Sclerocornea adalah penyakit kongenital langka akibat migrasi abnormal sel krista neuralis yang menyebabkan limbal anlage tidak terbentuk normal, sehingga kornea menjadi keruh putih seperti sklera. Bersifat non-progresif, bilateral dan asimetris. Tidak terkait penyebab inflamasi atau infeksi, dan tidak ada perbedaan jenis kelamin.
Kekeruhan kornea berwarna putih dengan invasi pembuluh darah, batas limbus tidak jelas. Di Eropa sering disebut cornea plana, di AS disebut sclerocornea.
Disertai kelainan segmen anterior seperti sinekia iris-kornea
Tipe total
Kekeruhan difus seluruh kornea
50% kasus menunjukkan pewarisan autosomal dominan (AD) atau autosomal resesif (AR). 50% sisanya terjadi secara sporadis.
QApa hubungannya dengan kornea plana?
A
Pada sklerokornea, sklerotisasi kornea perifer menyebabkan perataan kornea, sehingga sering disertai kornea plana. Kornea plana secara klinis diklasifikasikan menjadi dua bentuk genetik: CNA1 (autosomal dominan, 12q) dan CNA2 (autosomal resesif, mutasi gen KERA). CNA2 disertai perataan kornea yang lebih parah dan banyak kelainan segmen anterior.
Foto segmen anterior dan gambaran mikroskopis sklerokornea
Biler ED, Yilmaz SG, Palamar M, et al. In Vivo Confocal Microscopy and Anterior Segment Optic Coherence Tomography Findings in Ocular Ochronosis. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2015 Dec 15; 2015:592847. Figure 3. PMCID: PMC4693010. License: CC BY.
Foto segmen anterior menunjukkan kekeruhan kontinu dari perifer kornea, dan gambaran mikroskopis menunjukkan gangguan struktur permukaan. Limbus kornea menjadi tidak jelas, dan batas antara kornea dan sklera tampak kontinu.
Kekeruhan kornea: Kekeruhan putih seperti sklera dari perifer ke sentral. Pada tipe total, melibatkan seluruh kornea tetapi densitas kekeruhan di sentral agak rendah. Pada tipe parsial, area sentral mungkin jernih.
Hilangnya batas kornea: Batas antara kornea dan sklera menjadi tidak jelas. Pada kasus kekeruhan perifer, sulit menilai diameter kornea secara akurat.
Perataan kornea: Perataan kornea dapat terlihat jelas pada pemeriksaan dengan slit-lamp dari samping.
Neovaskularisasi kornea: Terdapat invasi pembuluh darah dari episklera dan konjungtiva ke seluruh lapisan kornea.
Mikroftalmia: Mencerminkan keterbelakangan perkembangan seluruh bola mata termasuk kornea.
Glaukoma: Terdapat risiko glaukoma sekunder akibat perataan kornea dan bilik mata depan yang dangkal. Glaukoma perkembangan muncul setelah usia 10 tahun.
Perlekatan anterior: Dapat disertai perlekatan iris-kornea.
Nistagmus dan strabismus: Muncul akibat penglihatan yang buruk.
Cincin embrional posterior: Dapat ditemukan sebagai bagian dari kelainan perkembangan segmen anterior.
Komplikasi sistemik
Disabilitas intelektual: Ditemukan sebagai efek sistemik dari kelainan sel krista neuralis.
Gangguan pendengaran: Menyertai sebagai bagian dari sindrom kelainan perkembangan segmen anterior.
Kelainan kraniofasial: Terkait dengan kelainan pembentukan jaringan yang berasal dari sel krista neuralis.
Malformasi kardiovaskular: Jarang menyertai.
Kelainan urogenital: Jarang terjadi.
Kelainan kulit: Terkait dengan kelainan sel krista neural.
QSeberapa besar risiko glaukoma?
A
Pada kornea skleralisasi, risiko glaukoma sekunder tinggi karena pendataran kornea dan penyempitan bilik mata depan. Glaukoma perkembangan muncul setelah usia 10 tahun. Risiko dianggap lebih tinggi pada kasus dengan mutasi resesif autosomal. Sering disertai kelainan sudut, sehingga evaluasi tekanan intraokular secara teratur sangat penting.
