırma oranı: Başlangıç plazma üre konsantrasyonu yüksek ve üre uzaklaştırma oranı yüksek olduğunda risk artar 1).
Diyaliz akış hızı: Kan ve diyalizat akış hızları yüksek olduğunda ozmotik değişim hızlanır ve risk artar 1).
Tayvan’da yapılan büyük bir vaka-kontrol çalışması, ESRD hastalarında glokom gelişme riskinin anlamlı derecede yüksek olduğunu (düzeltilmiş hazard oranı 1.270), özellikle açı kapanması glokomu riskinin yüksek olduğunu (düzeltilmiş hazard oranı 1.550) göstermiştir.
ODD tanısı klinik olarak konur ve dışlama tanısıdır. Diyaliz sırasında tekrarlayan göz içi basınç artışının doğrulanması ve diğer nörolojik/oftalmik hastalıkların dışlanmasıyla patern oluşturulur.
Diyaliz sırasında göz içi basınç ölçümü: Taşınabilir tonometre (TonopenXL gibi) kullanılarak diyaliz öncesi, sırası ve sonrasında GİB ölçülür 1). Poliklinikteki rutin GİB ölçümü, diyaliz sırasındaki artışı yakalayamayabilir.
Gonyoskopi: İriste ve açıda yeni damar varlığı ile açı kapanmasının değerlendirilmesi yapılır1).
Mydriatik fundus muayenesi: Neovasküler glokomun altta yatan nedenlerini (diyabetik proliferatif retinopati, retinal ven tıkanıklığı gibi) değerlendirmek için yapılır.
Topikal göz içi basıncı düşürücü ilaçlar: Brimonidin, dorzolamid, timolol gibi ilaçlar kombine edilir1). ESRD hastalarında asetazolamid veya mannitolün sistemik uygulaması göreceli kontrendikedir.
Anti-VEGF tedavisi: Neovasküler glokomda intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu ile yeni damarların gerilemesi sağlanır1).
Diyaliz reçetesinin değiştirilmesi: Diyalizat sodyum konsantrasyonunun yükseltilmesi (145 mEq/L), kan akışı ve diyalizat akış hızının düşürülmesi ile ozmotik değişiklikler yavaşlatılır1). Nefroloji ile multidisipliner iş birliği önemlidir.
Cerrahi Tedavi
Glokom drenaj cihazı: Medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda Ahmed glokom drenaj valvi yerleştirilir1). Olgu raporlarında, katarakt cerrahisi, vitrektomi ve retinal fotokoagülasyon ile birlikte Ahmed valvi yerleştirilmesi ve diyaliz sırasında semptomların kaybolduğu bildirilmiştir1).
Diğer değerlendirmeler: Yüksek akışlı HD veya hemofiltrasyona geçiş, diyaliz sırasında hiperosmolar glukoz uygulaması veya periton diyalizine geçiş de bildirilmiştir1).
QDiyaliz reçetesinin değiştirilmesi göz içi basınç artışını önleyebilir mi?
A
Diyalizat sodyum konsantrasyonunun artırılması veya kan akış hızı ile diyalizat akış hızının düşürülmesi, ozmotik basınç değişim hızını yavaşlatarak göz içi basınç artışını azaltabilir. Ancak vaka raporlarında, diyaliz reçetesinde değişiklik ve maksimum medikal tedaviye rağmen göz içi basıncının stabilize olmadığı ve sonunda cerrahi (Ahmed valv implantasyonu) gerektiği durumlar bildirilmiştir. Diyaliz reçetesinin değiştirilmesi tedavi stratejisinin bir parçasıdır ancak tek başına yetersiz kalabilir.
Hemodiyaliz sırasında göz içi basınç değişikliklerinin patofizyolojisi aşağıdaki gibi açıklanmaktadır1).
Üre gibi ozmotik olarak aktif maddeler geniş bir dağılım hacmine sahiptir ve diyaliz sırasında plazmadan hızla uzaklaştırılır. Sitprija ve arkadaşları, diyaliz sırasında göz içi basınç artışının plazma ozmolalitesindeki düşüşle korele olduğunu göstermiştir1). Aköz hümördeki ozmolalite düşüşü plazmadakine göre geciktiği için, aköz hümör plazmaya göre nispeten hiperozmolar hale gelir ve su damar boşluğundan aköz hümör boşluğuna hareket eder.
Aköz hümör çıkış yolu normal olan bireylerde, Schlemm kanalından periorbital lenfatiklere aköz hümör drenajı artar ve kompansatuar olarak göz içi basıncı stabilize olur1). Buna karşılık, açı hasarı olan hastalarda drenaj hızı yetersiz kalır ve göz içi basıncı yükselir.
Öte yandan, diyaliz sırasında göz içi basıncının düştüğüne dair raporlar da vardır. Bu mekanizma olarak, sıvı uzaklaştırılmasıyla plazma kolloid ozmotik basıncının artması ve uveoskleral çıkış yolu aracılığıyla gradiyentin artması sonucu aköz hümör çıkışının kolaylaşması öne sürülmüştür.
2021 meta-analizinde genel olarak göz içi basıncı ile hemodiyaliz arasında anlamlı bir ilişki bulunmamış, ancak alt grup analizinde ilginç bir zamansal değişim gösterilmiştir. 1986 öncesi çalışmalarda anlamlı göz içi basınç artışı, 1986-2005 arasında değişiklik yok, 2005 sonrasında ise düşüş eğilimi görülmüştür. Asetat diyalizatından bikarbonat diyalizatına geçiş, düzenleyici faktör olarak tanımlanmıştır.
QHemodiyaliz sonrası göz içi basıncı düşebilir mi?
A
Evet, bildirilmiştir. Diyalizle sıvı uzaklaştırılması plazma kolloid ozmotik basıncını artırır ve uveoskleral çıkış yolu aracılığıyla ozmotik gradiyentin artması aköz hümör çıkışını kolaylaştırarak göz içi basıncını düşürebilir. 2021 meta-analizinde de 2005 sonrası çalışmalarda genel olarak göz içi basıncında düşüş eğilimi gösterilmiştir. Diyaliz tekniği ve diyalizat bileşimindeki ilerlemelerin bu değişime katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
