Das Entwicklungsglaukom (developmental glaucoma) ist ein Oberbegriff für Glaukome, die auf einer Entwicklungsstörung der Kammerwasserabflusswege beruhen. Es wird nach dem Erkrankungsalter in eine frühe und eine späte Form unterteilt. Die frühe Form entspricht dem klassischen primären kongenitalen Glaukom, bei dem die Augeninnendruckerhöhung auf eine Entwicklungsstörung des Trabekelwerks beschränkt ist. Bei der späten Form ist die Entwicklungsstörung des Kammerwinkels milder, sodass die Erkrankung später auftritt; eine Auffälligkeit in der Gonioskopie ist oft schwer zu erkennen, und eine Vergrößerung des Hornhautdurchmessers oder Haab-Linien fehlen häufig.
Das primäre kongenitale Glaukom (PCG) ist eine seltene Erkrankung, bei der der Augeninnendruck aufgrund einer genetisch bedingten Anomalie des Trabekelwerks und des Kammerwinkels erhöht ist, ohne dass andere okuläre oder systemische Entwicklungsstörungen vorliegen. Früher wurden Begriffe wie Trabekeldysgenesie, Goniodysgenesie oder primäres infantiles Glaukom verwendet, aber die internationale Klassifikation des Childhood Glaucoma Research Network (CGRN) von 2013 hat die Terminologie auf primäres kongenitales Glaukom vereinheitlicht 1).
Das primäre kongenitale Glaukom ist die häufigste Form des primären kindlichen Glaukoms und wird nach dem Erkrankungsalter in die folgenden vier Typen eingeteilt 1):
Bei weißen Europäern beträgt die Inzidenz 1 pro 12.000 bis 18.000 Geburten1). In einigen Regionen Osteuropas ist sie mit 1 pro 1.250 Geburten hoch. Bei Konsanguinität steigt die Inzidenz um das 5- bis 10-Fache1). 65–80 % der Fälle sind bilateral, das Geschlechterverhältnis beträgt etwa 3:2 zugunsten von Männern1).
Das primäre kongenitale Glaukom macht weniger als 0,01 % aller Augenerkrankungen aus, wird aber für 5 % der kindlichen Erblindungen weltweit verantwortlich gemacht. 75 % sind bilateral, 65 % betreffen Jungen, und 80 % treten im ersten Lebensjahr auf.
In einer großen ANZRAG-Kohorte (290 Fälle von pädiatrischem Glaukom) war PCG mit 57,6 % (167/290 Fällen) am häufigsten, und das im Säuglingsalter beginnende PCG machte 53,3 % (89/167 Fällen) aus. Das Geschlechterverhältnis des PCG betrug 1,46:1, das mediane Diagnosealter lag bei 0,25 Jahren (IQR 0–0,6 Jahre)7).
Das kongenitale Glaukom umfasst neben dem primären kongenitalen Glaukom auch sekundäre Formen. Die Klassifikation des sekundären kindlichen Glaukoms nach der World Glaucoma Association (WGA) ist unten aufgeführt.
| Klassifikation | Haupterkrankungen |
|---|---|
| Glaukom mit angeborenen Augenanomalien | Axenfeld-Rieger-Anomalie, Peters-Anomalie, kongenitale Aniridie usw. |
| Glaukom mit angeborenen systemischen Anomalien | Down-Syndrom, Sturge-Weber-Syndrom, Neurofibromatose usw. |
| Glaukom sekundär zu erworbenen Erkrankungen oder Medikamenten | Post-Uveitis-Glaukom, steroidinduziertes Glaukom usw. |
| Glaukom nach angeborener Kataraktoperation | Niedriges Alter bei Operation, Mikrophthalmie als Risikofaktoren |
Bei Kaukasiern tritt es bei 1 von 12.000 bis 18.000 Geburten auf, in Regionen mit häufigen Blutsverwandtenehen steigt es auf 1 von 1.250. 65–80 % sind bilateral1).
