La esclerocórnea es una enfermedad congénita rara en la que la migración anormal de las células de la cresta neural impide la formación normal del anlage limbal, causando que la córnea se vuelva blanca y opaca como la esclerótica. Es no progresiva, bilateral y asimétrica. No está relacionada con causas inflamatorias o infecciosas y no hay predilección de sexo.
La opacidad corneal es blanca con invasión vascular y el borde limbal se vuelve indistinto. En Europa se llama a menudo córnea plana, mientras que en Estados Unidos se denomina comúnmente esclerocórnea.
Complicado con anomalías del segmento anterior como adherencias iridocorneales
Tipo total
Opacidad difusa de toda la córnea
El 50% de los casos muestra herencia autosómica dominante (AD) o autosómica recesiva (AR). El 50% restante ocurre esporádicamente.
Q¿Cuál es la relación con la córnea plana?
A
En la esclero córnea, la córnea periférica se escleraliza, lo que produce un aplanamiento corneal, por lo que la córnea plana se asocia con frecuencia. La córnea plana se clasifica clínicamente en dos formas genéticas: CNA1 (autosómica dominante, 12q) y CNA2 (autosómica recesiva, mutación del gen KERA). CNA2 implica un aplanamiento corneal más severo y múltiples anomalías del segmento anterior.
Fotografía del segmento anterior e imagen microscópica de esclero córnea
Biler ED, Yilmaz SG, Palamar M, et al. In Vivo Confocal Microscopy and Anterior Segment Optic Coherence Tomography Findings in Ocular Ochronosis. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2015 Dec 15; 2015:592847. Figure 3. PMCID: PMC4693010. License: CC BY.
La fotografía del segmento anterior muestra opacidad continua desde la periferia corneal, y la imagen microscópica muestra alteración de la estructura superficial. El limbo se vuelve indistinto y el borde entre la córnea y la esclera parece continuo.
Opacidad corneal: Opacidad blanca escleral desde la periferia hacia el centro. En el tipo total, afecta toda la córnea, pero la densidad de opacidad central es ligeramente menor. En el tipo parcial, el área central puede ser clara.
Desaparición del borde corneal: El límite entre la córnea y la esclera se vuelve indistinto. En casos con opacidad periférica, la medición precisa del diámetro corneal es difícil.
Aplanamiento corneal: El aplanamiento de la córnea se observa claramente con la lámpara de hendidura desde un lado.
Neovascularización corneal: Se observa invasión de vasos sanguíneos desde la epiesclera y la conjuntiva en todo el espesor de la córnea.
Microftalmía: Refleja el subdesarrollo de todo el globo ocular, incluida la córnea.
Glaucoma: Existe riesgo de glaucoma secundario debido al aplanamiento corneal y la cámara anterior poco profunda. El glaucoma de desarrollo ocurre después de la adolescencia.
Sinequias anteriores: Pueden acompañarse de adherencias iridocorneales.
Catarata: Puede asociarse con anomalías del cristalino.
Nistagmo y estrabismo: Se desarrollan debido a la mala visión.
Embriotóxon posterior: Puede observarse como parte de la disgenesia del segmento anterior.
Complicaciones sistémicas
Discapacidad intelectual: Se reconoce como un efecto sistémico de las anomalías de las células de la cresta neural.
Pérdida auditiva: Ocurre como parte de los síndromes de disgenesia del segmento anterior.
Anomalías craneofaciales: Relacionadas con la formación anormal de tejidos derivados de las células de la cresta neural.
Anomalías cutáneas: Relacionadas con anomalías de las células de la cresta neural.
Q¿Cuál es el riesgo de glaucoma?
A
En la esclerocórnea, el aplanamiento corneal y el estrechamiento de la cámara anterior aumentan el riesgo de glaucoma secundario. El glaucoma de desarrollo generalmente ocurre después de la adolescencia. El riesgo se considera mayor en casos con mutaciones autosómicas recesivas. A menudo se presentan anomalías del ángulo, y la evaluación regular de la presión intraocular es esencial.
