تشوهات الجزء الأمامي من العين (anterior segment developmental anomalies; ASDA)، والتي تسمى أيضًا خلل تنسج الجزء الأمامي (anterior segment dysgenesis; ASD)، هي مصطلح شامل لاضطرابات النمو الخلقية التي تصيب هياكل الجزء الأمامي مثل القرنية والقزحية والعدسة وزاوية الغرفة الأمامية 1).
هذه الأمراض متنوعة جدًا من الناحية المظهرية والوراثية، ولكن ارتفاع ضغط العين الناتج عن خلل في تطور مسار تصريف الخلط المائي (الشبكة التربيقية وقناة شليم)، أي الجلوكوما التطورية، هو مضاعفة مهمة شائعة 1,2).
تشمل الأمراض الرئيسية ضمن ASDA: الحلقة الجنينية الخلفية، متلازمة أكسنفيلد-ريجر (ARS)، شذوذ بيترز، الجلوكوما الخلقية الأولية (PCG)، انعدام القزحية، ضمور بطانة القرنية الخلقي الوراثي (CHED)، ضمور القرنية متعدد الأشكال الخلفي (PPCD)، تصلب القرنية، ضخامة القرنية، متلازمة القزحية القرنية البطانية (ICE).
تشارك الخلايا الوسيطة المشتقة من العرف العصبي في تطور الجزء الأمامي من العين، وتساهم هذه المجموعة الخلوية أيضًا في تطور الشبكة التربيقية وقناة شليم. عندما يحدث خلل في تكوين الجزء الأمامي، غالبًا ما تتأثر بنية مسار تصريف الخلط المائي في نفس الوقت، مما يؤدي إلى زيادة مقاومة التصريف وارتفاع ضغط العين. لذلك، تعتبر الجلوكوما التطورية مضاعفة شائعة لـ ASDA.
متلازمة أكسنفيلد-ريغر (ARS) هي مرض وراثي جسمي سائد يظهر بأعراض عينية وجهازية. تشمل العلامات العينية حلقة جنينية خلفية (خط شفالبي المنزاح والمتثخن للأمام)، نقص تنسج القزحية، تعدد الحدقات، وانحراف القزحية. يُسمى وجود خط شفالبي البارز مع التصاقات بالقزحية شذوذ أكسنفيلد، بينما يُسمى مع وجود ضمور في القزحية أو السدى شذوذ ريغر. وعندما يصاحبه تشوهات عظمية أو أسنان يُسمى متلازمة ريغر. القرنية طبيعية عادةً وبنية البطانة طبيعية، لكن قد يحدث عتامة ثانوية بسبب التلامس الفيزيائي مع البقايا. تسبب طفرات في جينات عوامل النسخ PITX2 (كروموسوم 4) وFOXC1 (كروموسوم 6) المرض، ويصاب 50-75% بالغلوكوما 1). قد تظهر الغلوكوما منذ الطفولة، لكنها غالبًا ما تظهر في مرحلة الطفولة أو الشباب. تختلف النمط الظاهري بين طفرات FOXC1 وPITX2، حيث تبلغ نسبة شذوذ القرنية 50% في طفرات FOXC1 و16% في طفرات PITX2 2).
مرض خلقي يتميز بعتامة مركزية في القرنية ونقص في بطانة القرنية وغشاء دسميه. 80% من الحالات ثنائية العينين، وقد يصاحبه التصاقات قزحية-قرنية أو عدسية-قرنية. ترتبط طفرات PAX6 وPITX2 وCYP1B1 به. في متلازمة بيترز بلس، توجد تشوهات جهازية مثل الشفة المشقوقة وقصر القامة وتأخر النمو العقلي، وتسببها طفرات في جين B3GLCT (وراثة جسمية متنحية) 3). في الحالات الشديدة، قد تكون هناك حاجة لزرع القرنية، لكن التكهن سيئ عند وجود التصاقات عدسية-قرنية 3).