Patienten mit primärem kongenitalem Glaukom zeigen eines oder mehrere der folgenden „klinischen Trias“ als Reizsymptome aufgrund von Hornhautödem durch erhöhten Augeninnendruck1).
Sehverschlechterung durch Hornhautödem und -trübung, fortschreitende Myopie und Astigmatismus können ebenfalls auftreten. Bei Säuglingen bemerken Eltern oft, dass „das Auge weiß ist“, „das Auge groß ist“ oder „das Auge bläulich ist“, was zur Vorstellung führt.
Hornhautbefunde
Haab-Linien: Horizontale bis schräge Risse in der Descemet-Membran, ein starker Indikator für angeborenes Glaukom 1).
Vergrößerter Hornhautdurchmesser: Normalwert bei Geburt 9,5–10,5 mm. Über 12 mm vor dem 1. Lebensjahr oder über 13 mm in jedem Alter stark verdächtig auf Glaukom.
Hornhautödem und -trübung: Epitheliales (manchmal stromales) Ödem. Unbehandelt führt es zu permanenter Narbenbildung.
Augapfel- und Sehnervenbefunde
Buphthalmus: Vergrößerung des gesamten Augapfels durch erhöhten Augeninnendruck. Die Hornhautvergrößerung kann bis zum 3. Lebensjahr fortschreiten, die Skleradehnung bis zum 10. Lebensjahr.
Papillenexkavation: Bei Säuglingen ist ein C/D-Verhältnis ≥ 0,3 glaukomverdächtig. Nach Normalisierung des Drucks kann sich die Exkavation zurückbilden (Reversal).
Verlängerte Achsenlänge: > 20 mm bei Geburt, > 22 mm nach dem 1. Lebensjahr abnormal 1).
Zu Haab-Linien: Wenn der Hornhautdurchmesser schnell zunimmt, kann die Descemet-Membran nicht ausreichend dehnen und reißt. Diese Risse sind die Haab-Linien, die zu Hornhautastigmatismus führen und die Sehentwicklung beeinträchtigen.
Normalwerte des Hornhautdurchmessers: Bei Neugeborenen etwa 9,5–10,5 mm, bis zum 1. Lebensjahr Anstieg auf 10,0–11,5 mm. Direkt nach der Geburt über 12,0 mm ist stark verdächtig auf die Erkrankung.
Diagnosekriterien (gemäß Glaukom-Leitlinien)
Die Glaukom-Leitlinien betrachten das Vorliegen mindestens eines der folgenden vier Befunde als Diagnosegrundlage.
Gemäß der 6. Auflage der EGS wird ein primäres kongenitales Glaukom diagnostiziert, wenn mindestens 2 der folgenden 5 Kriterien erfüllt sind1).
Ein Hornhautdurchmesser über 13 mm, unabhängig vom Alter, ist hochgradig verdächtig auf ein Glaukom. Bei einem spontan zum Stillstand gekommenen primären kongenitalen Glaukom können trotz normalem Augeninnendruck ein Buphthalmus und Haab-Linien auftreten, was eine Nachbeobachtung als Glaukomverdacht erfordert.
Die Mehrzahl der primären kongenitalen Glaukome ist sporadisch (ohne Familienanamnese), aber etwa 10–40 % sind familiär mit autosomal-rezessivem Erbgang und einer Penetranz von 40–100 %1). Kopplungsanalysen haben fünf Genloci identifiziert.
