La sclérocornée (sclerocornea) est une maladie congénitale rare caractérisée par une opacité blanche sclérale de la cornée due à un défaut de migration des cellules de la crête neurale, empêchant la formation normale de l’anneau limbique. Non progressive, elle survient de manière bilatérale et asymétrique. Elle n’est pas liée à des causes inflammatoires ou infectieuses et n’a pas de prédominance de sexe.
L’opacité cornéenne est blanche, avec invasion vasculaire, et la limite du limbe est indistincte. En Europe, on l’appelle souvent cornea plana, aux États-Unis, sclérocornée.
Associé à des anomalies du segment antérieur telles que des adhérences iridocornéennes
Type total
Opacité diffuse de toute la cornée
50 % des cas présentent une transmission autosomique dominante (AD) ou autosomique récessive (AR). Les 50 % restants sont sporadiques.
QQuelle est la relation avec la cornée plane (cornea plana) ?
A
Dans la sclérocornée, la cornée périphérique se sclérifie, ce qui aplatit la cornée, entraînant une association fréquente avec la cornée plane. La cornée plane est classée cliniquement en deux formes génétiques : CNA1 (autosomique dominante, 12q) et CNA2 (autosomique récessive, mutation du gène KERA). CNA2 s’accompagne d’un aplatissement cornéen plus sévère et de nombreuses anomalies du segment antérieur.
Photographie du segment antérieur et image microscopique de la sclérocornée
Biler ED, Yilmaz SG, Palamar M, et al. In Vivo Confocal Microscopy and Anterior Segment Optic Coherence Tomography Findings in Ocular Ochronosis. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2015 Dec 15; 2015:592847. Figure 3. PMCID: PMC4693010. License: CC BY.
La photographie du segment antérieur montre une opacité continue à partir de la périphérie cornéenne, et l’image microscopique montre une désorganisation de la structure superficielle. Le limbe cornéen devient indistinct et la frontière entre la cornée et la sclère apparaît continue.
Baisse de l’acuité visuelle : survient en fonction de l’étendue et du degré de l’opacité cornéenne. Dans le type total, elle entraîne une déficience visuelle sévère.
Hypermétropie forte : l’aplatissement cornéen réduit la puissance réfractive à 25-42 D.
Amblyopie : risque élevé d’amblyopie par privation de forme chez le nourrisson.
Signes cliniques (constatés par le médecin lors de l’examen)
Opacité cornéenne : opacité blanche sclérale allant de la périphérie vers le centre. Dans le type total, elle s’étend à toute la cornée mais la densité de l’opacité centrale est légèrement plus faible. Dans le type partiel, la zone centrale peut être transparente.
Disparition du limbe cornéen : la frontière entre la cornée et la sclère devient indistincte. Dans les cas d’opacité périphérique, l’évaluation précise du diamètre cornéen est difficile.
Aplatissement cornéen : l’aplatissement de la cornée est clairement visible à l’examen à la lampe à fente latérale.
Néovascularisation cornéenne : invasion vasculaire provenant de l’épisclère et de la conjonctive dans toute l’épaisseur de la cornée.
Microphtalmie : reflète un développement insuffisant de l’ensemble du globe oculaire, y compris la cornée.
Glaucome : risque de glaucome secondaire dû à l’aplatissement cornéen et à la chambre antérieure peu profonde. Le glaucome développemental survient après l’adolescence.
Synéchies antérieures : peuvent être associées à des adhérences irido-cornéennes.
Cataracte : peut être associée à des anomalies du cristallin.
Nystagmus et strabisme : se développent en raison d’une mauvaise vision.
Anneau embryotoxique postérieur : peut être observé dans le cadre d’une anomalie du segment antérieur.
Complications systémiques
Déficience intellectuelle : observée comme effet systémique d’une anomalie des cellules de la crête neurale.
Surdité : associée dans le cadre d’un syndrome d’anomalie du segment antérieur.
Anomalies craniofaciales : liées à une dysgénésie des tissus dérivés des cellules de la crête neurale.
Anomalies cutanées : liées à une anomalie des cellules de la crête neurale.
QQuel est le risque de glaucome ?
