Аномалии развития переднего сегмента (ASDA), также называемые дисгенезом переднего сегмента (ASD), представляют собой общий термин для врожденных нарушений развития структур переднего сегмента глаза, включая роговицу, радужку, хрусталик и угол передней камеры 1).
Эти заболевания чрезвычайно разнообразны фенотипически и генетически, но общим важным осложнением является повышение внутриглазного давления вследствие аномалии развития путей оттока водянистой влаги (трабекулярная сеть и шлеммов канал), то есть развивающаяся глаукома 1,2).
Основные заболевания, входящие в ASDA, включают задний эмбриотоксон, синдром Аксенфельда-Ригера (ARS), аномалию Петерса, первичную врожденную глаукому (PCG), аниридию, врожденную наследственную эндотелиальную дистрофию (CHED), заднюю полиморфную дистрофию роговицы (PPCD), склерокорнею, мегалокорнею, иридокорнеальный эндотелиальный (ICE) синдром и другие.
QПочему аномалии развития переднего сегмента часто сочетаются с развивающейся глаукомой?
A
В развитии переднего сегмента участвуют мезенхимальные клетки, происходящие из нервного гребня, которые также способствуют развитию трабекулярной сети и шлеммова канала. Когда возникает аномалия формирования переднего сегмента, структура путей оттока водянистой влаги также часто нарушается, что приводит к увеличению сопротивления оттоку и повышению внутриглазного давления. Поэтому развивающаяся глаукома является частым осложнением ASDA.
ARS — аутосомно-доминантное заболевание с глазными и системными проявлениями. К глазным признакам относятся задний эмбриотоксон (смещенная кпереди и утолщенная линия Швальбе), гипоплазия радужки, поликория и девиация радужки. Выступающая линия Швальбе со спайками с радужкой называется аномалией Аксенфельда, а при дополнительной атрофии радужки или стромы — аномалией Ригера. При наличии скелетных или зубных аномалий говорят о синдроме Ригера. Роговица обычно нормальна, структура эндотелия также нормальна, но физический контакт с остаточными тканями может привести к вторичному помутнению. Причиной являются мутации генов факторов транскрипции PITX2 (хромосома 4) и FOXC1 (хромосома 6), в 50–75% случаев развивается глаукома 1). Глаукома может возникнуть в младенчестве, но чаще всего в детском или молодом возрасте. Фенотипы различаются: при мутациях FOXC1 аномалии роговицы наблюдаются в 50% случаев, при мутациях PITX2 — в 16% 2).
Врожденное заболевание, характеризующееся центральным помутнением роговицы и отсутствием эндотелия роговицы и десцеметовой мембраны. В 80% случаев двустороннее, могут наблюдаться иридокорнеальные или лентикулокорнеальные спайки. Связано с мутациями PAX6, PITX2 и CYP1B1. Синдром Петерса-Плюс включает системные аномалии, такие как расщелина губы, низкий рост и умственная отсталость, и вызывается мутациями гена B3GLCT (аутосомно-рецессивный) 3). Тяжелые случаи требуют трансплантации роговицы, но прогноз неблагоприятный при лентикулокорнеальных спайках 3).
Аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное аномалией развития трабекулярной сети. Наиболее часты мутации гена CYP1B1 (локус GLC3A, 2p21) 4). В японской когорте детской глаукомы мутации CYP1B1 обнаружены примерно в 20% случаев, также сообщалось о мутациях FOXC1 4). В Японии частота составляет около 1 на 100 000; 75% случаев двусторонние, 65% возникают у мальчиков, 80% проявляются в течение первого года жизни. Повышенное внутриглазное давление у младенцев приводит к увеличению диаметра роговицы (буфтальм), отеку и помутнению роговицы, разрывам десцеметовой мембраны (линии Хааба).
Аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся преимущественно гипоплазией радужки, вызванное мутациями гена PAX6 (хромосома 11) 5). Помимо частичного или полного отсутствия радужки, могут наблюдаться вывих хрусталика, помутнение роговицы и снижение зрения из-за гипоплазии макулы. Делеция соседнего гена WT1 несет риск синдрома WAGR (опухоль Вильмса, аниридия, мочеполовые аномалии, умственная отсталость), поэтому необходима оценка WT1. При делеции WT1 рекомендуется УЗИ почек каждые 3 месяца до 8 лет и наблюдение детского онколога 5).
Другие составляющие заболевания ①
Врожденная наследственная эндотелиальная дистрофия роговицы (CHED) : Аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся двусторонним симметричным отеком роговицы, появляющимся при рождении или в возрасте около 1–2 лет. Причиной являются мутации в гене SLC4A11, повышения внутриглазного давления не наблюдается.
