Гемодиализ (ГД) является основным методом заместительной почечной терапии для пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) и проводится в среднем около 12 часов в неделю. Давно известно, что во время ГД может возникать временное повышение внутриглазного давления (ВГД); это явление было названо Липпольдом и соавт. «синдромом глазного диализного дисбаланса (ODD)» 1).
Механизм заключается в быстром удалении осмотически активных веществ, таких как мочевина, из плазмы при диализе. Осмолярность плазмы снижается, в то время как снижение осмолярности водянистой влаги запаздывает, делая водянистую влагу относительно гиперосмолярной по сравнению с плазмой. Этот осмотический градиент вызывает перемещение воды из сосудистого русла в камеру глаза, повышая ВГД 1).
У лиц с нормально функционирующим путем оттока водянистой влаги это компенсируется усилением дренажа через шлеммов канал, и ВГД остается стабильным. Однако у пациентов с нарушением оттока водянистой влаги, например, при узкоугольной или неоваскулярной глаукоме, дренаж недостаточен для увеличенного объема водянистой влаги, что может привести к патологическому повышению ВГД 1).
QВсе ли пациенты, получающие гемодиализ, имеют риск повышения внутриглазного давления?
A
Не все пациенты испытывают клинически значимое повышение ВГД. При нормально функционирующем оттоке водянистой влаги компенсаторные механизмы поддерживают ВГД стабильным. К группе высокого риска относятся пациенты с узким углом, неоваскулярной глаукомой, уже имеющейся глаукомой или поражением радужно-роговичного угла вследствие пролиферативной диабетической ретинопатии. Прогресс в технологиях диализа (переход с ацетата на бикарбонат) мог привести к тому, что в последние годы влияние на ВГД стало менее выраженным, чем раньше.
В отчете о случае было отмечено повышение внутриглазного давления (ВГД) до 36–43 мм рт. ст. во время диализа на левом глазу с неоваскулярной глаукомой, в то время как на правом глазу с нормальным углом значительного повышения не наблюдалось 1). Эта разница отражает разницу в функциональном резерве путей оттока водянистой влаги.
Узкий угол / закрытый угол : Сужение угла передней камеры в исходном состоянии повышает риск повышения ВГД во время диализа. Расстояние открытия угла и трабекуло-радужковый угол связаны с изменениями ВГД.
Неоваскулярная глаукома : Неоваскуляризация радужки и угла передней камеры вследствие пролиферативной диабетической ретинопатии нарушает отток водянистой влаги, значительно увеличивая риск ОДД 1).
Ранее существовавшая глаукома : Мета-анализ 2021 года показал, что, несмотря на улучшение методов диализа, наличие глаукомы в анамнезе является независимым скорректированным фактором повышения ВГД.
Факторы риска, связанные с диализом
Быстрое снижение осмолярности плазмы : Быстрое удаление мелких молекул, таких как мочевина, в начале диализа создает осмотический градиент 1).
Состав диализата : Ацетатный диализат может нести более высокий риск повышения ВГД по сравнению с бикарбонатным диализатом.
Высокая скорость удаления мочевины : Риск возрастает, когда исходная концентрация мочевины в плазме высока, а скорость удаления мочевины высока 1).
Скорость потока диализа : Высокие скорости кровотока и потока диализата ускоряют осмотические изменения, увеличивая риск 1).
Крупное тайваньское исследование случай-контроль показало, что у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности значительно повышен риск развития глаукомы (скорректированное отношение рисков 1,270), особенно закрытоугольной глаукомы (скорректированное отношение рисков 1,550).
Диагноз ОДД устанавливается клинически и является диагнозом исключения. Паттерн устанавливается, когда повторные повышения ВГД подтверждаются во время диализа, а другие неврологические или офтальмологические заболевания исключены.
Измерение ВГД во время диализа : ВГД измеряется до, во время и после диализа с помощью портативного тонометра (например, TonopenXL) 1). Обычные измерения ВГД в амбулаторных условиях могут не выявить повышения во время диализа.
Гониоскопия: оценка наличия новообразованных сосудов в радужке и углу передней камеры, а также закрытия угла 1).
ОКТ переднего сегмента: полезна для количественной оценки структур угла (толщина хрусталика, расстояние открытия угла, трабекуло-радужковый угол) 1).
