Le glaucome développemental est un terme générique désignant les glaucomes dus à une anomalie de développement des voies d’écoulement de l’humeur aqueuse. Il est classé en formes précoces et tardives selon l’âge de début. La forme précoce correspond au glaucome congénital primaire classique, où l’augmentation de la pression intraoculaire est limitée à une anomalie de développement du trabéculum. Dans la forme tardive, l’anomalie de l’angle est moins sévère, ce qui retarde l’apparition de la maladie ; il est souvent difficile de détecter une anomalie à la gonioscopie, et l’élargissement du diamètre cornéen ou les stries de Haab sont souvent absents.
Le glaucome congénital primaire (PCG) est une maladie rare caractérisée par une augmentation de la pression intraoculaire due à une anomalie génétiquement déterminée du trabéculum et de l’angle de la chambre antérieure, sans autre anomalie oculaire ou systémique associée. Auparavant, des termes tels que dysgénésie trabéculaire, dysgénésie de l’angle ou glaucome infantile primaire étaient utilisés, mais la classification internationale du Childhood Glaucoma Research Network (CGRN) de 2013 a unifié la terminologie sous le nom de glaucome congénital primaire 1).
Le glaucome congénital primaire est la forme la plus fréquente des glaucomes pédiatriques primaires. Il est classé en quatre types selon l’âge de début 1) :
Chez les Caucasiens européens, l’incidence est de 1 pour 12 000 à 18 000 naissances1). Dans certaines régions d’Europe de l’Est, elle atteint 1 pour 1 250 naissances. En cas de consanguinité, l’incidence est multipliée par 5 à 101). 65 à 80 % des cas sont bilatéraux, avec un ratio hommes/femmes d’environ 3:2, prédominant chez les hommes1).
Le glaucome congénital primitif représente moins de 0,01 % de toutes les maladies oculaires, mais on estime qu’il est responsable de 5 % des cas de cécité infantile dans le monde. 75 % des cas sont bilatéraux, 65 % surviennent chez les garçons, et 80 % se déclarent avant l’âge d’un an.
Dans une large cohorte de l’ANZRAG (290 cas de glaucome pédiatrique), le PCG était le plus fréquent avec 57,6 % (167/290 cas), et le PCG à début infantile représentait 53,3 % (89/167 cas). Le ratio hommes/femmes du PCG était de 1,46:1, et l’âge médian au diagnostic était de 0,25 an (IQR 0–0,6 an)7).
Le glaucome congénital comprend non seulement le glaucome congénital primitif, mais aussi les formes secondaires. La classification des glaucomes secondaires de l’enfant selon la World Glaucoma Association (WGA) est présentée ci-dessous.
| Classification | Principales maladies |
|---|---|
| Glaucome associé à des anomalies oculaires congénitales | Anomalie d’Axenfeld-Rieger, anomalie de Peters, aniridie congénitale, etc. |
| Glaucome associé à des anomalies systémiques congénitales | Syndrome de Down, syndrome de Sturge-Weber, neurofibromatose, etc. |
| Glaucome secondaire à des maladies acquises ou à des médicaments | Glaucome post-uvéite, glaucome induit par les stéroïdes, etc. |
| Glaucome après chirurgie de la cataracte congénitale | Âge bas lors de la chirurgie, microphtalmie comme facteurs de risque |
Chez les Caucasiens, il survient chez 1 naissance sur 12 000 à 18 000, mais dans les régions où les mariages consanguins sont fréquents, il peut atteindre 1 naissance sur 1 250. 65 à 80 % des cas sont bilatéraux1).
Les patients atteints de glaucome congénital primitif présentent un ou plusieurs des « trois signes cliniques » suivants comme symptômes d’irritation dus à l’œdème cornéen associé à l’élévation de la pression intraoculaire1).
Une baisse de l’acuité visuelle due à l’œdème et à l’opacité cornéenne, une myopie progressive et un astigmatisme peuvent également survenir. Chez les nourrissons, les parents remarquent souvent que « l’œil est blanc », « l’œil est gros » ou « l’œil est bleuâtre », ce qui les amène à consulter.
Signes cornéens
Stries de Haab : déchirures horizontales à obliques de la membrane de Descemet, indicateur fort de glaucome congénital 1).
Augmentation du diamètre cornéen : valeur normale à la naissance 9,5–10,5 mm. Au-delà de 12 mm avant 1 an, ou au-delà de 13 mm à tout âge, suspecter fortement un glaucome.