مرض وراثي جسمي متنحي ناتج عن شذوذ في تطور الشبكة التربيقية. الطفرات الأكثر شيوعًا هي في جين CYP1B1 (موضع GLC3A، 2p21) 4). في مجموعة أطفال يابانيين مصابين بالغلوكوما، وُجدت طفرات CYP1B1 في حوالي 20%، كما وُجدت طفرات FOXC1 أيضًا 4). في اليابان، تبلغ نسبة الإصابة حوالي 1 لكل 100,000، و75% من الحالات ثنائية العينين، و65% في الذكور، و80% تظهر خلال السنة الأولى من العمر. يؤدي ارتفاع ضغط العين عند الرضع إلى زيادة قطر القرنية (عين الثور)، ووذمة القرنية وعتامتها، وتمزقات غشاء دسميه (خطوط هاب).
مرض وراثي جسمي سائد يتميز بنقص تنسج القزحية، وتسببه طفرات في جين PAX6 (كروموسوم 11) 5). بالإضافة إلى فقدان القزحية الجزئي أو الكلي، قد يصاحبه خلع العدسة، عتامة القرنية، وضعف البصر بسبب نقص تنسج البقعة. إذا صاحبه حذف في جين WT1 المجاور، يزداد خطر متلازمة WAGR (ورم ويلمز، انعدام القزحية، تشوهات بولية تناسلية، تأخر عقلي)، ويتطلب تقييم WT1. في حالات حذف WT1، يُوصى بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للكلى كل 3 أشهر حتى سن 8 سنوات ومتابعة مع أورام الأطفال 5).
مكونات أخرى للمرض ①
مرض ضمور القرنية البطاني الخلقي الوراثي (CHED): هو مرض وراثي جسمي متنحي يظهر فيه وذمة قرنية متناظرة في كلتا العينين عند الولادة أو في عمر 1-2 سنة. يسببه طفرة في جين SLC4A11، ولا يصاحبه ارتفاع في ضغط العين.
ضمور القرنية الخلفي متعدد الأشكال (PPCD): هو مرض وراثي جسمي سائد يصيب البطانة الخلفية للقرنية وغشاء ديسيميه. يظهر مع وذمة قرنية ولكن دون زيادة في قطر القرنية. فحص البطانة الخلفية للقرنية مفيد في التشخيص.
أمراض مكونة أخرى ②
تصلب القرنية: هو حالة غير التهابية وغير تقدمية حيث يغزو نسيج الصلبة المعتم القرنية المحيطية، مما يجعل الحدود بين القرنية والصلبة غير واضحة. ترتبط طفرات في جينات FOXE3 وPAX6 بهذه الحالة.
ضخامة القرنية: هو مرض يزداد فيه قطر القرنية إلى أكثر من 12.5 مم، وغالبًا ما يكون وراثيًا متنحيًا مرتبطًا بالكروموسوم X بسبب طفرة في جين CHRDL1. عادة ما يكون ضغط العين وخلايا البطانة طبيعيين. يتم تمييز ضخامة القرنية الخلقية عن الجلوكوما الخلقية الأولية (PCG) بعدم وجود خطوط هاب أو توسع في حفرة العصب البصري.
الأعراض الأولية للجلوكوما التطورية هي أعراض تهيج ناتجة عن وذمة ظهارة القرنية بسبب ارتفاع ضغط العين. وتشمل تحديدًا الدموع دون إفرازات، رهاب الضوء، وتشنج الجفن. إذا استمر ارتفاع ضغط العين، تصبح وذمة ظهارة القرنية شديدة وتؤدي إلى عتامة القرنية. بالإضافة إلى ذلك، يتمدد غلاف العين (خاصة عند الوصل القرني الصلبي)، مما يؤدي إلى زيادة قطر القرنية (عين الثور) وزيادة عمق الغرفة الأمامية.
