Anomali perkembangan segmen anterior (anterior segment developmental anomalies; ASDA), juga disebut disgenesis segmen anterior (anterior segment dysgenesis; ASD), adalah istilah umum untuk gangguan perkembangan kongenital yang terjadi pada struktur segmen anterior seperti kornea, iris, lensa, dan sudut bilik anterior1).
Penyakit-penyakit ini sangat beragam secara fenotipik dan genetik, namun peningkatan tekanan intraokular akibat kelainan perkembangan saluran outflow akuos humor (trabekula dan kanalis Schlemm), yaitu glaukoma perkembangan, merupakan komplikasi penting yang umum 1,2).
QMengapa anomali perkembangan segmen anterior rentan terhadap glaukoma perkembangan?
A
Sel mesenkim yang berasal dari krista neuralis berperan dalam perkembangan segmen anterior, dan kelompok sel ini juga berkontribusi pada perkembangan trabekula dan kanalis Schlemm. Ketika terjadi kelainan pembentukan segmen anterior, struktur saluran outflow akuos humor sering terganggu secara bersamaan, menyebabkan peningkatan resistensi outflow dan peningkatan tekanan intraokular. Oleh karena itu, glaukoma perkembangan merupakan komplikasi umum dari ASDA.
Sindrom Axenfeld-Rieger (ARS) adalah penyakit dominan autosomal yang menunjukkan gejala okular dan sistemik. Temuan okular meliputi cincin embrionik posterior (garis Schwalbe yang mengalami pergeseran anterior dan penebalan), hipoplasia iris, polikoria, dan deviasi iris. Adhesi antara garis Schwalbe yang menonjol dan iris disebut anomali Axenfeld, dan jika disertai atrofi iris atau stroma disebut anomali Rieger. Jika disertai kelainan tulang atau gigi, disebut sindrom Rieger. Kornea umumnya normal dan struktur endotel normal, tetapi dapat terjadi kekeruhan sekunder akibat kontak fisik dengan sisa-sisa. Mutasi gen faktor transkripsi PITX2 (kromosom 4) dan FOXC1 (kromosom 6) menyebabkan penyakit, dan 50-75% disertai glaukoma1). Glaukoma dapat muncul sejak bayi, tetapi sebagian besar muncul pada masa kanak-kanak hingga dewasa muda. Fenotipe berbeda antara mutasi FOXC1 dan PITX2; dilaporkan kelainan kornea 50% pada mutasi FOXC1 dan 16% pada mutasi PITX2 2).
Penyakit kongenital yang ditandai dengan kekeruhan kornea sentral dan defek endotel serta membran Descemet. 80% bilateral, dan dapat disertai adhesi iridokorneal atau lentikulokorneal. Mutasi PAX6, PITX2, CYP1B1 terkait. Pada sindrom Peters plus, terdapat kelainan sistemik seperti bibir sumbing, perawakan pendek, retardasi mental, dan disebabkan mutasi gen B3GLCT (resesif autosomal) 3). Kasus berat memerlukan transplantasi kornea, tetapi prognosis buruk jika disertai adhesi lentikulokorneal 3).
Penyakit resesif autosomal akibat kelainan perkembangan trabekulum. Mutasi paling sering pada gen CYP1B1 (lokasi GLC3A, 2p21) 4). Pada kohort glaukoma anak Jepang, mutasi CYP1B1 ditemukan sekitar 20%, dan mutasi FOXC1 juga dilaporkan 4). Di Jepang, frekuensi sekitar 1 per 100.000, 75% bilateral, 65% pada laki-laki, dan 80% muncul dalam tahun pertama kehidupan. Tekanan intraokular tinggi pada bayi menyebabkan pembesaran diameter kornea (buftalmus), edema dan kekeruhan kornea, serta ruptur membran Descemet (garis Haab).
Penyakit dominan autosomal yang ditandai dengan hipoplasia iris, disebabkan mutasi gen PAX6 (kromosom 11) 5). Selain defek iris parsial hingga total, dapat disertai dislokasi lensa, kekeruhan kornea, dan gangguan penglihatan akibat hipoplasia makula. Jika disertai delesi gen WT1 yang berdekatan, risiko sindrom WAGR (tumor Wilms, aniridia, kelainan urogenital, retardasi mental) meningkat, dan evaluasi WT1 diperlukan. Pada kasus delesi WT1, direkomendasikan USG ginjal setiap 3 bulan hingga usia 8 tahun dan follow-up onkologi anak 5).
Komponen penyakit lainnya ①
Distrofi kornea endotelial herediter kongenital (CHED): Penyakit resesif autosomal yang ditandai dengan edema kornea simetris bilateral sejak lahir hingga usia 1-2 tahun. Disebabkan oleh mutasi SLC4A11, tanpa peningkatan tekanan intraokular.
Distrofi kornea polimorfus posterior (PPCD): Penyakit dominan autosomal pada endotel kornea dan membran Descemet. Menimbulkan edema kornea tetapi tanpa pembesaran diameter kornea. Pemeriksaan endotel kornea berguna untuk diagnosis.
