Склерокорнеа (sclerocornea) — редкое врожденное заболевание, при котором из-за нарушения миграции клеток нервного гребня не формируется нормальный лимбальный зачаток, и роговица становится белой, напоминая склеру. Заболевание непрогрессирующее, двустороннее и асимметричное. Не связано с воспалительными или инфекционными причинами, половой предрасположенности нет.
Помутнение роговицы белое, с васкуляризацией, граница лимба нечеткая. В Европе это состояние часто называют cornea plana, в США — склерокорнеа.
Склерокорнеа только в периферической части без других аномалий
Плоский тип
Плоская роговица с преломляющей силой <38 D, вызывающая выраженную дальнозоркость
Тип с аномалией передней камеры
Сочетается с аномалиями переднего отрезка, такими как иридокорнеальные сращения
Тотальный тип
Диффузное помутнение всей роговицы
50% случаев демонстрируют аутосомно-доминантное (AD) или аутосомно-рецессивное (AR) наследование. Остальные 50% возникают спорадически.
QКакова связь с плоской роговицей (cornea plana)?
A
При склерокорнеа периферическая роговица склерализируется, что приводит к уплощению роговицы, поэтому плоская роговица часто сочетается. Плоская роговица клинически классифицируется на две генетические формы: CNA1 (аутосомно-доминантная, 12q) и CNA2 (аутосомно-рецессивная, мутация гена KERA). CNA2 сопровождается более выраженным уплощением роговицы и многочисленными аномалиями переднего сегмента.
Фотография переднего сегмента и микроскопическое изображение склерокорнеа
Biler ED, Yilmaz SG, Palamar M, et al. In Vivo Confocal Microscopy and Anterior Segment Optic Coherence Tomography Findings in Ocular Ochronosis. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2015 Dec 15; 2015:592847. Figure 3. PMCID: PMC4693010. License: CC BY.
На фотографии переднего сегмента видно непрерывное помутнение, начинающееся от периферии роговицы, а на микроскопическом изображении — нарушение поверхностной структуры. Лимб роговицы становится нечетким, граница между роговицей и склерой выглядит непрерывной.
Снижение остроты зрения: возникает в зависимости от степени и распространенности помутнения роговицы. При тотальном типе приводит к тяжелому нарушению зрения.
Высокая дальнозоркость: из-за уплощения роговицы преломляющая сила снижается до 25–42 D.
Амблиопия: высокий риск депривационной амблиопии в младенчестве.
Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)
Помутнение роговицы: склероподобное белое помутнение от периферии к центру. При тотальном типе распространяется на всю роговицу, но плотность центрального помутнения несколько ниже. При частичном типе центральная зона может быть прозрачной.
Исчезновение лимба роговицы: граница между роговицей и склерой становится нечеткой. При периферическом помутнении точная оценка диаметра роговицы затруднена.
Уплощение роговицы: уплощение роговицы отчетливо видно при боковом осмотре с помощью щелевой лампы.
Неоваскуляризация роговицы: проникновение сосудов из эписклеры и конъюнктивы во всю толщу роговицы.
Микрофтальм: отражает недоразвитие всего глазного яблока, включая роговицу.
Глаукома: риск вторичной глаукомы из-за уплощения роговицы и мелкой передней камеры. Развивающаяся глаукома возникает после подросткового возраста.
Передние синехии: могут сопровождаться иридокорнеальными спайками.
Катаракта: может сочетаться с аномалиями хрусталика.
Нистагм и косоглазие: развиваются вследствие плохого зрения.
Заднее эмбриотоксон: может наблюдаться как часть аномалии переднего сегмента.
Системные осложнения
Умственная отсталость: наблюдается как системное проявление аномалии клеток нервного гребня.
Потеря слуха: сочетается как часть синдрома аномалии переднего сегмента.
Черепно-лицевые аномалии: связаны с дисплазией тканей, происходящих из клеток нервного гребня.
Сердечно-сосудистые пороки: редко сочетаются.
Урогенитальные пороки развития: встречаются редко.