Офтальмоскопия глазного дна с мидриазом: оценка причинных заболеваний неоваскулярной глаукомы, таких как пролиферативная диабетическая ретинопатия и окклюзия вен сетчатки.
Местные гипотензивные препараты: комбинация бримонидина, дорзоламида, тимолола и др. 1). У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН) системное введение ацетазоламида или маннитола относительно противопоказано.
Анти-VEGF терапия: при неоваскулярной глаукоме интравитреальное введение анти-VEGF для регресса новообразованных сосудов 1).
Изменение режима диализа: повышение концентрации натрия в диализате (145 мЭкв/л), снижение скорости кровотока и потока диализата для замедления изменений осмотического давления 1). Важно междисциплинарное взаимодействие с нефрологами.
Хирургическое лечение
Дренажное устройство для глаукомы: при неэффективности медикаментозной терапии проводится имплантация дренажного клапана Ахмеда 1). В описаниях клинических случаев сообщается об имплантации клапана Ахмеда одновременно с операцией по удалению катаракты, витрэктомией и лазеркоагуляцией сетчатки, что привело к исчезновению симптомов во время диализа 1).
Трабекулэктомия: трабекулэктомия с митомицином C также является одним из вариантов.
Другие соображения: также сообщалось о переходе на высокопоточный гемодиализ или гемофильтрацию, введении гиперосмолярной глюкозы во время диализа или переходе на перитонеальный диализ 1).
QМожет ли изменение режима диализа предотвратить повышение внутриглазного давления?
A
Повышение концентрации натрия в диализате или снижение скорости кровотока и потока диализата может замедлить скорость осмотических изменений, что потенциально может уменьшить повышение внутриглазного давления. Однако в некоторых клинических случаях внутриглазное давление не стабилизировалось, несмотря на изменение режима диализа и максимальную медикаментозную терапию, и в конечном итоге потребовалось хирургическое вмешательство (имплантация клапана Ахмеда). Изменение режима диализа является частью стратегии лечения, но само по себе может быть недостаточным.
Патофизиология колебаний внутриглазного давления во время гемодиализа объясняется следующим образом 1).
Осмотически активные вещества, такие как мочевина, имеют большой объем распределения и быстро удаляются из плазмы во время диализа. Sitprija и др. показали, что повышение внутриглазного давления во время диализа коррелирует со снижением осмоляльности плазмы 1). Поскольку снижение осмоляльности водянистой влаги отстает от такового в плазме, водянистая влага становится относительно гиперосмотичной по сравнению с плазмой, что приводит к перемещению воды из сосудистого русла в переднюю камеру.
У лиц с нормальным путем оттока водянистой влаги увеличивается дренаж водянистой влаги из шлеммова канала в периорбитальные лимфатические сосуды, что компенсаторно стабилизирует внутриглазное давление 1). С другой стороны, у пациентов с поврежденным углом передней камеры скорость дренажа недостаточна, что приводит к повышению внутриглазного давления.
С другой стороны, есть сообщения о снижении внутриглазного давления во время диализа. Предполагаемый механизм заключается в том, что ультрафильтрация повышает коллоидно-осмотическое давление плазмы, что увеличивает градиент через увеосклеральный путь и способствует оттоку водянистой влаги.
Мета-анализ 2021 года не выявил значимой общей связи между внутриглазным давлением и гемодиализом, но подгрупповой анализ показал интересную временную динамику. Исследования до 1986 года показали значительное повышение внутриглазного давления, исследования 1986–2005 годов – отсутствие изменений, а после 2005 года – тенденцию к снижению. Переход с ацетатного диализата на бикарбонатный был идентифицирован как модулирующий фактор.
QМожет ли внутриглазное давление иногда снижаться после гемодиализа?
A
Да, такие случаи описаны. Ультрафильтрация во время диализа повышает коллоидно-осмотическое давление плазмы, что увеличивает осмотический градиент через увеосклеральный путь, способствует оттоку водянистой влаги и может привести к снижению внутриглазного давления. Мета-анализ 2021 года также показал общую тенденцию к снижению внутриглазного давления в исследованиях после 2005 года. Считается, что прогресс в технологии диализа и составе диализата способствует этому изменению.