Die wichtigsten ursächlichen Gene sind:
| Gen | Genlocus | Chromosom | Funktion |
|---|---|---|---|
| CYP1B1 | GLC3A | 2p22-p21 | Fettsäure- und Vitamin-Stoffwechselenzym |
| LTBP2 | GLC3D | 14q24.2-q24.3 | Latentes TGF-β-bindendes Protein |
| TEK/TIE2 | GLC3E | 9p21 | Schlemm-Kanal-Entwicklungssignal |
Laut dem Bericht der ANZRAG-Kohorte zur genetischen Diagnoserate wurde bei 24,7 % (125/506 Fälle) der Gesamtgruppe eine molekulare Diagnose gestellt. Bei PCG war in 30,4 % (41/135 Fälle) eine molekulare Diagnose möglich, darunter CYP1B1-biallelische Mutationen 15,6 % (21 Fälle), TEK-heterozygote Mutationen 5,9 % (8 Fälle), CPAMD8 3,7 % (5 Fälle) und FOXC1-heterozygote Mutationen 3,7 % (5 Fälle). Eine Reklassifikation des PCG-Typs aufgrund der genetischen Diagnose trat in 10,4 % der Fälle auf (FOXC1-Mutationen wurden als ARS, CPAMD8-Mutationen als ASD reklassifiziert) 7). CYP1B1-biallelische Mutationen traten häufiger bei PCG-Frauen auf (66,7 % vs. 33,3 %, P=0,02) 7).
Die Wahrscheinlichkeit, die Ursache durch Gentests zu identifizieren, liegt bei etwa 24–40 %. Gentests werden zum Ausschluss anderer angeborener Anomalien und zur Familienplanung empfohlen 1).
Konsanguinität gilt als Faktor für Schwere der Erkrankung und schlechte Prognose 1). Das Risiko für das zweite Kind eines Patienten mit primärem angeborenem Glaukom beträgt in der Regel weniger als 3 %, steigt jedoch auf 25 %, wenn bereits zwei Kinder betroffen sind, unter Annahme eines autosomal-rezessiven Erbgangs.
Die EGS-Leitlinien empfehlen Gentests zum Ausschluss anderer angeborener Anomalien und im Hinblick auf die Familienplanung 1). In der ANZRAG-Kohorte betrug die genetische Diagnoserate für PCG 30,4 %, und durch die genetische Diagnose kam es in 10,4 % der Fälle zu einer Reklassifikation des Krankheitstyps 7). Ein negatives Testergebnis schließt ein primäres angeborenes Glaukom nicht aus, kann aber zur Diagnosegenauigkeit und angemessenen Behandlung beitragen.
Die Diagnose eines primären angeborenen Glaukoms kann oft klinisch gestellt werden, auch wenn die Augeninnendruckmessung nicht genau ist. Das Vorhandensein von Haab-Linien ist ein starker Indikator für ein angeborenes Glaukom 1).
Erkrankungen, die mit dem primären kongenitalen Glaukom verwechselt werden können, sind im Folgenden aufgeführt 1).
| Differenzialdiagnose | Abgrenzungsmerkmal |
|---|---|
| Konjunktivitis | Augensekret und Rötung, Hornhautdurchmesser normal |
| Tränenwegsstenose | Augensekret, Hornhautdurchmesser normal |
| PPMD | Bläschenartige Veränderungen der Hornhauthinterfläche |
| CHED | Beidseitiges Hornhautödem, normaler Augeninnendruck |
| X-chromosomale Megalokornea | Vergrößerter Hornhautdurchmesser, normaler Augeninnendruck |
| Geburtstrauma | Trauma-Anamnese, Haab-Linien meist vertikal |
Die Behandlung der ersten Wahl ist die Operation2). Der Grund dafür ist, dass die Ursache des primären kongenitalen Glaukoms eine Entwicklungsanomalie des Kammerwinkels ist, die chirurgisch behoben werden kann; bei Säuglingen ist die Überprüfung der Wirksamkeit von Medikamenten schwierig, und die Compliance hängt von den Eltern ab2). Die medikamentöse Therapie wird als perioperative oder postoperative Unterstützung eingesetzt2).
Der Eingriff sollte in einer Einrichtung mit ausreichender Erfahrung in der pädiatrischen Ophthalmologie und Glaukombehandlung durchgeführt werden. Ein umfassendes Management einschließlich erneuter Operation, langfristiger Nachsorge und Amblyopiebehandlung ist erforderlich2).
