Глаукома развития (developmental glaucoma) — это общий термин для глауком, обусловленных аномалией развития путей оттока водянистой влаги. В зависимости от времени начала выделяют раннюю и позднюю формы. Ранняя форма соответствует классической первичной врожденной глаукоме, при которой повышение внутриглазного давления связано исключительно с аномалией развития трабекулярной сети. При поздней форме аномалия развития угла менее выражена, поэтому заболевание проявляется позже; при гониоскопии аномалию часто трудно обнаружить, а увеличение диаметра роговицы или полосы Хааба часто отсутствуют.
Первичная врожденная глаукома (ПВГ) — редкое заболевание, при котором внутриглазное давление повышается из-за генетически обусловленной аномалии трабекулярной сети и угла передней камеры, без других глазных или системных аномалий развития. Ранее использовались термины трабекулярный дисгенез, гониодисгенез, первичная инфантильная глаукома, но международная классификация Детской глаукомной исследовательской сети (CGRN) 2013 года унифицировала терминологию, назвав ее первичной врожденной глаукомой 1).
Первичная врожденная глаукома является наиболее распространенной формой первичной детской глаукомы и в зависимости от времени начала делится на следующие четыре типа 1):
У белых европейцев заболеваемость составляет 1 на 12 000–18 000 рождений1). В некоторых регионах Восточной Европы она высока — 1 на 1250 человек. При кровном родстве заболеваемость увеличивается в 5–10 раз1). 65–80% случаев двусторонние, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3:2 с преобладанием мужчин1).
Первичная врожденная глаукома составляет менее 0,01% всех глазных заболеваний, но, по оценкам, является причиной 5% случаев детской слепоты в мире. 75% случаев двусторонние, 65% — у мальчиков, 80% развиваются в течение первого года жизни.
В крупной когорте ANZRAG (290 случаев детской глаукомы) ПВГ была наиболее частой — 57,6% (167/290 случаев), а ПВГ с началом в младенчестве составила 53,3% (89/167 случаев). Соотношение мужчин и женщин при ПВГ составило 1,46:1, медиана возраста диагностики — 0,25 года (IQR 0–0,6 года)7).
Врожденная глаукома включает не только первичную врожденную глаукому, но и вторичные формы. Классификация вторичной детской глаукомы по Всемирной ассоциации глаукомы (WGA) представлена ниже.
| Классификация | Основные заболевания |
|---|---|
| Глаукома с врожденными аномалиями глаза | Аномалия Аксенфельда-Ригера, аномалия Петерса, врожденная аниридия и др. |
| Глаукома с врожденными системными аномалиями | Синдром Дауна, синдром Стерджа-Вебера, нейрофиброматоз и др. |
| Глаукома, вторичная по отношению к приобретенным заболеваниям или лекарствам | Постувеитная глаукома, стероид-индуцированная глаукома и др. |
| Глаукома после операции по поводу врожденной катаракты | Малый возраст на момент операции, микрофтальм как факторы риска |
У европеоидов она встречается у 1 из 12 000–18 000 новорожденных, но в регионах с частыми близкородственными браками частота возрастает до 1 на 1 250. В 65–80% случаев поражение двустороннее1).
Пациенты с первичной врожденной глаукомой предъявляют один или более из следующих «клинических триад» как симптомы раздражения, вызванные отеком роговицы вследствие повышения внутриглазного давления1).
Также могут возникать снижение остроты зрения из-за отека и помутнения роговицы, прогрессирующая миопия и астигматизм. У младенцев родители часто замечают, что «глаз белый», «глаз большой» или «глаз голубоватый», что побуждает их обратиться к врачу.
Признаки со стороны роговицы
Полосы Хааба: горизонтальные или косые разрывы десцеметовой мембраны, сильный признак врожденной глаукомы 1).
Увеличение диаметра роговицы: норма при рождении 9,5–10,5 мм. Более 12 мм в возрасте до 1 года или более 13 мм в любом возрасте — сильное подозрение на глаукому.