Аномалии кожи: связаны с аномалией клеток нервного гребня.
QКаков риск глаукомы?
A
При склерокорнеа из-за уплощения роговицы и сужения передней камеры высок риск вторичной глаукомы. Развивающаяся глаукома возникает после подросткового возраста. Считается, что риск выше при наличии аутосомно-рецессивной мутации. Часто наблюдаются аномалии угла, поэтому необходима регулярная оценка внутриглазного давления.
Склерокорнеа возникает из-за аномалии миграции клеток нервного гребня в эмбриональном периоде. В норме на 7–10 неделе беременности формируется лимбальный зачаток, определяющий кривизну роговицы и границу между роговицей и склерой. Отсутствие этой структуры нарушает нормальную границу между склерой и роговицей, что приводит к уплощению кривизны роговицы.
CNA1 (плоская роговица 1-го типа): аутосомно-доминантное наследование. Локус на длинном плече хромосомы 12, но ген-причина не идентифицирован.
CNA2 (плоская роговица 2-го типа): аутосомно-рецессивное наследование. Мутация гена KERA в области 12q22-q23. Ген KERA кодирует кератокан, протеогликан кератансульфата, важный для прозрачности роговицы. CNA2 сопровождается более выраженным уплощением роговицы и аномалиями переднего сегмента.
PAX6, FOXC1, PITX2: мутации могут вызывать иридокорнеальные сращения, эктопию зрачка и атрофию радужки.
RAD21: мутация, выявленная в семьях со склерокорнеа. Она контролирует дифференцировку клеток нервного гребня в кератоциты роговицы или стромальные клетки склеры через сигнальный путь WNT9B.
Биомикроскопия с щелевой лампой: оценка степени и протяженности помутнения роговицы, нечеткости лимба, наличия васкуляризации. Боковое наблюдение позволяет подтвердить уплощение роговицы.
ОКТ переднего сегмента (AS-OCT): неинвазивная и быстрая оценка. Преимущество – возможность оценки у новорожденных без анестезии. Визуализирует утолщение роговицы и склерализацию за счет высокой рефлективности.
Ультразвуковая биомикроскопия (UBM): детальная визуализация переднего сегмента на глубину до 5 мм. Оценка сужения передней камеры, иридокорнеальных сращений и аномалий угла.
Системное обследование
Генетическое тестирование: поиск мутаций в генах KERA, PAX6, FOXC1, PITX2, RAD21 и др. Проводится совместно с генетическим консультированием.
Системная оценка: поиск сопутствующих системных аномалий, таких как умственная отсталость, глухота, сердечно-сосудистые пороки, урогенитальные аномалии и др.
Аномалия Петерса: центральное помутнение роговицы с дефектом десцеметовой мембраны и эндотелия роговицы. Сопровождается иридокорнеальными и иридолентикулярными сращениями.
Врожденная глаукома: помутнение вследствие отека роговицы, с увеличением диаметра роговицы (буфтальм) и разрывами десцеметовой мембраны (линии Гааба), что отличает ее.
При помутнениях роговицы, затрагивающих зрительную ось, сквозная кератопластика (ПКП) является методом выбора. Для предотвращения депривационной амблиопии операцию следует проводить как можно раньше. Однако зрительный прогноз плохой, а частота отторжения трансплантата высока.
Отчеты о результатах трансплантации:
Сквозная кератопластика при склерозированной роговице показывает неудачу примерно в 75% случаев, основной причиной которой является неоваскуляризация лимба роговицы.
В серии случаев из 15 глаз с полным типом и 12 глаз с частичным типом сообщается о 70% выживаемости трансплантата через 1 год.
У детей частота сохранения прозрачности трансплантата через 1 год составляет всего около 37%.
В случаях неудачи трансплантации роговицы периферическая неоваскуляризация является фактором риска, и одновременно может потребоваться реконструкция переднего сегмента (гониопластика, пупиллопластика, экстракция хрусталика, репозиция интраокулярной линзы и т.д.) 1).
