การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD) เป็นการบำบัดทดแทนไตหลักสำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) โดยทำเฉลี่ย 12 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ มีรายงานการเพิ่มขึ้นชั่วคราวของความดันลูกตา (IOP) ระหว่างการฟอกเลือดมาเป็นเวลานาน และปรากฏการณ์นี้ถูกตั้งชื่อว่า “กลุ่มอาการไม่สมดุลของการฟอกเลือดทางตา (ODD)” โดย Lippold และคณะ 1).
กลไกอยู่ที่การกำจัดสารที่ออกฤทธิ์ทางออสโมติก เช่น ยูเรีย ออกจากพลาสมาอย่างรวดเร็วระหว่างการฟอกเลือด ในขณะที่ความดันออสโมติกของพลาสมาลดลง การลดลงของความดันออสโมติกของอารมณ์ขันในน้ำจะล่าช้า ทำให้อารมณ์ขันในน้ำมีความเข้มข้นสูงกว่าพลาสมาสัมพัทธ์ ความแตกต่างของความดันออสโมติกนี้ทำให้น้ำเคลื่อนที่จากช่องหลอดเลือดไปยังช่องอารมณ์ขันในน้ำ ส่งผลให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น 1).
ในบุคคลที่ทางระบายอารมณ์ขันในน้ำทำงานปกติ จะมีการชดเชยโดยการระบายเพิ่มขึ้นผ่านคลองชเลมม์ และความดันลูกตาจะคงที่ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของทางระบาย เช่น ต้อหินมุมแคบหรือต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่ การระบายไม่เพียงพอต่อปริมาตรอารมณ์ขันในน้ำที่เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจทำให้เกิดความดันลูกตาสูงทางพยาธิวิทยา 1).
Q
ผู้ป่วยที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมทุกรายมีความเสี่ยงต่อการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาหรือไม่?
A
ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกรายที่จะมีความดันลูกตาเพิ่มขึ้นที่มีนัยสำคัญทางคลินิก หากทางระบายอารมณ์ขันในน้ำทำงานปกติ กลไกการชดเชยจะทำงานและความดันลูกตาจะคงที่ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงคือผู้ที่มีมุมแคบ ต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่ ต้อหินที่มีอยู่ก่อน หรือความเสียหายของมุมม่านตากระจกตาจากจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิดเพิ่มจำนวน ด้วยความก้าวหน้าของเทคนิคการฟอกเลือด (เช่น การเปลี่ยนจากอะซิเตตเป็นไบคาร์บอเนต) ผลกระทบของการฟอกเลือดต่อความดันลูกตาอาจน้อยกว่าในอดีต
มีรายงานอาการต่อไปนี้ในภาวะเฉียบพลันของ ODD 1).
- ปวดศีรษะ (แย่ลงระหว่างการฟอกเลือด)
- กลัวแสง
- ปวดตาหรือปวดรอบเบ้าตา
- ตาแดง
- การเปลี่ยนแปลงทางการมองเห็น
อย่างไรก็ตาม ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นอาจไม่มีอาการ จึงอาจถูกมองข้ามเป็นเวลานาน1)
| เวลา | IOP ตาซ้าย | IOP ตาขวา | อัตราการเปลี่ยนแปลง |
|---|
| ก่อนฟอกไต | 12 มิลลิเมตรปรอท | 9 มิลลิเมตรปรอท | — |
| ระหว่างฟอกไต (หลัง 3 ชั่วโมง) | 25 มิลลิเมตรปรอท | 12 มิลลิเมตรปรอท | +108%/+33% |
ในรายงานผู้ป่วย ตาซ้ายที่เป็นโรคต้อหินชนิดเส้นเลือดงอกใหม่มีความดันลูกตาเพิ่มขึ้นถึง 36–43 มิลลิเมตรปรอทระหว่างการฟอกเลือด ในขณะที่ตาขวาที่มีมุมปกติไม่พบการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ1) ความแตกต่างระหว่างสองตานี้สะท้อนถึงความแตกต่างในปริมาณสำรองการทำงานของทางระบายอารมณ์น้ำ
ปัจจัยเสี่ยงทางจักษุวิทยา
มุมแคบ/มุมปิด: การตีบของมุมพื้นฐานเพิ่มความเสี่ยงต่อการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาระหว่างการฟอกเลือด ระยะเปิดมุมและมุมม่านตา- trabecula สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของความดันลูกตา
ต้อหินชนิดเส้นเลือดงอกใหม่: เส้นเลือดงอกใหม่ที่ม่านตาและมุมจากจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิดเพิ่มจำนวนขัดขวางทางระบายอารมณ์น้ำ เพิ่มความเสี่ยงของ ODD อย่างมีนัยสำคัญ1)