La esclerocórnea resulta de una migración anormal de las células de la cresta neural durante el desarrollo embrionario. Normalmente, el anlage limbal se forma a las 7-10 semanas de gestación, definiendo la curvatura corneal y el borde entre la córnea y la esclerótica. La falta de formación de esta estructura altera el límite normal entre la esclerótica y la córnea, provocando un aplanamiento de la curvatura corneal.
CNA1 (Córnea Plana tipo 1): Herencia autosómica dominante. El locus está en el brazo largo del cromosoma 12, pero el gen causante no ha sido identificado.
CNA2 (Córnea Plana tipo 2): Herencia autosómica recesiva. Causada por mutaciones en el gen KERA en la región 12q22-q23. El gen KERA codifica queratocán, un proteoglicano de sulfato de queratán importante para la transparencia corneal. CNA2 se asocia con un aplanamiento corneal más severo y anomalías del segmento anterior.
PAX6, FOXC1, PITX2: Las mutaciones pueden asociarse con adherencias iridocorneales, corectopia y atrofia del iris.
RAD21: Mutación identificada en familias con esclerocórnea. Regula la diferenciación de las células de la cresta neural en queratocitos corneales o células estromales esclerales a través de la señalización WNT9B.
Examen con lámpara de hendidura: Evalúa la extensión y gravedad de la opacidad corneal, la indistinción del limbo corneal y la presencia de invasión vascular. La observación lateral permite confirmar el aplanamiento corneal.
OCT de segmento anterior (AS-OCT): Permite una evaluación no invasiva y rápida. Tiene la ventaja de poder evaluarse sin anestesia en recién nacidos. Muestra el grosor corneal y la escleralización por alta reflectividad.
Microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM): Describe detalladamente el segmento anterior hasta una profundidad de 5 mm. Evalúa el estrechamiento de la cámara anterior, las adherencias iridocorneales y las anomalías del ángulo.
Examen Sistémico
Pruebas genéticas: Busca mutaciones en genes como KERA, PAX6, FOXC1, PITX2 y RAD21. Se realiza junto con asesoramiento genético.
Evaluación sistémica: Busca la presencia de anomalías sistémicas asociadas como discapacidad intelectual, pérdida auditiva, malformaciones cardiovasculares y malformaciones genitourinarias.
Anomalía de Peters: Opacidad corneal central con defectos en la membrana de Descemet y el endotelio corneal. Presenta adherencias iridocorneales o adherencias iridolenticulares.
Glaucoma congénito: Opacidad debida a edema corneal, se diferencia por el aumento del diámetro corneal (buftalmos) y las roturas de la membrana de Descemet (estrías de Haab).
Para la opacidad corneal que afecta el eje visual, la queratoplastia penetrante (PKP) es la primera opción. Para evitar la ambliopía por privación de forma, la cirugía debe realizarse lo antes posible. Sin embargo, el pronóstico visual es malo y la tasa de rechazo del injerto es alta.
Informes sobre resultados de trasplante:
El trasplante de córnea de espesor total para esclerocórnea muestra aproximadamente un 75% de fracaso, siendo la causa principal la neovascularización del área limbal.
Una serie de casos de 15 ojos totales y 12 parciales reportó una tasa de supervivencia del injerto a 1 año del 70%.
En casos pediátricos, la tasa de transparencia del injerto a 1 año se reporta solo alrededor del 37%.
En casos de fracaso del trasplante de córnea, la neovascularización periférica es un factor de riesgo, y puede ser necesaria una cirugía de reconstrucción del segmento anterior (como reconstrucción del ángulo, pupilaplastia, extracción del cristalino, reposición del lente intraocular) al mismo tiempo 1).