عندما تتمدد القرنية، يحدث تمزق في غشاء ديسيميه منخفض المرونة (خطوط هاب)، مما يؤدي إلى تدفق الخلط المائي إلى سدى القرنية، مما يسبب تفاقمًا سريعًا للوذمة والعتمة. تترك خطوط هاب عتامة دائمة وتسبب ضعف البصر.
| العلامة | القيمة الطبيعية/المعيار |
|---|---|
| قطر قرنية المولود الجديد | 9.5-10.5 مم (10.0-11.5 مم في عمر سنة واحدة). إذا تجاوز 12.0 مم بعد الولادة مباشرة، يُشتبه في الجلوكوما الخلقية الأولية (PCG) |
| نسبة حفر القرص البصري (C/D) | عند الرضع، إذا كانت النسبة ≥0.3، يُشتبه في الجلوكوما. فرق ≥0.2 بين العينين يشير أيضًا إلى الجلوكوما |
يتم تأكيد النتائج المميزة للجزء الأمامي لكل مرض. الحلقة الجنينية الخلفية (انزياح وتثخن خط شفالبه إلى الأمام) ترتبط بمتلازمة أكسفيلد-ريجر ومتلازمة ألاجيل. نقص تنسج القزحية، تعدد الحدقات، وانحراف القزحية هي سمات مميزة لمتلازمة أكسفيلد-ريجر. عتامة القرنية المركزية والتصاق القزحية بالقرنية يشيران إلى شذوذ بيترز.
وفقًا لإرشادات ممارسة الجلوكوما (الطبعة الخامسة) 6) وتصنيف شبكة أبحاث الجلوكوما عند الأطفال (CGRN) الدولي 7)، يتم تشخيص الجلوكوما عند الأطفال إذا تم استيفاء اثنين أو أكثر من المعايير الخمسة التالية.
في الأطفال دون سن الخامسة، غالبًا ما تكون الفحوصات تحت التخدير أو التخدير العام ضرورية. تحت التخدير العام، ينخفض ضغط العين مقارنة بحالة اليقظة، لذا يجب توخي الحذر عند تفسير القياسات. يُستخدم منظار الزاوية المحمول ومنظار الزاوية المباشر مثل عدسة Koeppe لفحص الزاوية. في حال وجود عتامة قرنية تجعل رؤية الزاوية صعبة، يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM) مفيدًا.
في تشخيص النوع، يتم التفريق بناءً على نتائج الجزء الأمامي. يتم التحقق من وجود حلقة جنينية خلفية، شذوذ القزحية (ARS)، أو إعتام عدسة العين (شذوذ بيترز). في حالة الاشتباه في وجود عامل وراثي، يُنظر في فحص الجلوكوما للأقارب والاختبارات الجينية.
جميع الأدوية المستخدمة في التخدير العام تخفض ضغط العين (الاستثناء الوحيد هو الكيتامين الذي قد يرفعه قليلاً). لذلك، لا يمكن استبعاد الجلوكوما بناءً على قياسات ضغط العين تحت التخدير العام فقط. من المهم إجراء القياسات في حالة اليقظة قدر الإمكان، وتقييم النتائج الأخرى مثل قطر القرنية، خطوط هاب، وحفرة العصب البصري بشكل شامل.
الجلوكوما الخلقية المبكرة هي مرض يتطلب العلاج الجراحي بشكل أساسي، ويُعتبر العلاج الدوائي مؤقتًا لخفض ضغط العين حتى الجراحة وكعلاج مساعد بعد الجراحة. نظرًا لأن المريض رضيع، فمن المهم شرح احتمالية الحاجة إلى إعادة الجراحة للوالدين والحصول على موافقتهم.
كجراحة أولى، يتم إجراء بضع الزاوية (goniomy) أو بضع التربيق (trabeculotomy). هذه العمليات تتدخل مباشرة في الشذوذ النمائي لمسار تصريف الخلط المائي. في حالة الفشل، يتم النظر في جراحة الترشيح أو جراحة أنبوب التحويلة.