Kornea skleralisasi disebabkan oleh kelainan migrasi sel krista neural selama masa embrio. Dalam perkembangan normal, limbal anlage terbentuk pada minggu ke-7 hingga ke-10 kehamilan, yang menentukan kelengkungan kornea dan batas antara kornea dan sklera. Kegagalan pembentukan struktur ini mengganggu batas normal antara sklera dan kornea, menyebabkan pendataran kelengkungan kornea.
CNA1 (Kornea Datar Tipe 1): Pewarisan dominan autosom. Lokus gen pada lengan panjang kromosom 12, namun gen penyebab belum teridentifikasi.
CNA2 (Kornea Datar Tipe 2): Pewarisan resesif autosom. Disebabkan oleh mutasi gen KERA di wilayah 12q22-q23. Gen KERA mengkode keratokan (keratocan), suatu proteoglikan keratan sulfat yang penting untuk transparansi kornea. Pada CNA2, pendataran kornea lebih parah disertai kelainan segmen anterior.
PAX6, FOXC1, PITX2: Mutasi dapat menyebabkan perlengketan iris-kornea, ektopia pupil, dan atrofi iris.
RAD21: Mutasi yang diidentifikasi pada keluarga dengan kornea skleralisasi. Mengontrol diferensiasi sel krista neural menjadi keratosit kornea atau sel stroma sklera melalui sinyal WNT9B.
Pemeriksaan slit-lamp: Menilai luas dan derajat kekeruhan kornea, ketidakjelasan limbus kornea, dan adanya invasi pembuluh darah. Perataan kornea dapat dikonfirmasi dengan observasi dari samping.
OCT segmen anterior (AS-OCT): Memungkinkan penilaian non-invasif dan cepat. Keuntungannya dapat menilai neonatus tanpa anestesi. Menunjukkan penebalan kornea dan skleralisasi akibat reflektivitas tinggi.
Mikroskop ultrasonik biomikroskopi (UBM): Menggambarkan segmen anterior secara detail hingga kedalaman 5 mm. Menilai penyempitan bilik mata depan, perlekatan iris-kornea, dan kelainan sudut.
Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan genetik: Mencari mutasi pada gen seperti KERA, PAX6, FOXC1, PITX2, RAD21. Dilakukan bersamaan dengan konseling genetik.
Evaluasi sistemik: Mencari adanya kelainan sistemik terkait seperti disabilitas intelektual, gangguan pendengaran, kelainan kardiovaskular, dan kelainan urogenital.
Untuk kekeruhan kornea yang memengaruhi sumbu visual, transplantasi kornea penetrasi (PKP) adalah pilihan pertama. Operasi harus dilakukan sedini mungkin untuk menghindari ambliopia deprivasi. Namun, prognosis visual buruk dan tingkat penolakan cangkok tinggi.
Laporan hasil transplantasi:
Transplantasi kornea lapisan penuh untuk kornea yang mengalami skleralisasi menunjukkan kegagalan sekitar 75%, dan penyebab utama kegagalan transplantasi adalah neovaskularisasi di daerah limbus kornea.
Dalam seri kasus yang melibatkan 15 mata tipe total dan 12 mata tipe parsial, dilaporkan tingkat kelangsungan hidup cangkok 1 tahun sebesar 70%.
Pada kasus pediatrik, dilaporkan bahwa tingkat mempertahankan kejernihan cangkok setelah 1 tahun hanya sekitar 37%.
Pada kasus kegagalan transplantasi kornea, neovaskularisasi di daerah perifer merupakan faktor risiko, dan mungkin diperlukan operasi rekonstruksi segmen anterior (seperti rekonstruksi sudut, pupiloplasti, ekstraksi lensa, reposisi lensa intraokular) secara bersamaan 1).
Pada tipe parsial di mana sumbu visual masih terjaga, koreksi optik (kacamata) harus dilakukan sejak dini untuk mencegah ambliopia akibat hiperopia berat. Pada kasus dengan glaukoma, manajemen tekanan intraokular dengan obat tetes atau operasi diperlukan.