ต้อหินที่มีอยู่ก่อน: การวิเคราะห์อภิมานปี 2021 แสดงให้เห็นว่าแม้เทคนิคการฟอกเลือดจะดีขึ้น ประวัติต้อหินยังคงเป็นปัจจัยปรับอิสระสำหรับการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตา
ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการฟอกเลือด
การลดลงอย่างรวดเร็วของความดันออสโมติกในพลาสมา: การกำจัดสารละลายโมเลกุลเล็กเช่นยูเรียอย่างรวดเร็วเมื่อเริ่มฟอกเลือดทำให้เกิดความชันออสโมติก1)
ส่วนประกอบของน้ำยาฟอกเลือด: น้ำยาฟอกเลือดชนิดอะซิเตตอาจมีความเสี่ยงต่อการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาสูงกว่าน้ำยาฟอกเลือดชนิดไบคาร์บอเนต
อัตราการกำจัดยูเรียสูง: ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อความเข้มข้นยูเรียในพลาสมาเริ่มต้นสูงและอัตราการกำจัดยูเรียสูง1)
อัตราการไหลของการฟอกเลือด: เมื่ออัตราการไหลของเลือดและน้ำยาฟอกเลือดสูง การเปลี่ยนแปลงออสโมติกจะรวดเร็วและความเสี่ยงเพิ่มขึ้น1)
การศึกษากลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ในไต้หวันแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วย ESRD มีความเสี่ยงสูงอย่างมีนัยสำคัญในการเกิดต้อหิน (อัตราส่วนอันตรายที่ปรับแล้ว 1.270) โดยเฉพาะต้อหินมุมปิด (อัตราส่วนอันตรายที่ปรับแล้ว 1.550)
การวินิจฉัย ODD เป็นทางคลินิกและเป็นการวินิจฉัยแยกโรค รูปแบบจะถูกกำหนดเมื่อพบการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาซ้ำๆ ระหว่างการฟอกเลือดและไม่พบสาเหตุทางระบบประสาทและจักษุวิทยาอื่นๆ
การวัดความดันลูกตาระหว่างการฟอกเลือด: วัดความดันลูกตาก่อน ระหว่าง และหลังการฟอกเลือดโดยใช้เครื่องวัดความดันลูกตาแบบพกพา (เช่น TonopenXL)1) การวัดความดันลูกตาตามปกติที่คลินิกอาจไม่สามารถจับการเพิ่มขึ้นที่เกิดขึ้นระหว่างการฟอกเลือดได้
การตรวจ Gonioscopy: ประเมินการมีเส้นเลือดใหม่ในม่านตาและมุมตา และประเมินมุมปิด 1).
OCT ส่วนหน้าของตา: มีประโยชน์ในการประเมินเชิงปริมาณของโครงสร้างมุมตา (ความหนาของเลนส์, ระยะเปิดมุม, มุมม่านตากับ trabecula) 1).
การตรวจอวัยวะภายในตาหลังขยายม่านตา: ประเมินโรคที่เป็นสาเหตุของต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่ เช่น จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative และการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตา.
การรักษาทางยา
ยาหยอดตาลดความดันลูกตาเฉพาะที่: การใช้ brimonidine, dorzolamide, timolol ร่วมกัน เป็นต้น 1). ในผู้ป่วย ESRD การให้ acetazolamide หรือ mannitol ทางระบบเป็นข้อห้ามสัมพัทธ์.
การรักษาด้วย anti-VEGF: ในต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่ การฉีด anti-VEGF เข้าแก้วตาเพื่อกระตุ้นให้เส้นเลือดใหม่หดตัว 1).
การปรับเปลี่ยนการฟอกเลือด: เพิ่มความเข้มข้นโซเดียมในน้ำยาฟอก (145 mEq/L), ลดอัตราการไหลของเลือดและน้ำยาฟอกเพื่อให้การเปลี่ยนแปลงแรงดันออสโมติกช้าลง 1) การทำงานร่วมกับอายุรแพทย์โรคไตเป็นสิ่งสำคัญ.
การรักษาทางศัลยกรรม
อุปกรณ์ระบายต้อหิน: เมื่อการรักษาทางยาไม่เพียงพอ จะทำการใส่ลิ้นระบายต้อหิน Ahmed 1) รายงานผู้ป่วยพบว่าการใส่ลิ้น Ahmed ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก การตัดแก้วตา และการจี้จอประสาทตาด้วยแสง ทำให้อาการระหว่างการฟอกเลือดหายไป 1).
การผ่าตัด Trabeculectomy: การผ่าตัด Trabeculectomy ร่วมกับ mitomycin C ก็เป็นทางเลือกหนึ่ง.
ข้อพิจารณาอื่นๆ: มีรายงานการเปลี่ยนไปใช้การฟอกเลือดแบบ high-flux หรือ hemofiltration การให้กลูโคสความเข้มข้นสูงระหว่างการฟอกเลือด และการเปลี่ยนไปใช้การล้างไตทางช่องท้อง 1).
Q
การปรับเปลี่ยนสูตรการฟอกเลือดสามารถป้องกันความดันลูกตาสูงได้หรือไม่?
