اسکلروکورنه (sclerocornea) یک بیماری مادرزادی نادر است که در آن به دلیل مهاجرت غیرطبیعی سلولهای تاج عصبی، پایه لیمبوس (limbal anlage) به درستی تشکیل نشده و قرنیه به صورت صلبیهای سفید کدر میشود. این بیماری غیرپیشرونده، دوطرفه و نامتقارن است. هیچ ارتباطی با علل التهابی یا عفونی ندارد و تفاوت جنسیتی ندارد.
کدورت قرنیه سفید رنگ و همراه با تهاجم عروقی است و مرز لیمبوس نامشخص میشود. در اروپا اغلب cornea plana و در آمریکا sclerocornea نامیده میشود.
| طبقهبندی | ویژگی |
|---|---|
| نوع محیطی ایزوله | اسکلروکورنه فقط در محیط، بدون سایر ناهنجاریها |
| نوع مسطح | همراه با قرنیه مسطح (قدرت انکساری کمتر از 38 دیوپتر) و دوربینی شدید |
| نوع همراه با ناهنجاری اتاق قدامی | همراه با ناهنجاریهای بخش قدامی مانند چسبندگی عنبیه به قرنیه |
| نوع کامل | کدورت منتشر کل قرنیه |
۵۰٪ موارد توارث اتوزومال غالب (AD) یا اتوزومال مغلوب (AR) نشان میدهند. ۵۰٪ باقیمانده به صورت تکگیر (پراکنده) رخ میدهند.
در اسکلروکورنه، قرنیه محیطی به دلیل اسکلروتیزه شدن مسطح میشود، بنابراین قرنیه مسطح با فراوانی بالا همراه است. قرنیه مسطح از نظر بالینی به دو نوع ژنتیکی CNA1 (اتوزومال غالب، 12q) و CNA2 (اتوزومال مغلوب، جهش ژن KERA) تقسیم میشود. CNA2 با مسطحشدگی شدیدتر قرنیه و ناهنجاریهای متعدد بخش قدامی همراه است.
عوارض چشمی
میکروفتالمی: نشاندهنده عدم رشد کامل کل چشم از جمله قرنیه است.
گلوکوم: خطر گلوکوم ثانویه ناشی از مسطح شدن قرنیه و اتاق قدامی کم عمق وجود دارد. گلوکوم تکاملی پس از دهه دوم زندگی بروز میکند.
چسبندگی قدامی: ممکن است با چسبندگی عنبیه به قرنیه همراه باشد.
آب مروارید: ممکن است ناهنجاری لنز همراه باشد.
نیستاگموس و استرابیسم: به دلیل دید ضعیف ایجاد میشوند.
حلقه جنینی خلفی: ممکن است به عنوان بخشی از ناهنجاری رشد بخش قدامی چشم دیده شود.
عوارض سیستمیک
ناتوانی ذهنی: به عنوان تأثیر سیستمیک ناهنجاری سلولهای تاج عصبی مشاهده میشود.
کم شنوایی: به عنوان بخشی از سندرم ناهنجاری بخش قدامی چشم همراه است.
ناهنجاریهای جمجمه-صورتی: مرتبط با ناهنجاری تشکیل بافت مشتق از سلولهای تاج عصبی.
ناهنجاریهای قلبی-عروقی: به ندرت همراه است.
ناهنجاریهای دستگاه ادراری-تناسلی: به ندرت همراهی میکنند.
ناهنجاریهای پوستی: مرتبط با ناهنجاری سلولهای تاج عصبی هستند.
در قرنیه اسکلرالیزه، به دلیل مسطح شدن قرنیه و باریک شدن اتاق قدامی، خطر گلوکوم ثانویه بالا است. گلوکوم تکاملی پس از دهه دوم زندگی بروز میکند. در موارد با جهش اتوزومال مغلوب، خطر بیشتر است. اغلب با ناهنجاری زاویه همراه است و ارزیابی منظم فشار چشم ضروری است.
قرنیه اسکلرالیزه ناشی از ناهنجاری مهاجرت سلولهای تاج عصبی در دوره جنینی است. در تکامل طبیعی، در هفتههای 7 تا 10 جنینی، پایه لیمبال (limbal anlage) تشکیل میشود که انحنای قرنیه و مرز بین قرنیه و صلبیه را تعیین میکند. عدم تشکیل این ساختار باعث اختلال در مرز طبیعی بین صلبیه و قرنیه و مسطح شدن انحنای قرنیه میشود.
معاینه چشمی
معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ): وسعت و شدت کدورت قرنیه، نامشخص شدن لیمبوس قرنیه و وجود عروق مهاجم ارزیابی میشود. مشاهده از کنار میتواند مسطح شدن قرنیه را تأیید کند.
OCT بخش قدامی (AS-OCT): ارزیابی غیرتهاجمی و سریع را امکانپذیر میسازد. مزیت آن ارزیابی نوزادان بدون بیهوشی است. ضخامت قرنیه و اسکلرالیزاسیون ناشی از بازتاب بالا را نشان میدهد.
میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM): بخش قدامی را تا عمق ۵ میلیمتر با جزئیات نشان میدهد. تنگی اتاق قدامی، چسبندگی عنبیه-قرنیه و ناهنجاریهای زاویه را ارزیابی میکند.
بررسیهای سیستمیک
آزمایش ژنتیکی: جهش در ژنهای KERA، PAX6، FOXC1، PITX2، RAD21 و غیره جستجو میشود. همراه با مشاوره ژنتیک انجام میشود.
ارزیابی سیستمیک: وجود ناهنجاریهای سیستمیک مرتبط مانند ناتوانی ذهنی، کمشنوایی، ناهنجاریهای قلبی-عروقی و ناهنجاریهای دستگاه تناسلی-ادراری بررسی میشود.
برای کدورت قرنیه مؤثر بر محور بینایی، پیوند کامل قرنیه (PKP) گزینه اول است. برای جلوگیری از آمبلیوپی محرومیت، جراحی باید در اسرع وقت انجام شود. با این حال، پیشآگهی بینایی ضعیف است و میزان رد پیوند بالا است.
گزارشهای مربوط به نتایج پیوند:
در موارد نارسایی پیوند قرنیه، رگزایی محیطی یک عامل خطر است و ممکن است همزمان به جراحی بازسازی بخش قدامی چشم (جراحی زاویه، مردمکسازی، برداشتن عدسی، ترمیم لنز داخل چشمی و غیره) نیاز باشد 1).
در نوع جزئی که محور بینایی حفظ شده است، اصلاح نوری (عینک) باید زودهنگام انجام شود تا از تنبلی چشم ناشی از دوربینی شدید جلوگیری شود. در موارد همراه با گلوکوم، مدیریت فشار چشم با قطره یا جراحی ضروری است.
پیشآگهی پیوند قرنیه برای قرنیه اسکلروتیک ضعیف است. بر اساس گزارشها، بقای پیوند در یک سال ۳۷ تا ۷۰٪ است و در ۷۵٪ موارد شکست نهایی گزارش شده است. عامل اصلی شکست، رگزایی در ناحیه لیمبوس قرنیه است. در کودکان پیشآگهی حتی بدتر است و ممکن است نیاز به پیوند مجدد چندباره باشد.
تکوین طبیعی بخش قدامی چشم شامل سه فرآیند مهم است: تشکیل از نورواکتودرم پیشمغز، جدا شدن وزیکول عدسی از اکتودرم سطحی، و مهاجرت سلولهای پیشساز مزانشیمی مشتق از تاج عصبی به سمت جلو.
در تکوین طبیعی، در هفته چهارم جنینی پس از جدا شدن وزیکول عدسی، اکتودرم سطحی به اپیتلیوم قرنیه تمایز مییابد. در هفته ششم جنینی، سلولهای تاج عصبی نزدیک لبه قدامی جام بینایی بین اپیتلیوم قرنیه و عدسی نفوذ کرده و لایه بومن و اندوتلیوم قرنیه را تشکیل میدهند. سپس سلولهای تاج عصبی دوباره بین لایه بومن و اندوتلیوم قرنیه نفوذ کرده و استرومای قرنیه را تشکیل میدهند. در هفته هفتم جنینی، تشکیل صلبیه از سلولهای تاج عصبی آغاز شده و از جلو به عقب پیشرفت کرده و در ماه پنجم جنینی به قطب خلفی میرسد.
در قرنیه اسکلرالیزه، به دلیل عدم تشکیل پایه لیمبوس در هفتههای ۷ تا ۱۰ جنینی، مرز طبیعی بین قرنیه و صلبیه برقرار نمیشود. در نتیجه، انحنای قرنیه صافتر شده و استرومای قرنیه ویژگیهای شبهصلبیه پیدا میکند.
در قرنیه اسکلرالیزه، به دلیل نامنظم بودن آرایش رشتههای کلاژن در استروما و بینظمی ساختار لایهای، شفافیت قرنیه حفظ نمیشود. در قرنیه طبیعی، آرایش منظم رشتههای کلاژن یکنواخت، تداخل نور را کنترل کرده و شفافیت را حفظ میکند، اما در قرنیه اسکلرالیزه این ساختار مختل شده است. علاوه بر این، تهاجم عروقی در تمام ضخامت قرنیه نیز باعث کدری میشود.
در یک خانواده مبتلا به قرنیه اسکلرالیزه، جهش در ژن RAD21 شناسایی شد. RAD21 یکی از اجزای کمپلکس کوهزین است و در تنظیم بیان ژن نقش دارد. تحقیقات نشان داده است که در فرآیندهای تحت تأثیر بیان RAD21، WNT9B نقش بسیار مهمی در تعیین جهت تمایز سلولهای تاج عصبی به کراتوسیتهای قرنیه یا سلولهای استرومای صلبیه ایفا میکند.
این یافته سرنخی برای توضیح این موضوع است که چرا سلولهای استرومای قرنیه و صلبیه، با وجود منشأ مشترک از تاج عصبی، ویژگیهای بافتی متفاوتی دارند. در آینده، توسعه استراتژیهای درمانی جدید از طریق تنظیم مسیر سیگنالینگ WNT9B مورد انتظار است.