Penyusun Lainnya ②
Kornea skleralisasi: Jaringan sklera opak menginvasi kornea perifer secara non-inflamasi dan non-progresif, menyebabkan batas kornea-sklera tidak jelas. Mutasi FOXE3, PAX6 terkait dengan kondisi ini.
Megalokornea: Pembesaran diameter kornea ≥12,5 mm, sering disebabkan mutasi CHRDL1 dengan pewarisan resesif terkait-X. Tekanan intraokular dan sel endotel biasanya normal. Megalokornea kongenital dibedakan dari PCG dengan tidak adanya garis Haab atau perluasan cekungan papil.
Gejala awal glaukoma perkembangan adalah gejala iritasi akibat edema epitel kornea karena peningkatan tekanan intraokular. Secara spesifik, terdapat lakrimasi tanpa sekret, fotofobia, dan blefarospasme. Jika tekanan tinggi menetap, edema epitel kornea menjadi berat dan menyebabkan kekeruhan kornea. Selanjutnya, kapsul bola mata (terutama daerah limbus) meregang, menyebabkan peningkatan diameter kornea (buftalmus) dan peningkatan kedalaman bilik mata depan.
Saat kornea meregang, membran Descemet yang kurang elastis robek (garis Haab), menyebabkan masuknya aqueous humor ke stroma kornea, memperburuk edema dan kekeruhan kornea dengan cepat. Garis Haab meninggalkan kekeruhan permanen dan menyebabkan gangguan penglihatan.
Temuan
Nilai Normal / Patokan
Diameter kornea neonatus
9,5–10,5 mm (10,0–11,5 mm pada usia 1 tahun). Jika >12,0 mm segera setelah lahir, curigai PCG
Rasio cakram optik (C/D)
Pada bayi, ≥0,3 mencurigakan glaukoma. Perbedaan ≥0,2 antar mata juga mengindikasikan glaukoma
Temuan terkait kelainan perkembangan segmen anterior
Konfirmasi temuan segmen anterior yang khas untuk setiap penyakit. Cincin embrionik posterior (perpindahan ke depan dan penebalan garis Schwalbe) terkait dengan sindrom Axenfeld-Rieger dan sindrom Alagille. Hipoplasia iris, polikoria, dan deviasi iris merupakan ciri khas sindrom Axenfeld-Rieger. Kekeruhan kornea sentral dan perlengketan iris-kornea menunjukkan anomali Peters.
AS-OCT dan UBM pada kelainan perkembangan segmen anterior
Ni W, Wang W, Sun S, et al. A novel histopathologic finding in the Descemet’s membrane of a patient with Peters Anomaly: a case-report and literature review. BMC Ophthalmol. 2015 Oct 23;15:139. Figure 2. PMCID: PMC4619091. License: CC BY.
AS-OCT pada A1/A2 dan UBM pada B1/B2 menunjukkan bilik mata depan yang dangkal dan perlengketan iris-kornea dengan modalitas berbeda. Terlihat penyempitan bilik mata depan dan kelainan struktur segmen anterior.
Menurut Pedoman Praktik Glaukoma (Edisi ke-5) 6) dan Klasifikasi Childhood Glaucoma Research Network (CGRN) internasional 7), glaukoma pediatrik didiagnosis jika dua atau lebih dari lima kriteria berikut terpenuhi.
Tekanan intraokular melebihi 21 mmHg
Progresi peningkatan rasio cupping diskus optikus (C/D), peningkatan asimetri antara kedua mata, atau penipisan rim
Temuan kornea (garis Haab, diameter kornea ≥11 mm pada neonatus, ≥12 mm pada usia <1 tahun, ≥13 mm pada semua usia)
Miopia akibat pemanjangan panjang aksial melebihi perkembangan normal
Defek lapangan pandang yang dapat direproduksi sesuai dengan neuropati optikglaukoma
Pada anak di bawah 5 tahun, pemeriksaan seringkali perlu dilakukan dalam keadaan hipnosis atau anestesi umum. Di bawah anestesi umum, tekanan intraokular lebih rendah dibandingkan saat sadar, sehingga interpretasi hasil pengukuran perlu hati-hati. Pemeriksaan sudut bilik mata depan dilakukan dengan slit-lamp genggam dan gonioskop langsung seperti lensa Koeppe. Jika kekeruhan kornea menyulitkan pengamatan dengan gonioskop, mikroskop ultrasonik biomikroskop (UBM) berguna.
Dalam diagnosis tipe, diferensiasi dilakukan berdasarkan temuan segmen anterior. Periksa adanya anulus embriotik posterior, kelainan iris (ARS), atau katarak (kelainan Peters). Jika dicurigai herediter, pertimbangkan pemeriksaan glaukoma pada kerabat dan tes genetik.
QApa hal yang paling penting diperhatikan dalam pemeriksaan glaukoma anak?