En los tipos parciales donde se conserva el eje visual, se debe realizar una corrección óptica temprana (gafas) para prevenir la ambliopía por hipermetropía alta. En casos con glaucoma, es necesario el manejo de la presión intraocular con gotas o cirugía.
Q¿Cuál es la tasa de éxito del trasplante de córnea?
A
El pronóstico del trasplante de córnea para esclerocórnea es malo. Según informes, la tasa de supervivencia del injerto a 1 año es del 37–70%, con un 75% de fracaso final. El principal factor de fracaso es la neovascularización del área limbal. En casos pediátricos, el pronóstico es aún peor y pueden requerirse múltiples retrasplantes.
El desarrollo normal del segmento anterior implica tres procesos importantes: la formación a partir del neuroectodermo del prosencéfalo, la separación de la vesícula del cristalino del ectodermo superficial, y la migración anterior de células progenitoras mesenquimales derivadas de la cresta neural.
En el desarrollo normal, después de la separación de la vesícula del cristalino a las 4 semanas de gestación, el ectodermo superficial se diferencia en epitelio corneal. A las 6 semanas, las células de la cresta neural cerca del borde anterior de la copa óptica ingresan entre el epitelio corneal y el cristalino, formando la capa de Bowman y el endotelio corneal. Posteriormente, las células de la cresta neural vuelven a ingresar entre la capa de Bowman y el endotelio corneal para formar el estroma corneal. A las 7 semanas, la esclerótica comienza a formarse a partir de las células de la cresta neural, progresando de anterior a posterior y alcanzando el polo posterior a los 5 meses de gestación.
En la esclerocórnea, el primordio limbal no se forma en las semanas 7 a 10 de gestación, por lo que no se establece el límite normal entre la córnea y la esclerótica. Como resultado, la curvatura corneal se aplana y el estroma corneal adquiere propiedades similares a las de la esclerótica.
Epitelio: Inmunohistoquímicamente positivo para queratina 3 y 12 (marcadores de epitelio corneal), lo que confirma su origen corneal. No se observan células caliciformes.
Capa de Bowman: Ausente o acompañada de parches irregulares de material hialino.
Estroma: La estructura laminar de las fibras de colágeno está desordenada y la disposición es irregular. El diámetro de las fibras no es constante, siendo más delgadas en las capas profundas (característica similar a la esclerótica). Sin embargo, la presencia de glucosaminoglicanos como el sulfato de queratán y colágeno tipo I sugiere que el estroma es de origen corneal, no escleral. Hay invasión vascular desde la episclera y la conjuntiva en el estroma anterior y medio.
Membrana de Descemet: Ausente o adelgazada (0.8–1.5 μm), con material homogéneo y proliferación de fibroblastos.
Endotelio: Se ha reportado ausencia completa del endotelio en algunos casos.
Q¿Por qué la córnea se vuelve blanca y opaca?
A
En la esclerocórnea, la disposición de las fibras de colágeno en el estroma corneal es irregular y la estructura laminar está desorganizada, por lo que no se mantiene la transparencia corneal. En la córnea normal, la disposición regular de fibras de colágeno uniformes controla la interferencia de la luz y mantiene la transparencia, pero en la esclerocórnea esta estructura está alterada. Además, la invasión vascular en todo el espesor corneal también contribuye a la opacidad.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Se identificó una mutación en el gen RAD21 en una familia con esclerocórnea. RAD21 es un componente del complejo de cohesina y participa en la regulación de la expresión génica. La investigación ha descubierto que, en los procesos influenciados por la expresión de RAD21, WNT9B desempeña un papel crucial en la determinación de la dirección de diferenciación de las células de la cresta neural hacia queratocitos corneales o células del estroma escleral.
Este hallazgo proporciona pistas para comprender por qué las células del estroma corneal y escleral, aunque ambas derivan de las células de la cresta neural, tienen diferentes características tisulares. En el futuro, se espera el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas mediante la regulación de la vía de señalización de WNT9B.