بعد السيطرة على ضغط العين، غالبًا ما يكون علاج الحول ضروريًا. تفاوت الانكسار، اللابؤرية غير المنتظمة، عتامة القرنية، وخطوط هاب يمكن أن تسبب الحول، لذا يجب إجراء فحوصات دورية للرؤية والانكسار بعد الجراحة.
في حالات شذوذ بيترز الشديد مع عتامة قرنية كبيرة، يُوصى بزراعة القرنية (زرع القرنية كامل السمك)، ولكن في الحالات الشديدة المصحوبة بالتصاق العدسة بالقرنية، يكون خطر فشل الطعم مرتفعًا.
في تطور الجزء الأمامي من العين، تتفاعل ظهارة القرنية والعدسة المشتقة من الأديم الظاهر السطحي، وظهارة الشبكية الصبغية المشتقة من الأديم الظاهر العصبي، مع الخلايا الوسيطة المشتقة من العرف العصبي لتكوين بنية طبيعية للجزء الأمامي. تشارك خلايا العرف العصبي في تكوين سدى القرنية وبطانة القرنية، والشبكة التربيقية، وسدى القزحية. يؤدي أي خلل في هجرة هذه الخلايا أو تمايزها إلى تشوهات في تطور الجزء الأمامي.
تم تحديد أكثر من 50 جينًا مرتبطًا بـ ASDA، ولكن لا يزال السبب الجيني غير معروف في 40-75% من الحالات.
| الجين | الكروموسوم | الأمراض المرتبطة | نمط الوراثة |
|---|---|---|---|
| PITX2 | 4q25 | ARS، شذوذ بيترز | جسمي سائد |
| FOXC1 | 6p25 | متلازمة أكسينفيلد-ريجر، خلل تنسج زاوية القزحية | جسمي سائد |
| PAX6 | 11p13 | انعدام القزحية، شذوذ بيترز | جسمي سائد |
| CYP1B1 | 2p21 | الجلوكوما الخلقية الأولية | جسمي متنح |
في متلازمة أكسينفيلد-ريجر، يتفاعل FOXC1 وPITX2 فيزيائيًا، مما يثبت أنهما ضروريان للتمايز الطبيعي لخلايا العرف العصبي. يمكن أن تؤدي الطفرات في أي من الجينين إلى أنماط ظاهرية متشابهة بسبب هذا التفاعل.
ليس في جميع الحالات. في 40-75% من الحالات، لم يتم تحديد سبب جيني حتى الآن. ومع ذلك، فإن الاختبار الجيني مفيد في التمييز بين الأنواع الفرعية (مثل طفرة PAX6 في انعدام القزحية وتقييم جين WT1 المجاور لاستبعاد متلازمة WAGR)، والفحص داخل الأسرة، والاستشارة الوراثية. خاصة في متلازمة أكسينفيلد-ريجر، حيث قد يصاب 50-75% من الأقارب بالجلوكوما، يُوصى بإجراء الاختبار الجيني وفحص ضغط العين والجلوكوما لأفراد الأسرة.
في دراسة حالة-شاهد كورية (582 حالة مقابل 1746 ضابطًا)، تم الإبلاغ عن أن زيادة تعرض الأمهات لتلوث PM2.5 خلال الأشهر الثلاثة قبل الحمل وخلال الثلثين الأول والثاني من الحمل يرتبط بزيادة خطر إصابة الطفل بـ ASD (انعدام القزحية، نقص تنسج القزحية، شذوذ بيترز، ARS، PCG)8). بالإضافة إلى العوامل الوراثية، قد تمنع العوامل البيئية مثل العدوى أثناء الحمل والمواد المسخية التطور الطبيعي للجزء الأمامي من العين.