Œdème et opacité cornéens : œdème épithélial (parfois stromal). Sans traitement, évolution vers une cicatrisation permanente.
Signes oculaires et du nerf optique
Buphthalmos : élargissement global du globe oculaire dû à l’augmentation de la pression intraoculaire. L’élargissement cornéen peut progresser jusqu’à environ 3 ans, et l’étirement scléral jusqu’à environ 10 ans.
Excavation de la papille optique : chez le nourrisson, un rapport C/D ≥ 0,3 fait suspecter un glaucome. La normalisation de la pression peut améliorer (réverser) l’excavation.
Augmentation de la longueur axiale : > 20 mm à la naissance, > 22 mm après 1 an, anormal 1).
À propos des stries de Haab : lorsque le diamètre cornéen augmente rapidement, la membrane de Descemet ne peut pas s’étirer suffisamment et se déchire. Ces déchirures sont les stries de Haab, qui provoquent un astigmatisme cornéen et entravent le développement visuel.
Valeurs normales du diamètre cornéen : chez le nouveau-né, environ 9,5–10,5 mm, augmentant à 10,0–11,5 mm vers l’âge de 1 an. Un diamètre > 12,0 mm juste après la naissance fait fortement suspecter la maladie.
Critères diagnostiques (selon les directives de pratique clinique pour le glaucome)
Les directives de pratique clinique pour le glaucome considèrent qu’au moins un des quatre signes suivants constitue un motif de diagnostic.
Selon la 6e édition de l’EGS, un diagnostic de glaucome congénital primitif est posé si au moins 2 des 5 critères suivants sont remplis1).
Un diamètre cornéen supérieur à 13 mm, quel que soit l’âge, est très évocateur d’un glaucome. Dans le glaucome congénital primitif à arrêt spontané, on peut observer un œil de bœuf (buphtalmie) et des stries de Haab malgré une pression intraoculaire normale, nécessitant une surveillance comme suspicion de glaucome.
La majorité des glaucomes congénitaux primitifs sont sporadiques (sans antécédents familiaux), mais environ 10 à 40 % sont familiaux, avec un mode de transmission autosomique récessif et une pénétrance de 40 à 100 %1). Des études de liaison ont identifié cinq locus génétiques.
Les principaux gènes responsables sont les suivants :
| Gène | Locus | Chromosome | Fonction |
|---|---|---|---|
| CYP1B1 | GLC3A | 2p22-p21 | Enzyme du métabolisme des acides gras et des vitamines |
| LTBP2 | GLC3D | 14q24.2-q24.3 | Protéine de liaison au TGF-β latent |
| TEK/TIE2 | GLC3E | 9p21 | Signal de développement du canal de Schlemm |
Selon le rapport de la cohorte ANZRAG sur le taux de diagnostic génétique, un diagnostic moléculaire a été obtenu chez 24,7 % (125/506 cas) de l’ensemble. Dans le PCG, un diagnostic moléculaire a été possible dans 30,4 % (41/135 cas), dont 15,6 % (21 cas) de mutations bialléliques de CYP1B1, 5,9 % (8 cas) de mutations hétérozygotes de TEK, 3,7 % (5 cas) de CPAMD8 et 3,7 % (5 cas) de mutations hétérozygotes de FOXC1. Une reclassification du type de PCG due au diagnostic génétique est survenue dans 10,4 % des cas (les mutations FOXC1 ont été reclassées en ARS, les mutations CPAMD8 en ASD) 7). Les mutations bialléliques de CYP1B1 étaient plus fréquentes chez les femmes atteintes de PCG (66,7 % contre 33,3 %, P=0,02) 7).
La probabilité d’identifier la cause par test génétique est d’environ 24 à 40 %. Le test génétique est recommandé pour exclure d’autres anomalies congénitales et pour la planification familiale 1).
La consanguinité est considérée comme un facteur de gravité et de mauvais pronostic de la maladie 1). Le risque pour le deuxième enfant d’un patient atteint de glaucome congénital primitif est généralement inférieur à 3 %, mais si deux enfants sont déjà atteints, il passe à 25 % en supposant une transmission autosomique récessive.