Отек и помутнение роговицы: эпителиальный (иногда стромальный) отек. Без лечения приводит к необратимому рубцеванию.
Признаки глазного яблока и зрительного нерва
Буфтальм: увеличение всего глазного яблока из-за повышенного внутриглазного давления. Увеличение роговицы может прогрессировать до 3 лет, растяжение склеры — до 10 лет.
Экскавация диска зрительного нерва: у младенцев соотношение C/D ≥ 0,3 подозрительно на глаукому. При нормализации давления экскавация может уменьшиться (реверсия).
Увеличение аксиальной длины: > 20 мм при рождении, > 22 мм после 1 года — аномалия 1).
О полосах Хааба: при быстром увеличении диаметра роговицы десцеметова мембрана не успевает растянуться и разрывается. Эти разрывы называются полосами Хааба, они вызывают роговичный астигматизм и препятствуют развитию зрения.
Нормальные значения диаметра роговицы: у новорожденных примерно 9,5–10,5 мм, к 1 году увеличивается до 10,0–11,5 мм. Сразу после рождения более 12,0 мм — сильное подозрение на заболевание.
Диагностические критерии (согласно клиническим рекомендациям по глаукоме)
Клинические рекомендации по глаукоме считают наличие хотя бы одного из следующих четырех признаков основанием для диагноза.
Согласно 6-му изданию EGS, диагноз первичной врожденной глаукомы устанавливается при наличии не менее 2 из следующих 5 критериев1).
Диаметр роговицы более 13 мм в любом возрасте с высокой вероятностью указывает на глаукому. При спонтанно остановившейся первичной врожденной глаукоме могут наблюдаться буфтальм и линии Гааба, несмотря на нормальное внутриглазное давление, что требует наблюдения как подозрение на глаукому.
Большинство случаев первичной врожденной глаукомы являются спорадическими (без семейного анамнеза), но около 10–40% имеют семейный характер с аутосомно-рецессивным типом наследования и пенетрантностью 40–100%1). Анализ сцепления выявил пять генетических локусов.
Основные гены-причины следующие:
| Ген | Локус | Хромосома | Функция |
|---|---|---|---|
| CYP1B1 | GLC3A | 2p22-p21 | Фермент метаболизма жирных кислот и витаминов |
| LTBP2 | GLC3D | 14q24.2-q24.3 | Латентный TGF-β-связывающий белок |
| TEK/TIE2 | GLC3E | 9p21 | Сигнал развития шлеммова канала |
Согласно отчету когорты ANZRAG о частоте генетической диагностики, молекулярный диагноз был получен в 24,7% (125/506 случаев) от общего числа. При ПВГ молекулярный диагноз был возможен в 30,4% (41/135 случаев), в том числе биаллельные мутации CYP1B1 – 15,6% (21 случай), гетерозиготные мутации TEK – 5,9% (8 случаев), CPAMD8 – 3,7% (5 случаев), гетерозиготные мутации FOXC1 – 3,7% (5 случаев). Переклассификация типа ПВГ на основании генетического диагноза произошла в 10,4% случаев (мутации FOXC1 переклассифицированы как АРС, мутации CPAMD8 – как АСД) 7). Биаллельные мутации CYP1B1 чаще встречались у женщин с ПВГ (66,7% против 33,3%, P=0,02) 7).
Вероятность выявления причины с помощью генетического тестирования составляет около 24–40%. Генетическое тестирование рекомендуется для исключения других врожденных аномалий и для планирования семьи 1).
Кровное родство считается фактором тяжести заболевания и неблагоприятного прогноза 1). Риск заболевания для второго ребенка пациента с первичной врожденной глаукомой обычно составляет менее 3%, но если уже двое детей больны, он возрастает до 25% при предположении аутосомно-рецессивного наследования.