A
Dans la sclérocornée, l’aplatissement cornéen et le rétrécissement de la chambre antérieure augmentent le risque de glaucome secondaire. Le glaucome développemental survient après l’adolescence. Le risque est plus élevé en cas de mutation autosomique récessive. Des anomalies de l’angle sont souvent associées, nécessitant une évaluation régulière de la pression intraoculaire.
La sclérocornée résulte d’une anomalie de migration des cellules de la crête neurale au cours de la période embryonnaire. Normalement, l’ébauche limbique se forme entre la 7e et la 10e semaine de gestation, définissant la courbure cornéenne et la limite entre la cornée et la sclère. L’absence de cette structure perturbe la frontière normale entre la sclère et la cornée, entraînant un aplatissement de la courbure cornéenne.
CNA1 (cornée plane type 1) : transmission autosomique dominante. Locus sur le bras q du chromosome 12, mais le gène responsable n’est pas identifié.
CNA2 (cornée plane type 2) : transmission autosomique récessive. Mutation du gène KERA dans la région 12q22-q23. Le gène KERA code pour la kératocane, un protéoglycane à kératane sulfate essentiel à la transparence cornéenne. Le CNA2 s’accompagne d’un aplatissement cornéen plus sévère et d’anomalies du segment antérieur.
PAX6, FOXC1, PITX2 : les mutations peuvent entraîner des adhérences iridocornéennes, une ectopie pupillaire et une atrophie de l’iris.
RAD21 : mutation identifiée dans des familles atteintes de sclérocornée. Elle contrôle la différenciation des cellules de la crête neurale en kératocytes cornéens ou en cellules stromales sclérales via la signalisation WNT9B.
Examen à la lampe à fente : évalue l’étendue et le degré de l’opacité cornéenne, l’obscurcissement du limbe et la présence d’invasion vasculaire. L’observation latérale permet de confirmer l’aplatissement cornéen.
OCT du segment antérieur (AS-OCT) : permet une évaluation non invasive et rapide. Avantage de pouvoir évaluer les nouveau-nés sans anesthésie. Visualise l’épaississement cornéen et la sclérisation par hyperréflectivité.
Microscopie ultrasonique biomicroscopique (UBM) : visualise en détail le segment antérieur jusqu’à 5 mm de profondeur. Évalue le rétrécissement de la chambre antérieure, les synéchies iridocornéennes et les anomalies de l’angle.
Examen systémique
Tests génétiques : recherche de mutations dans les gènes KERA, PAX6, FOXC1, PITX2, RAD21, etc. Réalisé en association avec un conseil génétique.
Évaluation systémique : recherche d’anomalies systémiques associées telles que déficience intellectuelle, surdité, malformations cardiovasculaires et génito-urinaires.
Anomalie de Peters : opacité cornéenne centrale avec défaut de la membrane de Descemet et de l’endothélium cornéen. Présente des synéchies iridocornéennes et iridolenticulaires.
Glaucome congénital : opacité due à un œdème cornéen, avec augmentation du diamètre cornéen (buphtalmie) et ruptures de la membrane de Descemet (stries de Haab).
Pour les opacités cornéennes affectant l’axe visuel, la kératoplastie transfixiante (PKP) est le traitement de première intention. Pour éviter l’amblyopie par privation de forme, la chirurgie doit être réalisée le plus tôt possible. Cependant, le pronostic visuel est mauvais et le taux de rejet du greffon est élevé.
Rapports sur les résultats de la greffe :
La kératoplastie transfixiante pour la cornée sclérosée montre un échec d’environ 75 %, la cause principale étant la néovascularisation du limbe cornéen.
Dans une série de 15 cas de type complet et 12 cas de type partiel, un taux de survie du greffon à 1 an de 70 % a été rapporté.
Chez les enfants, le taux de transparence du greffon à 1 an n’est que d’environ 37 %.
Dans les cas d’échec de la greffe de cornée, la néovascularisation périphérique est un facteur de risque, et une reconstruction du segment antérieur (gonioplastie, pupilloplastie, extraction du cristallin, repositionnement du cristallin intraoculaire, etc.) peut être nécessaire en même temps 1).