При частичном типе, когда зрительная ось сохранена, проводится ранняя оптическая коррекция (очки) для предотвращения амблиопии, вызванной высокой гиперметропией. При сопутствующей глаукоме необходимо контролировать внутриглазное давление с помощью капель или хирургического вмешательства.
QКакова частота успеха трансплантации роговицы?
A
Прогноз трансплантации роговицы при склерозированной роговице плохой. Согласно сообщениям, выживаемость трансплантата через 1 год составляет 37–70%, а в 75% случаев сообщается об окончательной неудаче. Основным фактором неудачи является неоваскуляризация лимба роговицы. У детей прогноз еще более серьезный, и может потребоваться несколько повторных трансплантаций.
Нормальное развитие переднего сегмента включает три важных процесса: формирование переднего мозга из нейроэктодермы, отделение хрусталикового пузырька от поверхностной эктодермы и переднюю миграцию мезенхимальных клеток-предшественников, происходящих из нервного гребня.
При нормальном развитии после отделения хрусталикового пузырька на 4-й неделе беременности поверхностная эктодерма дифференцируется в эпителий роговицы. На 6-й неделе клетки нервного гребня вблизи переднего края глазного бокала проникают между эпителием роговицы и хрусталиком, формируя боуменову мембрану и эндотелий роговицы. Затем клетки нервного гребня снова проникают между боуменовой мембраной и эндотелием роговицы, формируя строму роговицы. На 7-й неделе начинается формирование склеры из клеток нервного гребня, прогрессирующее спереди назад и достигающее заднего полюса к 5-му месяцу беременности.
При склерокорнеа зачаток лимба не формируется между 7-й и 10-й неделями беременности, поэтому нормальная граница между роговицей и склерой не устанавливается. В результате кривизна роговицы уплощается, а строма роговицы приобретает склероподобные свойства.
Эпителий: Иммуногистохимически положителен на кератин 3 и 12 (маркеры эпителия роговицы), что подтверждает его роговичное происхождение. Бокаловидные клетки не обнаруживаются.
Слой Боумена: Отсутствует или сопровождается нерегулярными пятнами гиалинового вещества.
Строма: Ламеллярная структура коллагеновых волокон неупорядочена, расположение нерегулярно. Диаметр волокон непостоянен, в глубоких слоях тоньше (склероподобная характеристика). Однако наличие гликозаминогликанов, таких как кератансульфат, и коллагена I типа указывает на то, что строма имеет роговичное, а не склеральное происхождение. В передней и средней строме наблюдается сосудистая инвазия из эписклеры и конъюнктивы.
Десцеметова мембрана: Отсутствует или истончена (0,8–1,5 мкм). Сопровождается гомогенным веществом и пролиферацией фибробластов.
Эндотелий: В некоторых случаях сообщалось о полном отсутствии эндотелия.
QПочему роговица становится белой и мутной?
A
При склерокорнеа прозрачность роговицы не поддерживается из-за нерегулярного расположения коллагеновых волокон в строме роговицы и неупорядоченности ламеллярной структуры. В нормальной роговице равномерное регулярное расположение коллагеновых волокон контролирует интерференцию света и сохраняет прозрачность, но при склерокорнеа эта структура нарушена. Кроме того, сосудистая инвазия на всю толщину роговицы также способствует помутнению.
7. Последние исследования и перспективы на будущее
В семье со склерокорнеа была идентифицирована мутация гена RAD21. RAD21 является компонентом когезинового комплекса и участвует в регуляции экспрессии генов. Исследования показали, что в процессах, на которые влияет экспрессия RAD21, WNT9B играет решающую роль в определении направления дифференцировки клеток нервного гребня в кератоциты роговицы или клетки стромы склеры.
Это открытие дает ключ к пониманию того, почему стромальные клетки роговицы и склеры, хотя обе происходят из клеток нервного гребня, имеют разные тканевые свойства. В будущем ожидается разработка новых терапевтических стратегий путем регуляции сигнального пути WNT9B.