A
การเพิ่มความเข้มข้นของโซเดียมในน้ำยาฟอกเลือดหรือลดอัตราการไหลของเลือดและน้ำยาฟอกเลือดอาจทำให้การเปลี่ยนแปลงของแรงดันออสโมติกช้าลง ซึ่งอาจลดความดันลูกตาที่สูงขึ้นได้ อย่างไรก็ตาม รายงานผู้ป่วยแสดงให้เห็นว่าการปรับเปลี่ยนสูตรการฟอกเลือดและการรักษาทางยาสูงสุดไม่สามารถรักษาระดับความดันลูกตาให้คงที่ได้ และในที่สุดจำเป็นต้องผ่าตัด (การใส่ลิ้น Ahmed) การปรับเปลี่ยนสูตรการฟอกเลือดเป็นส่วนหนึ่งของกลยุทธ์การรักษา แต่อาจไม่เพียงพอหากใช้เพียงอย่างเดียว
พยาธิสรีรวิทยาของความผันผวนของความดันลูกตาระหว่างการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมอธิบายได้ดังนี้ 1)
สารที่ออกฤทธิ์ทางออสโมติก เช่น ยูเรีย มีปริมาณการกระจายตัวขนาดใหญ่ และถูกกำจัดออกจากพลาสมาอย่างรวดเร็วในระหว่างการฟอกเลือด Sitprija และคณะแสดงให้เห็นว่าความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นระหว่างการฟอกเลือดสัมพันธ์กับการลดลงของแรงดันออสโมติกในพลาสมา 1) เนื่องจากการลดลงของแรงดันออสโมติกในอารมณ์ขันที่เป็นน้ำช้ากว่าในพลาสมา อารมณ์ขันที่เป็นน้ำจึงมีความเข้มข้นสูงกว่าพลาสมาสัมพัทธ์ ทำให้น้ำเคลื่อนที่จากช่องหลอดเลือดไปยังช่องอารมณ์ขันที่เป็นน้ำ
ในบุคคลที่มีทางระบายอารมณ์ขันที่เป็นน้ำปกติ การระบายอารมณ์ขันที่เป็นน้ำจากคลองชเลมม์ไปยังท่อน้ำเหลืองรอบเบ้าตาจะเพิ่มขึ้น ชดเชยและทำให้ความดันลูกตาคงที่ 1) ในทางกลับกัน ในผู้ป่วยที่มุมเสียหาย อัตราการระบายไม่เพียงพอ ส่งผลให้ความดันลูกตาสูงขึ้น
ในทางกลับกัน มีรายงานความดันลูกตาลดลงระหว่างการฟอกเลือด กลไกที่เสนอคือการกำจัดของเหลวจะเพิ่มแรงดันออสโมติกคอลลอยด์ในพลาสมา เพิ่มความชันผ่านทางเดินยูวีโอสเคลอรัล ส่งเสริมการระบายอารมณ์ขันที่เป็นน้ำ
การวิเคราะห์อภิมานปี 2021 ไม่พบความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญระหว่างความดันลูกตาและการฟอกเลือดโดยรวม แต่การวิเคราะห์กลุ่มย่อยแสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงตามเวลาที่น่าสนใจ การศึกษาก่อนปี 1986 แสดงความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ระหว่างปี 1986-2005 ไม่มีการเปลี่ยนแปลง และหลังปี 2005 มีแนวโน้มลดลง การเปลี่ยนจากน้ำยาฟอกเลือดอะซิเตตเป็นไบคาร์บอเนตถูกระบุว่าเป็นปัจจัยปรับเปลี่ยน
Q
ความดันลูกตาสามารถลดลงหลังการฟอกเลือดได้หรือไม่?
A
ได้ มีรายงานแล้ว การกำจัดของเหลวระหว่างการฟอกเลือดจะเพิ่มแรงดันออสโมติกคอลลอยด์ในพลาสมา เพิ่มความชันออสโมติกผ่านทางเดินยูวีโอสเคลอรัล ส่งเสริมการระบายอารมณ์ขันที่เป็นน้ำและลดความดันลูกตา การวิเคราะห์อภิมานปี 2021 ยังแสดงแนวโน้มโดยรวมของความดันลูกตาลดลงในการศึกษาหลังปี 2005 ความก้าวหน้าในเทคนิคการฟอกเลือดและส่วนประกอบของน้ำยาฟอกเลือดเชื่อว่ามีส่วนทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงนี้
- Maja アカントアメーバ角膜炎, Lewis CY, Steffen E, Zegans ME, Graber ML. Increased Intraocular Pressure During Hemodialysis: Ocular Dialysis Disequilibrium. Kidney Med. 2022;4(9):100526.
- Nissenson AR, Weston RE, Kleeman CR. Mannitol. West J Med. 1979;131(4):277-84. PMID: 388867.
- Adam MP, Bick S, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Amemiya A, et al. Lowe Syndrome. . 1993. PMID: 20301653.
คัดลอกข้อความบทความแล้ววางในผู้ช่วย AI ที่คุณต้องการใช้
เปิดผู้ช่วย AI ด้านล่าง แล้ววางข้อความที่คัดลอกลงในช่องแชต