Dans les formes partielles où l’axe visuel est préservé, une correction optique précoce (lunettes) est réalisée pour prévenir l’amblyopie due à une hypermétropie forte. En cas de glaucome associé, un contrôle de la pression intraoculaire par collyres ou chirurgie est nécessaire.
QQuel est le taux de réussite de la greffe de cornée ?
A
Le pronostic de la greffe de cornée pour la cornée sclérosée est mauvais. Selon les rapports, le taux de survie du greffon à 1 an est de 37 à 70 %, et un échec final est rapporté dans 75 % des cas. Le principal facteur d’échec est la néovascularisation du limbe cornéen. Chez les enfants, le pronostic est encore plus sévère, et plusieurs retransplantations peuvent être nécessaires.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de l’apparition
Le développement normal du segment antérieur implique trois processus importants : la formation du prosencéphale à partir du neuroectoderme, la séparation de la vésicule cristallinienne de l’ectoderme de surface, et la migration antérieure des cellules progénitrices mésenchymateuses dérivées de la crête neurale.
Au cours du développement normal, après la séparation de la vésicule cristallinienne à la 4e semaine de gestation, l’ectoderme superficiel se différencie en épithélium cornéen. À la 6e semaine, les cellules de la crête neurale près du bord de la cupule optique pénètrent entre l’épithélium cornéen et le cristallin, formant la membrane de Bowman et l’endothélium cornéen. Ensuite, les cellules de la crête neurale pénètrent à nouveau entre la membrane de Bowman et l’endothélium cornéen pour former le stroma cornéen. À la 7e semaine, la formation de la sclère commence à partir des cellules de la crête neurale, progressant de l’avant vers l’arrière pour atteindre le pôle postérieur au 5e mois de gestation.
Dans la sclérocornée, le primordium du limbe ne se forme pas entre la 7e et la 10e semaine de gestation, ce qui empêche l’établissement d’une frontière normale entre la cornée et la sclère. En conséquence, la courbure cornéenne s’aplatit et le stroma cornéen acquiert des propriétés sclérales.
Épithélium : Immunohistochimiquement positif pour la kératine 3 et 12 (marqueurs de l’épithélium cornéen), confirmant son origine cornéenne. Aucune cellule caliciforme n’est observée.
Couche de Bowman : Absente ou accompagnée de plaques irrégulières de substance hyaline.
Stroma : La structure lamellaire des fibres de collagène est désordonnée et l’arrangement est irrégulier. Le diamètre des fibres n’est pas constant, étant plus fin dans les couches profondes (caractéristique sclérale). Cependant, la présence de glycosaminoglycanes tels que le sulfate de kératane et de collagène de type I suggère que le stroma est d’origine cornéenne et non sclérale. On observe une invasion vasculaire provenant de l’épisclère et de la conjonctive dans le stroma antérieur et moyen.
Membrane de Descemet : Absente ou amincie (0,8 à 1,5 μm). Accompagnée de substance homogène et de prolifération de fibroblastes.
Endothélium : Dans certains cas, une absence complète de l’endothélium a été rapportée.
QPourquoi la cornée devient-elle blanche et opaque ?
A
Dans la sclérocornée, l’arrangement irrégulier des fibres de collagène du stroma cornéen et le désordre de la structure lamellaire empêchent le maintien de la transparence cornéenne. Dans une cornée normale, l’arrangement régulier et uniforme des fibres de collagène contrôle l’interférence lumineuse et maintient la transparence, mais dans la sclérocornée, cette structure est perturbée. De plus, l’invasion vasculaire dans toute l’épaisseur de la cornée contribue également à l’opacité.
Une mutation du gène RAD21 a été identifiée dans une famille atteinte de sclérocornée. RAD21 est un composant du complexe cohésine et est impliqué dans la régulation de l’expression génique. Les recherches ont découvert que dans les processus influencés par l’expression de RAD21, WNT9B joue un rôle crucial dans la détermination de la différenciation des cellules de la crête neurale en kératocytes cornéens ou en cellules du stroma scléral.
Cette découverte fournit un indice pour comprendre pourquoi les cellules du stroma de la cornée et de la sclère, bien que toutes deux dérivées des cellules de la crête neurale, possèdent des propriétés tissulaires différentes. À l’avenir, le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques via la régulation de la voie de signalisation WNT9B est attendu.