QBerapa tingkat keberhasilan transplantasi kornea?
A
Prognosis transplantasi kornea untuk kornea yang mengalami skleralisasi buruk. Menurut laporan, tingkat kelangsungan hidup cangkok 1 tahun berkisar antara 37-70%, dan kegagalan akhir dilaporkan pada 75% kasus. Faktor kegagalan utama adalah neovaskularisasi di daerah limbus kornea. Pada kasus anak-anak, prognosisnya lebih sulit, dan mungkin diperlukan beberapa kali transplantasi ulang.
6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail
Perkembangan normal segmen anterior mata melibatkan tiga proses penting: pembentukan dari neuroektoderm otak depan, pemisahan vesikel lensa dari ektoderm permukaan, dan migrasi ke depan sel prekursor mesenkim yang berasal dari puncak neural.
Dalam perkembangan normal, setelah pemisahan vesikel lensa pada minggu ke-4 kehamilan, ektoderm permukaan berdiferensiasi menjadi epitel kornea. Pada minggu ke-6, sel puncak neural dari daerah tepi cawan optik masuk di antara epitel kornea dan lensa, membentuk membran Bowman dan endotel kornea. Selanjutnya, sel puncak neural masuk lagi di antara membran Bowman dan endotel kornea untuk membentuk stroma kornea. Pada minggu ke-7, pembentukan sklera dimulai dari sel puncak neural, berlangsung dari anterior ke posterior dan mencapai kutub posterior pada bulan ke-5 kehamilan.
Pada kornea sklerotik, dasar limbus kornea tidak terbentuk pada minggu ke-7 hingga ke-10 kehamilan, sehingga batas normal antara kornea dan sklera tidak terbentuk. Akibatnya, kelengkungan kornea menjadi rata dan stroma kornea memperoleh sifat seperti sklera.
Epitel: Positif secara imunohistokimia untuk keratin 3 dan 12 (penanda epitel kornea), mengonfirmasi asal kornea. Tidak ditemukan sel goblet.
Lapisan Bowman: Hilang atau disertai bercak tidak teratur dari bahan hialin.
Stroma: Struktur lapisan serat kolagen tidak teratur dan susunannya tidak beraturan. Diameter serat tidak konstan, lebih tipis di lapisan dalam (ciri seperti sklera). Di sisi lain, karena adanya glikosaminoglikan seperti keratan sulfat dan kolagen tipe I, stroma dianggap berasal dari kornea, bukan sklera. Terdapat invasi vaskular dari episklera dan konjungtiva ke stroma anterior dan tengah.
Membran Descemet: Terdapat defek atau penipisan (0,8–1,5 μm). Disertai dengan bahan homogen dan proliferasi fibroblas.
Endotel: Pada beberapa kasus, dilaporkan tidak adanya endotel sama sekali.
QMengapa kornea menjadi putih dan keruh?
A
Pada kornea sklerotik, susunan serat kolagen stroma kornea tidak teratur dan struktur lapisannya tidak beraturan, sehingga transparansi kornea tidak dapat dipertahankan. Pada kornea normal, susunan serat kolagen yang seragam dan teratur mengontrol interferensi cahaya dan menjaga transparansi, tetapi pada kornea sklerotik, struktur ini rusak. Selain itu, invasi vaskular di seluruh lapisan kornea juga berkontribusi terhadap kekeruhan.
Mutasi gen RAD21 telah diidentifikasi dalam keluarga dengan kornea sklerotik. RAD21 adalah komponen kompleks kohesin dan terlibat dalam regulasi ekspresi gen. Penelitian menemukan bahwa WNT9B memainkan peran yang sangat penting dalam menentukan arah diferensiasi sel krista neural menjadi keratosit kornea atau sel stroma sklera dalam proses yang dipengaruhi oleh ekspresi RAD21.
Temuan ini memberikan petunjuk untuk memahami mengapa sel stroma kornea dan sklera memiliki karakteristik jaringan yang berbeda meskipun keduanya berasal dari sel krista neural. Di masa depan, pengembangan strategi terapi baru melalui pengendalian jalur sinyal WNT9B diharapkan.