Задняя полиморфная дистрофия роговицы (PPCD) : Аутосомно-доминантное заболевание эндотелия роговицы и десцеметовой мембраны. Проявляется отеком роговицы без увеличения диаметра роговицы. Исследование эндотелия роговицы полезно для диагностики.
Другие составляющие заболевания ②
Склерализованная роговица : Невоспалительное, непрогрессирующее проникновение непрозрачной склеральной ткани в периферическую роговицу, в результате чего граница между роговицей и склерой становится нечеткой. Связано с мутациями в генах FOXE3, PAX6 и др.
Мегалокорнеа : Заболевание с диаметром роговицы ≥ 12,5 мм, часто обусловленное мутацией гена CHRDL1 (X-сцепленное рецессивное наследование). Внутриглазное давление и эндотелиальные клетки обычно в норме. Врожденная мегалокорнеа отличается от первичной врожденной глаукомы (PCG) отсутствием полос Гааба и увеличения экскавации диска зрительного нерва.
Первыми симптомами глаукомы развития являются признаки раздражения, вызванные отеком эпителия роговицы вследствие повышения внутриглазного давления. А именно, наблюдаются слезотечение без отделяемого, светобоязнь и блефароспазм. При длительном высоком давлении отек эпителия роговицы становится выраженным, приводя к помутнению роговицы. Кроме того, растягивается капсула глаза (особенно роговично-конъюнктивальное соединение), что приводит к увеличению диаметра роговицы (буфтальм) и увеличению глубины передней камеры.
При растяжении роговицы менее эластичная десцеметова мембрана разрывается (полосы Гааба), и поступление водянистой влаги в строму роговицы быстро усиливает отек и помутнение роговицы. Полосы Гааба оставляют стойкое помутнение и являются причиной нарушения зрения.
Признак
Нормальное значение / Эталон
Диаметр роговицы новорожденного
9,5–10,5 мм (к 1 году 10,0–11,5 мм). > 12,0 мм сразу после рождения подозрительно на PCG
Подтвердите характерные для каждого заболевания признаки переднего сегмента. Задний эмбриотоксон (переднее смещение/утолщение линии Швальбе) ассоциирован с ARS и синдромом Алажиля. Гипоплазия радужки, поликория и девиация радужки характерны для ARS. Центральное помутнение роговицы и иридокорнеальные сращения указывают на аномалию Петерса.
Ni W, Wang W, Sun S, et al. A novel histopathologic finding in the Descemet’s membrane of a patient with Peters Anomaly: a case-report and literature review. BMC Ophthalmol. 2015 Oct 23;15:139. Figure 2. PMCID: PMC4619091. License: CC BY.
AS-OCT (A1/A2) и UBM (B1/B2) показывают мелкую переднюю камеру и иридокорнеальные сращения в разных модальностях. Видны сужение передней камеры и структурные аномалии переднего сегмента.
Согласно руководству по лечению глаукомы (5-е издание) 6) и международной классификации Childhood Glaucoma Research Network (CGRN) 7), детская глаукома диагностируется при наличии двух или более из следующих пяти критериев.
Внутриглазное давление выше 21 мм рт. ст.
Прогрессирующее увеличение соотношения экскавации к диску зрительного нерва (C/D), асимметричное увеличение или истончение нейроретинального ободка
Роговичные признаки (линии Гааба, диаметр роговицы ≥11 мм у новорожденных, ≥12 мм в возрасте до 1 года, ≥13 мм в любом возрасте)
Миопизация вследствие удлинения переднезадней оси, превышающего нормальное развитие
Воспроизводимый дефект поля зрения, соответствующий глаукоматозной оптической нейропатии
У детей младше 5 лет часто требуется обследование под седацией или общей анестезией. Под общей анестезией внутриглазное давление ниже, чем в бодрствующем состоянии, поэтому при интерпретации измерений следует соблюдать осторожность. Осмотр угла передней камеры проводится с помощью ручной щелевой лампы и прямого гониоскопа, например линзы Кеппе. При помутнении роговицы, затрудняющем наблюдение с помощью гониоскопа, полезна ультразвуковая биомикроскопия (УБМ).
Диагностика типа заболевания проводится путем дифференциации по данным переднего отрезка. Проверяется наличие заднего эмбриотоксона, аномалий радужки (АРС), катаракты (аномалия Петерса). При подозрении на наследственную причину следует рассмотреть обследование на глаукому у родственников и генетическое тестирование.
QКакой момент наиболее важен при обследовании детской глаукомы?
A
Все препараты, используемые при общей анестезии, снижают внутриглазное давление (единственное исключение — кетамин, который может его незначительно повышать). Поэтому только на основании измерений под общей анестезией нельзя исключить глаукому. Важно по возможности проводить измерения в бодрствующем состоянии и комплексно оценивать другие признаки, помимо внутриглазного давления, такие как диаметр роговицы, линии Хааба и экскавацию диска зрительного нерва.