Рекомендации EGS рекомендуют генетическое тестирование для исключения других врожденных аномалий и с точки зрения планирования семьи 1). В когорте ANZRAG частота генетической диагностики ПВГ составила 30,4%, и генетическая диагностика привела к переклассификации типа заболевания в 10,4% случаев 7). Отрицательный результат теста не исключает первичную врожденную глаукому, но может способствовать точности диагностики и надлежащему ведению.
Диагноз первичной врожденной глаукомы часто может быть поставлен клинически, даже если измерение внутриглазного давления неточно. Наличие полос Хааба является сильным индикатором врожденной глаукомы 1).
Заболевания, которые можно спутать с первичной врожденной глаукомой, перечислены ниже 1).
| Дифференцируемое заболевание | Ключевой признак дифференциации |
|---|---|
| Конъюнктивит | Наличие отделяемого и покраснения, диаметр роговицы в норме |
| Непроходимость носослезного канала | Наличие отделяемого, диаметр роговицы в норме |
| PPMD | Пузырьковые изменения задней поверхности роговицы |
| CHED | Двусторонний отек роговицы, нормальное внутриглазное давление |
| X-сцепленная мегалокорнеа | Увеличение диаметра роговицы, нормальное внутриглазное давление |
| Родовая травма | Травма в анамнезе, линии Хааба обычно вертикальные |
Лечением первой линии является хирургическое вмешательство2). Причина в том, что причиной первичной врожденной глаукомы является аномалия развития угла передней камеры, которая может быть устранена хирургически; у младенцев трудно проверить эффективность лекарственной терапии, и приверженность лечению зависит от родителей2). Медикаментозная терапия используется в качестве периоперационной или послеоперационной поддержки2).
Операция должна проводиться в учреждении, имеющем достаточный опыт в детской офтальмологии и лечении глаукомы. Необходимо комплексное ведение, включающее возможные повторные операции, долгосрочное наблюдение и лечение амблиопии2).
Медикаментозная терапия является вспомогательным лечением для краткосрочного снижения ВГД перед операцией и послеоперационного контроля ВГД2). Препараты комбинируются по принципам первичной открытоугольной глаукомы, но необходимы следующие меры предосторожности.
Пожизненное наблюдение за ВГД обязательно, как и поддержка оптимального зрительного развития с помощью коррекции рефракции и лечения амблиопии1).
Причина первичной врожденной глаукомы — аномалия развития угла передней камеры, которая может быть устранена хирургическим путем. У младенцев трудно проверить эффективность лекарств, также существуют проблемы с приверженностью лечению. Кроме того, из-за противопоказаний к агонистам α₂-рецепторов и снижения эффективности простаноидов количество препаратов, разрешенных к применению у детей, ограничено 2).
Повышение внутриглазного давления при первичной врожденной глаукоме возникает из-за нарушения оттока водянистой влаги вследствие аномального развития угла передней камеры 1).
В 1950–60-х годах причиной считали неперфорированную мембрану (мембрану Баркана), покрывающую угол передней камеры, однако последующие гистологические исследования опровергли существование такой мембраны. В настоящее время считается, что нарушение оттока связано с самой трабекулой.
В норме в третьем триместре беременности цилиарное тело и периферическая радужка смещаются кзади, отходя от роговицы и склеры. При первичной врожденной глаукоме избыточное или преждевременное накопление коллагеновых трабекул в трабекулярной сети препятствует этому заднему смещению, в результате чего корень радужки и цилиарная мышца остаются прикрепленными спереди, блокируя трабекулярную сеть или сдавливая шлеммов канал.
Rao (2025) провел гистологический анализ образцов трабекулярной ткани, полученных от 4 пациентов с первичной врожденной глаукомой, и сообщил о расширении юкстаканаликулярной (JCM) и корнеосклеральной трабекулярной сети, утолщении трабекулярных балок, увеличении количества веретенообразных ядер (что указывает на эпителиально-мезенхимальный переход), а также о наличии двух морфологически различных зон в JCM 3). Эти данные свидетельствуют об аномальной дифференцировке и гетерогенности дисдифференцировки в различных областях трабекулярной сети при первичной врожденной глаукоме.
GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy) — относительно новая процедура, при которой через роговичный разрез под контролем гониоскопии в шлеммов канал вводится микрокатетер или шовный материал, и трабекулярная сеть рассекается по всей окружности. Эффективность у взрослых с глаукомой устанавливается, и применение у детей расширяется.
Song и соавт. (2022) сообщили о случае выполнения GATT 3-летнему мальчику с первичной врожденной глаукомой. Радужка покрывала весь угол до линии Швальбе, делая нормальную структуру угла невидимой, однако с помощью крючка удалось отслоить радужку, идентифицировать шлеммов канал и успешно выполнить GATT. Внутриглазное давление оставалось стабильным через 6 месяцев после операции 4).
Elhusseiny и соавт. (2023) сообщили о годичных результатах GATT у 6 пациентов (7 глаз) с первичной врожденной глаукомой, ранее перенесших хирургическое лечение глаукомы. Среднее внутриглазное давление значительно снизилось с 25,7±5,9 мм рт. ст. до операции до 12,0±1,5 мм рт. ст. через 12 месяцев. Полный успех составил 85,7% (6/7 глаз), а с учетом ограниченного успеха — 100%. Ни одному глазу не потребовалась дополнительная операция по поводу глаукомы. Тяжелых осложнений не наблюдалось 5).
Dada и соавт. (2022) сообщили о новой технике гониотомии при первичной врожденной глаукоме с помутнением роговицы, используя 23G лазерный эндоскопический зонд для визуализации структур угла во время гониотомии 6). Традиционно гониотомия требовала прозрачной роговицы, но эндоскопическая ассистенция может позволить выполнять ее даже на глазах с помутнением роговицы.
Для групп высокого риска, таких как лица с семейным анамнезом или в регионах с частыми кровнородственными браками, в будущем может возникнуть пренатальный генетический скрининг в качестве профилактической меры. В когорте ANZRAG генетическая диагностика переклассифицировала подтип PCG в 10,4% случаев, что позволяет предположить, что генетическая диагностика способствует более точной диагностике и соответствующему лечению 7). Ожидается накопление доказательств из крупных международных когорт.
Систематический обзор качества жизни пациентов с детской глаукомой выявил использование 10 показателей исходов, сообщаемых пациентами (PROMs), но в настоящее время не существует опросника, специфичного для детской глаукомы 9). IVI_C, CVAQC и LVP-FVQ-II получили относительно высокие оценки (5/7 баллов) как зрительно-специфические педиатрические инструменты. Пациенты с детской глаукомой испытывают беспокойство о будущем (работа, планирование семьи, страх перед операцией), которое недостаточно охватывается существующими PROMs 9). Разработка PROMs, специфичных для детской глаукомы, является будущей задачей.
При успешной операции долгосрочный зрительный прогноз относительно благоприятный. Как при гониотомии, так и при трабекулотомии почти 60% успешно прооперированных глаз сохраняют корригированную остроту зрения 0,5 и выше.
Связанное со здоровьем качество жизни (HRQoL) пациентов с детской глаукомой сопоставимо с таковым у детей с врожденными пороками сердца или острым лимфобластным лейкозом (показатель PedsQL 4.0 около 76–79/100). Качество жизни лучше при хорошем зрении, первичном типе и одностороннем поражении. Количество операций, количество капель и двусторонность связаны с более низким качеством жизни 9).
В случаях успешной операции около 60% пациентов сохраняют корригированную остроту зрения 0,5 и выше. Однако пожизненный контроль внутриглазного давления, коррекция рефракции и лечение амблиопии необходимы. Лечение роговичного астигматизма, вызванного линиями Хааба, и прогрессирующей миопии является ключом к сохранению зрительной функции. В случаях, требующих операции GDD, частота успеха составляет 87% через 12 месяцев и 77% через 24 месяца, снижаясь с течением времени, поэтому долгосрочное наблюдение обязательно 8).