Die medikamentöse Therapie ist eine adjuvante Behandlung zur kurzfristigen IOD-Senkung vor der Operation und zur postoperativen IOD-Kontrolle2). Die Medikamente werden nach den Prinzipien des primären Offenwinkelglaukoms kombiniert, jedoch sind folgende Vorsichtsmaßnahmen zu beachten.
Eine lebenslange IOD-Überwachung ist obligatorisch, ebenso wie die Unterstützung einer optimalen Sehentwicklung durch Refraktionskorrektur und Amblyopiebehandlung1).
Die Ursache des primären kongenitalen Glaukoms ist eine Entwicklungsanomalie des Kammerwinkels, die chirurgisch behoben werden kann. Bei Säuglingen ist die Überprüfung der Medikamentenwirksamkeit schwierig, und auch die Compliance ist problematisch. Darüber hinaus sind die bei Kindern verwendbaren Medikamente aufgrund von Kontraindikationen für α₂-Rezeptor-Agonisten und verminderter Wirksamkeit von Prostanoide eingeschränkt 2).
Der erhöhte Augeninnendruck beim primären kongenitalen Glaukom wird durch eine Abflussstörung des Kammerwassers infolge einer abnormalen Entwicklung des Kammerwinkels verursacht 1).
In den 1950er- und 1960er-Jahren wurde eine nicht perforierende Membran (Barkan-Membran), die den Kammerwinkel bedeckt, als Ursache angesehen, aber spätere histologische Untersuchungen haben die Existenz einer solchen Membran widerlegt. Derzeit wird angenommen, dass die Abflussstörung vom Trabekelwerk selbst ausgeht.
Normalerweise wandern der Ziliarkörper und die periphere Iris im dritten Trimester der Schwangerschaft nach hinten, weg von Hornhaut und Lederhaut. Beim primären kongenitalen Glaukom verhindert eine übermäßige oder vorzeitige Ansammlung von Kollagenbälkchen im Trabekelwerk diese Rückwärtsbewegung, sodass die Iriswurzel und der Ziliarmuskel vorne anhaften bleiben und das Trabekelwerk verstopfen oder den Schlemm-Kanal komprimieren.
Rao (2025) führte eine histologische Analyse von Trabekelwerkproben von 4 Patienten mit primärem kongenitalem Glaukom durch und berichtete über eine Erweiterung des juxtakanalikulären (JCM) und korneoskleralen Trabekelwerks, eine Verdickung der Trabekelbälkchen, eine Zunahme spindelförmiger Kerne (Hinweis auf epithelial-mesenchymale Transition) sowie das Vorhandensein von zwei morphologisch unterschiedlichen Zonen im JCM 3). Diese Befunde deuten auf eine abnormale Differenzierung und Heterogenität der Dysdifferenzierung in verschiedenen Regionen des Trabekelwerks beim primären kongenitalen Glaukom hin.
Die GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy) ist ein relativ neues Verfahren, bei dem über einen Hornhautschnitt unter Gonioskopie ein Mikrokatheter oder Faden in den Schlemm-Kanal eingeführt und das Trabekelwerk vollständig durchtrennt wird. Bei Erwachsenen mit Glaukom wird die Wirksamkeit zunehmend bestätigt, und die Anwendung bei Kindern nimmt zu.
Song et al. (2022) berichteten über einen Fall einer GATT bei einem 3-jährigen Jungen mit primärem kongenitalem Glaukom. Die Iris bedeckte den gesamten Winkel bis zur Schwalbe-Linie, sodass die normale Winkelstruktur unsichtbar war, aber durch Hakenmanipulation wurde die Iris abgelöst, der Schlemm-Kanal identifiziert und die GATT erfolgreich durchgeführt. Der Augeninnendruck war 6 Monate nach der Operation stabil 4).