Ранняя форма врожденной глаукомы в основном требует хирургического лечения; медикаментозная терапия рассматривается как краткосрочное снижение внутриглазного давления до операции и послеоперационное вспомогательное лечение. Поскольку пациент — младенец, повторная операция не является редкостью; важно подробно объяснить это родителям и получить их понимание.
В качестве первой операции проводятся гониотомия или трабекулотомия. Эти операции напрямую воздействуют на аномалию развития путей оттока внутриглазной жидкости. При неудаче рассматриваются фильтрующая операция или шунтирование трубкой.
Даже после контроля внутриглазного давления часто требуется лечение амблиопии. Анизометропия, неправильный астигматизм, помутнение роговицы и линии Хааба могут быть причинами амблиопии; поэтому после операции необходимо регулярно проводить проверку остроты зрения и рефракции.
При аномалии Петерса с выраженным помутнением роговицы показана пересадка роговицы (сквозная кератопластика), но в тяжелых случаях с хрусталиково-роговичным сращением риск несостоятельности трансплантата высок.
В развитии переднего сегмента эпителий роговицы и хрусталик, происходящие из поверхностной эктодермы, а также пигментный эпителий сетчатки, происходящий из нейроэктодермы, взаимодействуют с мезенхимальными клетками, происходящими из нервного гребня, формируя нормальную структуру переднего сегмента. Клетки нервного гребня участвуют в формировании стромы роговицы, эндотелия роговицы, трабекулярной сети и стромы радужки. Нарушения миграции или дифференцировки этих клеток приводят к дисплазии переднего сегмента.
Более 50 генов ассоциированы с ASDA, однако в 40–75% случаев генетическая причина остается невыявленной.
Ген
Хромосома
Связанные заболевания
Тип наследования
PITX2
4q25
ARS, аномалия Петерса
Аутосомно-доминантный
FOXC1
6p25
ARS, дисгенез иридокорнеального угла
Аутосомно-доминантный
PAX6
11p13
Аниридия, аномалия Петерса
Аутосомно-доминантный
CYP1B1
2p21
Первичная врожденная глаукома
Аутосомно-рецессивный
При ARS FOXC1 и PITX2 физически взаимодействуют и необходимы для нормальной дифференцировки клеток нервного гребня. Мутации в любом из генов могут вызывать сходные фенотипы благодаря этому взаимодействию.
QМожно ли окончательно диагностировать аномалии развития переднего сегмента с помощью генетического тестирования?
A
Не во всех случаях. В 40–75% случаев генетическая причина до сих пор не выявлена. Однако генетическое тестирование полезно для дифференциальной диагностики (например, мутация PAX6 при аниридии и оценка соседнего гена WT1 для исключения синдрома WAGR), семейного скрининга и генетического консультирования. Особенно при ARS у 50–75% родственников может развиться глаукома, поэтому рекомендуется генетическое тестирование и проверка внутриглазного давления и глаукомы у членов семьи.
QЯвляются ли факторы окружающей среды также риском аномалий развития переднего сегмента?
A
Корейское исследование случай-контроль (582 случая против 1746 контролей) показало, что повышенное воздействие PM2,5 на мать в течение трех месяцев до зачатия, а также в первом и втором триместрах беременности было связано с повышенным риском ASD (аниридия, гипоплазия радужки, аномалия Петерса, ARS, PCG) у ребенка 8). Помимо генетических факторов, факторы окружающей среды, такие как инфекции во время беременности и тератогенные вещества, также могут нарушать нормальное развитие переднего сегмента.
Michels K, Bohnsack BL. Ophthalmological manifestations of Axenfeld-Rieger syndrome: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2023;17:819-828.
Prem Senthil M, Knight LSW, Taranath D, et al. Comparison of anterior segment abnormalities in individuals with FOXC1 and PITX2 variants. Cornea. 2022;41(8):1009-1015.
Khasnavis A, Fernandes M. Peters anomaly: an overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):434-442.
Fuse N, Kimura M, Shimizu A, et al. Mutations of CYP1B1 and FOXC1 genes for childhood glaucoma in Japanese individuals. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):688-701.
Moosajee M, Hingorani M, Moore AT. PAX6-Related Aniridia. In: Adam MP, et al, eds. GeneReviews®. Seattle: University of Washington; updated 2018.
Kiuchi Y, Inoue T, Shoji N, et al. The Japan Glaucoma Society guidelines for glaucoma 5th edition. Jpn J Ophthalmol. 2023;67(2):189-254.
Thau A, Lloyd M, Freedman S, et al. New classification system for pediatric glaucoma: implications for clinical care and a research registry. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(5):385-394.
Choe S, Lee KS, Ha A, et al. Association of maternal exposure to fine particulate matter during pregnancy with anterior segment dysgenesis risk: a matched case-control study. J Clin Med. 2025;14(9):3003.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