A
Semua obat yang digunakan dalam anestesi umum menurunkan tekanan intraokular (satu-satunya pengecualian adalah ketamin yang dapat meningkatkannya sedikit). Oleh karena itu, glaukoma tidak dapat disingkirkan hanya berdasarkan pengukuran tekanan intraokular di bawah anestesi umum. Penting untuk melakukan pengukuran saat sadar sebisa mungkin, dan mengevaluasi temuan lain seperti diameter kornea, garis Haab, dan cekungan diskus optikus secara komprehensif.
Glaukoma kongenital dini pada dasarnya adalah penyakit yang memerlukan terapi bedah, dan terapi obat diposisikan sebagai penurun tekanan intraokular jangka pendek sebelum operasi dan terapi tambahan pasca operasi. Karena pasien adalah bayi, penting untuk menjelaskan kepada orang tua bahwa operasi ulang tidak jarang diperlukan dan mendapatkan pemahaman mereka.
Sebagai operasi pertama, dilakukan goniotomi atau trabekulotomi. Operasi ini secara langsung mengintervensi kelainan perkembangan jalur aliran keluar humor akuos. Jika gagal, dipertimbangkan operasi filtrasi atau operasi tube shunt.
Setelah tekanan intraokular terkontrol, seringkali diperlukan terapi ambliopia. Anisometropia, astigmatisma ireguler, kekeruhan kornea, dan garis Haab dapat menyebabkan ambliopia, sehingga pemeriksaan visus dan refraksi harus dilakukan secara berkala pasca operasi.
Pada kelainan Peters dengan kekeruhan kornea berat, transplantasi kornea (keratoplasti penetrans) diindikasikan, tetapi pada kasus berat dengan sinekia lensa-kornea, risiko kegagalan graft tinggi.
Dalam perkembangan segmen anterior, epitel kornea dan lensa yang berasal dari ektoderm permukaan, serta epitel pigmen retina yang berasal dari ektoderm saraf, berinteraksi dengan sel mesenkim yang berasal dari krista neural untuk membentuk struktur segmen anterior yang normal. Sel krista neural berpartisipasi dalam pembentukan stroma kornea, endotel kornea, trabekula, dan stroma iris. Kelainan migrasi atau diferensiasi ini menyebabkan kelainan perkembangan segmen anterior.
Pada sindrom Axenfeld-Rieger, FOXC1 dan PITX2 berinteraksi secara fisik, dan telah terbukti penting untuk diferensiasi normal sel krista neural. Mutasi pada salah satu gen dapat menyebabkan fenotip yang serupa karena interaksi ini.
QDapatkah kelainan perkembangan segmen anterior mata didiagnosis secara pasti dengan tes genetik?
A
Tidak pada semua kasus. Pada 40-75% kasus, penyebab genetik belum teridentifikasi saat ini. Namun, tes genetik berguna untuk membedakan subtipe (misalnya, mutasi PAX6 pada aniridia dan evaluasi gen WT1 yang berdekatan untuk menyingkirkan sindrom WAGR), skrining dalam keluarga, dan konseling genetik. Terutama pada sindrom Axenfeld-Rieger, di mana 50-75% kerabat dapat mengembangkan glaukoma, tes genetik dan pemeriksaan tekanan mata serta glaukoma pada anggota keluarga direkomendasikan.
QApakah faktor lingkungan juga menjadi risiko kelainan perkembangan segmen anterior?
A
Sebuah studi kasus-kontrol di Korea (582 kasus vs 1.746 kontrol) melaporkan bahwa peningkatan paparan PM2.5 pada ibu selama 3 bulan sebelum konsepsi dan trimester pertama serta kedua kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko ASD (aniridia, hipoplasia iris, Peters anomaly, ARS, PCG) pada anak8). Selain faktor genetik, faktor lingkungan seperti infeksi selama kehamilan dan zat teratogen juga dapat menghambat perkembangan normal segmen anterior.
Michels K, Bohnsack BL. Ophthalmological manifestations of Axenfeld-Rieger syndrome: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2023;17:819-828.
Prem Senthil M, Knight LSW, Taranath D, et al. Comparison of anterior segment abnormalities in individuals with FOXC1 and PITX2 variants. Cornea. 2022;41(8):1009-1015.
Khasnavis A, Fernandes M. Peters anomaly: an overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):434-442.
Fuse N, Kimura M, Shimizu A, et al. Mutations of CYP1B1 and FOXC1 genes for childhood glaucoma in Japanese individuals. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):688-701.
Moosajee M, Hingorani M, Moore AT. PAX6-Related Aniridia. In: Adam MP, et al, eds. GeneReviews®. Seattle: University of Washington; updated 2018.
Kiuchi Y, Inoue T, Shoji N, et al. The Japan Glaucoma Society guidelines for glaucoma 5th edition. Jpn J Ophthalmol. 2023;67(2):189-254.
Thau A, Lloyd M, Freedman S, et al. New classification system for pediatric glaucoma: implications for clinical care and a research registry. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(5):385-394.
Choe S, Lee KS, Ha A, et al. Association of maternal exposure to fine particulate matter during pregnancy with anterior segment dysgenesis risk: a matched case-control study. J Clin Med. 2025;14(9):3003.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