Elhusseiny et al. (2023) berichteten über die 1-Jahres-Ergebnisse der GATT bei 6 Patienten (7 Augen) mit primärem kongenitalem Glaukom, die bereits eine Glaukomoperation hatten. Der mittlere Augeninnendruck sank signifikant von präoperativ 25,7 ± 5,9 mmHg auf 12,0 ± 1,5 mmHg nach 12 Monaten. Die vollständige Erfolgsrate betrug 85,7 % (6/7 Augen), mit eingeschränktem Erfolg 100 %. Kein Auge benötigte eine zusätzliche Glaukomoperation. Es wurden keine schwerwiegenden Komplikationen beobachtet 5).
Dada et al. (2022) berichteten über eine neue Technik zur Goniotomie bei primärem kongenitalem Glaukom mit Hornhauttrübung, bei der eine 23G-Laserendoskopsonde verwendet wird, um die Kammerwinkelstrukturen während der Goniotomie zu visualisieren 6). Traditionell erforderte die Goniotomie eine klare Hornhaut, aber die endoskopische Assistenz könnte die Durchführung auch bei Augen mit Hornhauttrübung ermöglichen.
Für Hochrisikogruppen, wie solche mit Familienanamnese oder in Regionen mit häufigen Blutsverwandtenehen, könnte in Zukunft ein pränatales genetisches Screening als präventive Maßnahme aufkommen. In der ANZRAG-Kohorte wurde durch genetische Diagnose der PCG-Subtyp in 10,4 % der Fälle neu klassifiziert, was darauf hindeutet, dass die genetische Diagnose zu einer genaueren Diagnose und angemessenen Behandlung beiträgt 7). Die Anhäufung von Evidenz aus großen internationalen Kohorten wird erwartet.
Eine systematische Übersicht zur Lebensqualität pädiatrischer Glaukompatienten ergab, dass 10 patientenberichtete Ergebnisinstrumente (PROMs) verwendet werden, aber derzeit kein spezifischer Fragebogen für pädiatrisches Glaukom existiert 9). IVI_C, CVAQC und LVP-FVQ-II erhielten relativ hohe Bewertungen (5/7 Punkte) als visuell-spezifische pädiatrische Instrumente. Pädiatrische Glaukompatienten haben Zukunftsängste (Beruf, Familienplanung, Angst vor Operationen), die von bestehenden PROMs nicht ausreichend abgedeckt werden 9). Die Entwicklung pädiatrischer Glaukom-spezifischer PROMs ist eine zukünftige Herausforderung.
Bei erfolgreicher Operation ist die langfristige Sehprognose relativ gut. Sowohl bei Goniotomie als auch bei Trabekulotomie behalten fast 60 % der erfolgreich operierten Augen eine korrigierte Sehschärfe von 0,5 oder besser.
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) pädiatrischer Glaukompatienten ist vergleichbar mit der von Kindern mit angeborenen Herzfehlern oder akuter lymphoblastischer Leukämie (PedsQL 4.0-Score etwa 76–79/100). Die Lebensqualität ist besser bei gutem Sehvermögen, primärem Typ und einseitiger Erkrankung. Die Anzahl der Operationen, die Anzahl der Tropfen und die Bilateralität sind mit einer geringeren Lebensqualität verbunden 9).
Bei erfolgreichen Operationen behalten etwa 60 % der Patienten eine korrigierte Sehschärfe von 0,5 oder mehr. Allerdings sind eine lebenslange Augeninnendruckkontrolle, Refraktionskorrektur und Amblyopiebehandlung unerlässlich. Die Behandlung des durch Haab-Linien verursachten Hornhautastigmatismus und der fortschreitenden Myopie ist der Schlüssel zur Erhaltung der Sehfunktion. In Fällen, die eine GDD-Operation erfordern, beträgt die Erfolgsrate nach 12 Monaten 87 % und nach 24 Monaten 77 %, was im Laufe der Zeit abnimmt, sodass eine langfristige Nachsorge obligatorisch ist 8).