Les directives de l’EGS recommandent le test génétique pour exclure d’autres anomalies congénitales et pour la planification familiale 1). Dans la cohorte ANZRAG, le taux de diagnostic génétique du PCG était de 30,4 %, et le diagnostic génétique a entraîné une reclassification du type dans 10,4 % des cas 7). Un test négatif n’exclut pas le glaucome congénital primitif, mais peut contribuer à la précision du diagnostic et à une prise en charge appropriée.
Le diagnostic du glaucome congénital primitif peut souvent être posé cliniquement même si la mesure de la pression intraoculaire n’est pas précise. La présence de stries de Haab est un indicateur fort de glaucome congénital 1).
Les maladies qui peuvent être confondues avec le glaucome congénital primitif sont les suivantes 1).
| Maladie différentielle | Point clé du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Conjonctivite | Présence de sécrétions oculaires et de rougeur, diamètre cornéen normal |
| Obstruction du canal lacrymo-nasal | Présence de sécrétions oculaires, diamètre cornéen normal |
| PPMD | Modifications vésiculaires de la face postérieure de la cornée |
| CHED | Œdème cornéen bilatéral, pression intraoculaire normale |
| Mégalocornée liée à l’X | Augmentation du diamètre cornéen, pression intraoculaire normale |
| Traumatisme à la naissance | Antécédents de traumatisme, stries de Haab généralement verticales |
Le traitement de première intention est la chirurgie2). En effet, la cause du glaucome congénital primitif est une anomalie du développement de l’angle iridocornéen, qui peut être résolue chirurgicalement ; de plus, il est difficile de vérifier l’efficacité des médicaments chez les nourrissons, et l’observance dépend des parents2). Le traitement médicamenteux est utilisé comme adjuvant périopératoire ou postopératoire2).
L’intervention doit être réalisée dans un établissement disposant d’une expérience suffisante en ophtalmologie pédiatrique et en traitement du glaucome. Une prise en charge globale incluant une éventuelle réintervention, un suivi à long terme et un traitement de l’amblyopie est nécessaire2).
Le traitement médicamenteux est un traitement adjuvant visant à abaisser la pression intraoculaire à court terme avant la chirurgie et à contrôler la pression postopératoire2). Les médicaments sont combinés selon les principes du glaucome primitif à angle ouvert, mais les précautions suivantes sont nécessaires.
Une surveillance de la pression intraoculaire tout au long de la vie est essentielle, tout comme le soutien d’un développement visuel optimal par la correction de la réfraction et le traitement de l’amblyopie1).
La cause du glaucome congénital primitif est une anomalie de développement de l’angle iridocornéen, qui peut être corrigée chirurgicalement. Chez les nourrissons, il est difficile de vérifier l’efficacité des médicaments, et l’observance pose également problème. De plus, les médicaments utilisables chez l’enfant sont limités en raison des contre-indications des agonistes des récepteurs α₂ et de l’efficacité réduite des prostanoïdes 2).
L’augmentation de la pression intraoculaire dans le glaucome congénital primitif est causée par une obstruction de l’écoulement de l’humeur aqueuse due à un développement anormal de l’angle de la chambre antérieure 1).
Dans les années 1950-1960, on pensait qu’une membrane non perforante (membrane de Barkan) recouvrant l’angle de la chambre antérieure en était la cause, mais des études histologiques ultérieures ont infirmé l’existence d’une telle membrane. On considère actuellement que l’obstruction de l’écoulement provient du trabéculum lui-même.
Normalement, au troisième trimestre de la grossesse, le corps ciliaire et l’iris périphérique se déplacent vers l’arrière, s’éloignant de la cornée et de la sclère. Dans le glaucome congénital primitif, une accumulation excessive ou précoce de poutres de collagène dans le trabéculum empêche ce déplacement postérieur, laissant la racine de l’iris et le muscle ciliaire attachés en avant, obstruant le trabéculum ou comprimant le canal de Schlemm.
Rao (2025) a réalisé une analyse histologique d’échantillons de trabéculum provenant de 4 patients atteints de glaucome congénital primitif, rapportant un élargissement du réseau juxtacanaliculaire (JCM) et du réseau cornéoscléral, un épaississement des poutres du TM, une augmentation des noyaux fusiformes (suggérant une transition épithélio-mésenchymateuse), ainsi que la présence de deux zones morphologiquement distinctes dans le JCM 3). Ces observations suggèrent une différenciation anormale et une hétérogénéité de la dysdifférenciation dans les différentes régions du TM dans le glaucome congénital primitif.
La GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy) est une technique relativement nouvelle qui consiste à insérer un microcathéter ou un fil de suture dans le canal de Schlemm sous gonioscopie par une incision cornéenne, puis à inciser le trabéculum sur toute sa circonférence. Son efficacité est en cours d’établissement pour le glaucome de l’adulte, et son application chez l’enfant progresse.
Song et al. (2022) ont rapporté un cas de GATT réalisée chez un garçon de 3 ans atteint de glaucome congénital primitif. L’iris recouvrait tout l’angle jusqu’à la ligne de Schwalbe, rendant la structure angulaire normale invisible, mais ils ont réussi à disséquer l’iris à l’aide d’un crochet pour identifier le canal de Schlemm et réaliser la GATT. La pression intraoculaire était stable 6 mois après l’opération 4).
Elhusseiny et al. (2023) ont rapporté les résultats à 1 an de la GATT chez 6 patients (7 yeux) atteints de glaucome congénital primitif ayant déjà subi une chirurgie du glaucome. La pression intraoculaire moyenne a significativement diminué de 25,7 ± 5,9 mmHg avant l’opération à 12,0 ± 1,5 mmHg à 12 mois. Le taux de succès complet était de 85,7 % (6/7 yeux), et de 100 % en incluant le succès limité. Aucun œil n’a nécessité de chirurgie supplémentaire du glaucome. Aucune complication grave n’a été observée 5).
Dada et al. (2022) ont rapporté une nouvelle technique de goniotomie pour le glaucome congénital primitif avec opacité cornéenne, en utilisant une sonde endoscopique laser 23G pour visualiser l’angle tout en réalisant la goniotomie 6). Traditionnellement, la goniotomie nécessitait une cornée claire, mais l’assistance endoscopique pourrait permettre de l’effectuer même sur des yeux avec opacité cornéenne.
Pour les groupes à haut risque, comme ceux ayant des antécédents familiaux ou vivant dans des régions à forte consanguinité, le dépistage génétique prénatal pourrait émerger comme mesure préventive à l’avenir. Dans la cohorte ANZRAG, le diagnostic génétique a reclassé le sous-type de PCG dans 10,4 % des cas, suggérant que le diagnostic génétique contribue à un diagnostic plus précis et à une gestion appropriée 7). L’accumulation de preuves issues de grandes cohortes internationales est attendue.
Une revue systématique de la qualité de vie des patients pédiatriques atteints de glaucome a identifié 10 mesures de résultats rapportés par les patients (PROMs), mais aucun questionnaire spécifique au glaucome pédiatrique n’existe actuellement 9). IVI_C, CVAQC et LVP-FVQ-II ont obtenu des scores relativement élevés (5/7 points) pour les enfants avec déficience visuelle. Les patients pédiatriques atteints de glaucome éprouvent des inquiétudes pour l’avenir (emploi, planification familiale, peur de la chirurgie) qui ne sont pas suffisamment couvertes par les PROMs existants 9). Le développement de PROMs spécifiques au glaucome pédiatrique est un défi futur.
Dans les cas de succès chirurgical, le pronostic visuel à long terme est relativement bon. Quelle que soit la technique (goniotomie ou trabéculotomie), près de 60 % des yeux opérés avec succès conservent une acuité visuelle corrigée d’au moins 0,5.
La qualité de vie liée à la santé (HRQoL) des patients pédiatriques atteints de glaucome est comparable à celle des enfants atteints de cardiopathie congénitale ou de leucémie aiguë lymphoblastique (score PedsQL 4.0 d’environ 76 à 79/100). La qualité de vie est meilleure chez les patients avec une bonne acuité visuelle, un glaucome primitif ou unilatéral. Le nombre d’opérations, le nombre de gouttes et la bilatéralité sont associés à une baisse de la qualité de vie 9).
Dans les cas où la chirurgie réussit, environ 60 % des patients maintiennent une acuité visuelle corrigée de 0,5 ou plus. Cependant, une gestion à vie de la pression intraoculaire, une correction de la réfraction et un traitement de l’amblyopie sont indispensables. La gestion de l’astigmatisme cornéen dû aux stries de Haab et de la myopie progressive est essentielle pour préserver la fonction visuelle. Dans les cas nécessitant une chirurgie GDD, le taux de succès est de 87 % à 12 mois et de 77 % à 24 mois, diminuant avec le temps, ce qui rend un suivi à long terme obligatoire 8).
